盧　薇　王　玨　章正祥　朱　紅.臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）臺州市中心醫(yī)院中西醫(yī)結合內(nèi)科，浙江臺州　38000；.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州　30006

厚樸生姜半夏甘草人參湯促進老年缺血性中風患者胃腸蠕動的臨床療效觀察

盧薇1王玨2章正祥2朱紅1
1.臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）臺州市中心醫(yī)院中西醫(yī)結合內(nèi)科，浙江臺州318000；2.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310006

目的探討在伴有胃腸道癥狀的老年缺血性中風患者中應用厚樸生姜半夏甘草人參湯加減改善胃腸蠕動的臨床療效。 方法選取我院收治的帶有胃腸道癥狀的老年缺血性中風患者47例進行分析，隨機分為治療組與對照組。治療組采用厚樸生姜半夏甘草人參湯加減口服，對照組采用莫沙比利片口服，療程20 d，比較兩組患者的臨床治療效果。結果治療組總有效率為88.46%，對照組總有效率為52.38%。兩組患者治療后的癥狀體征評分均低于治療前，治療組患者治療后的癥狀體征評分低于對照組治療后，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論在老年缺血性中風患者中，與莫沙比利膠囊比較，應用厚樸生姜半夏人參湯加減治療更能夠減輕患者胃部壓痛、噯氣、胃脹、便秘等癥狀，增加進食量，可以更好地改善患者的預后及生活質(zhì)量。

老年；缺血性中風；厚樸生姜半夏甘草人參湯；莫沙比利；胃腸功能

中風為常見的急性腦血管疾病，中風可分為缺血性腦中風（腦血栓形成、腦梗死）和出血性腦中風（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血），以老年患者居多［1］。有研究指出腦卒中患者無論在急性期還是恢復期均易發(fā)生便秘，發(fā)生率高達50%以上［2］。大部分老年缺血性中風患者，特別是偏癱臥床患者均存在不同程度的胃腸功能下降，蠕動減慢，容易引起腹脹、便秘、反流、窒息、腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足而影響康復，甚至危及生命［3］。

臨床在處理老年缺血性中風患者腹脹、便秘等情況時，不乏用大黃、芒硝等峻下之品或入煎劑，或敷臍，或灌腸；或多用萊菔子、神曲、麥芽、雞內(nèi)金等消導之物；治療時重用峻下者傷脾胃，重用消導之物則耗氣。老年缺血性中風患者在體質(zhì)的辯證上虛實夾雜，天癸竭，脾腎等各臟已虛，又多有瘀血痰濁先阻于經(jīng)絡，在用藥的選擇上需兼顧虛實，厚樸生姜半夏甘草人參湯方屬消補兼治之方，本研究選用該方調(diào)節(jié)老年缺血性中風患者胃腸功能，觀察療效并報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

病例來源于我院2013年7月～2015年6月收治的老年缺血性中風患者47例，參照中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》診斷標準，經(jīng)顱腦CT或MRI確診［4］，隨機分為治療組（n=26）與對照組（n=21）。治療組中男14例，女12例；年齡61～78歲，平均（70.5±2.3）歲；病程3 d～6個月，平均（2.2±0.5）個月；對照組中男12例，女9例；年齡63～79歲，平均（70.6±2.3）歲；病程3 d～6個月，平均（2.3±0.5）個月；兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標準

經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查診斷為腦梗死，年齡在65歲以上者，無消化道疾病手術史。

1.3排除標準

①不符合上述納入標準者；②合并消化性潰瘍、胃黏膜重度異形增生或診斷疑有惡變者；③合并有嚴重的心、肝、腎等重要臟器疾病或功能不全者；④1周內(nèi)使用過促胃腸動力藥物或抑制胃腸動力的藥物；⑤未按規(guī)定用藥，致使無法判定療效者或因資料不全影響療效判定或中途自行放棄治療退出者。

1.4治療方法

1.4.1對照組 口服枸櫞酸莫沙必利片（上海信誼藥廠有限公司，5 mg/粒，24粒/盒，國藥準字H20051719），5 mg/次，每日3次，1個療程為20 d，結束后觀察臨床療效。

1.4.2治療組 予厚樸生姜半夏甘草人參湯加減，藥物組成：厚樸10～15 g，生姜10～25 g，法半夏（先煎）10～15 g，炙甘草3～6 g，生曬參3 g。頭暈、血瘀者加葛根10～20 g、川芎5～10 g，以活血通絡；便秘、高脂血癥患者加懷牛膝10 g、大黃5～15 g，以通腑降脂；胸悶太息、情志不舒者，加柴胡15 g、枳殼10 g，以疏肝理氣；惡心欲嘔、咽部有痰，可加半夏15 g、厚樸15 g，以化痰散結；胸悶心煩，可加半夏15 g、瓜蔞15 g、薤白10 g，以寬胸理氣；噯腐吞酸、食欲不振者，加焦三仙15 g、砂仁10 g，消食化積；氣滯較甚加青皮10 g、陳皮10 g；神疲乏力、體虛氣虛自汗者，可加黃芪10 g、防風10 g，以益氣健脾；兼表者加蘇葉10 g、藿香10 g，解表散寒［5］。以上藥物1劑/d，常規(guī)水煎2次，混勻至400 mL，分2次早晚服，每次服用200 mL。1個療程為20 d，療程結束后觀察臨床療效。

1.5評價指標

1.5.1療效標準 采用尼莫地平公式計算。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定［6］。臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少＜95%但≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少＜70%但≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善或加重，證候積分減少＜30%。

1.5.2主要癥狀、體征評分①胃部壓痛：0分為無；1分為輕度；2分為中度；3分為明顯。②噯氣次數(shù)：0分為無；1分為偶有出現(xiàn)；2分為時有出現(xiàn)；3分為頻繁出現(xiàn)。③飽脹持續(xù)時間：0分為0.5 h；1分為0.5～1 h；2分為1～3 h；3分為＞3 h。④飽脹程度：0分為偶有；1分為輕度；2分為中度；3分為明顯。⑤大便情況：0分為1次/d，質(zhì)正常；1分為質(zhì)改變；2分為（1～2）次/d或（2～3）次/d。⑥食量：0分為如常；1分為感覺不香；2分為減少1/3量；3分為減少1/2量［5］。

1.6統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組治療后臨床療效比較

治療組總有效率達88.46%，對照組總有效率為52.38%，治療組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　治療組與對照組臨床療效比較［n（%）］

2.2兩組治療后主要癥狀體征評分比較

兩組治療后各主要癥狀、體征評分均比本組治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05）；治療組治療后各主要癥狀、體征評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　治療組與對照組治療前后主要癥狀、體征評分比較，分）

表2　治療組與對照組治療前后主要癥狀、體征評分比較，分）

組別　n　胃部壓痛　噯氣次數(shù)　飽脹持續(xù)時間　飽脹程度　大便情況　食量治療組26對照組21治療后組間治療前治療后t值P治療前治療后t值P t值P 1.96±0.11 0.54±0.06 3.219 ＜0.01 2.05±0.14 1.01±0.07 3.728 ＜0.01 49.36 ＜0.05 2.27±0.12 0.54±0.06 3.477 ＜0.01 2.23±0.09 0.95±0.05 4.371 ＜0.01 48.7 ＜0.05 1.92±0.15 0.35±0.04 116.140 ＜0.01 2.09±0.09 0.95±0.05 4.067 ＜0.01 44.17 ＜0.05 2.35±0.17 0.54±0.06 3.550 ＜0.01 2.14±0.03 1.19±0.02 3.164 ＜0.01 32.84 ＜0.05 1.85±0.04 0.42±0.05 85.750 ＜0.01 2.28±0.02 1.42±0.05 2.651 ＜0.05 42.26 ＜0.05 2.34±0.15 0.69±0.12 3.187 ＜0.01 2.29±0.01 1.67±0.03 1.812 ＜0.05 29.12 ＜0.05

3　討論

3.1老年缺血性中風患者胃腸蠕動減慢、影響及治療

目前中風是全球性的公共衛(wèi)生問題，是導致死亡和殘疾的主要原因。我國卒中發(fā)病率（120～180）/10萬，每年新發(fā)病例＞200萬，每年死亡病例＞150萬。每年存活的600萬～700萬腦血管病患者中，80%均留有中風后遺癥，給社會和家庭造成嚴重的負擔［7］。除了卒中所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和后遺癥，其中一部分患者死于其他內(nèi)科并發(fā)癥。挪威的Rohweder曾在Stroke雜志上發(fā)表過一項研究結果，表明復發(fā)性卒中和肺部感染與不良預后的相關性最高。

國內(nèi)有些相關調(diào)查研究顯示急性腦卒中并發(fā)肺部感染的危險因素中較為重要的原因中包含：①年齡：老年人更易發(fā)生肺部感染；②長期臥床的墜積因素，長期臥床所致胃食管反流也是并發(fā)肺部感染的因素；③卒中后機體的細胞免疫功能降低，卒中后咳嗽反射降低，神經(jīng)源性肺水腫［8］。

老年缺血性中風患者，尤其是長期臥床的患者，胃腸功能下降，蠕動減慢，容易引起腹脹、便秘、食欲減退，主動進食減少；吞咽功能障礙的患者，雖通過鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液等流質(zhì)食物獲得腸內(nèi)營養(yǎng)，但容易出現(xiàn)腹脹腹瀉等消化道癥狀；胃內(nèi)容物不易消化，胃潴留，導致反流、誤吸窒息等不良預后。因此臨床醫(yī)生在管理老年缺血性中風患者時，除了使用最基本的降糖降壓、降脂穩(wěn)定斑塊、抗凝、抗栓等治療手段，關注并治療患者的消化道癥狀也是相當重要的。

治療上，西藥多選用多潘立酮片、莫沙必利片等胃腸動力藥物，或雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊、酪酸梭菌活菌片等調(diào)節(jié)腸道菌群藥物，或二甲硅油片等消除腸脹氣等藥物。中成藥有四磨湯、午時茶顆粒、厚樸排氣合劑、蓯蓉通便液、理中丸等等。用中藥湯劑治療時，選方則見仁見智。如鄧秋分［9］用新加黃龍麻仁湯治療老年中風后便秘。茍成鋼［10］用星蔞承氣湯加中藥敷神闕穴，結合溫針灸治療腦卒中后便秘。鄭桂棒［11］用增液承氣湯治療卒中后腹脹便秘。

關于腹脹的中醫(yī)論述，郝萬山在傷寒講稿里是這么描述的：“腹脹者，分虛、分實或虛實夾雜。一是虛脹：特征為腹?jié)M時減、喜溫喜按，得溫得按則減輕，治用理中湯類溫中散寒。二是實脹：特征為“腹?jié)M不減，減不足言”，“按之痛”，治用承氣湯類通瀉里實。三是厚樸生姜半夏甘草人參湯證證屬虛中夾實，腹脹滿一般多表現(xiàn)為上午輕，下午重，傍晚尤重，但脹滿發(fā)作的時候不喜溫按。在病機上以脾氣虛弱為本，痰濕阻滯、氣機不利為標，屬虛實夾雜。”老年缺血性中風患者的腹脹便秘進食量下降等癥狀從病機上講多為虛實夾雜［12］。在診療過程中選擇一個適合該類人群使用的方子對提高臨床療效、改善患者的生活質(zhì)量尤為重要。

3.2厚樸生姜半夏人參湯方屬消補兼施之方

厚樸生姜半夏甘草人參湯方出自《傷寒論》太陽病篇，條文見第六十六條，條文如下：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！痹摲接珊駱?、生姜、半夏、甘草、人參組成，病機是脾氣虛弱，運化失健，氣機阻滯?！鞍l(fā)汗后，表邪雖解而腹脹滿者，汗多傷陽，氣滯不行也，是不可以徒補，補之則氣愈窒，亦不可以徑攻，攻之則陽益?zhèn)保?3］。故治療上消補兼施、補泄并行，脾氣恢復，運行功能正常，則腹脹滿可消。發(fā)汗后說明病人有虛，一有體虛的存在，二是提示致虛之由。故泄后、吐后、術后、產(chǎn)后等虛性體質(zhì)，都有應用本方的機會［14］。

該方原方劑量：厚樸半斤，生姜半斤，半夏半斤，甘草二兩，人參一兩。厚樸、生姜、半夏這三者量大，行氣消補，以厚樸為君，微苦性溫，行氣燥濕，寬中消滿，善于下氣，除胃中滯氣。臣以生姜，半夏，生姜味辛溫，宣散通陽，行胃中之滯氣；半夏辛溫，開結豁痰，降胃中逆氣；兩者與厚樸為伍，辛開苦降，溫陽行氣，使泄?jié)M消脹之力更強；因所治脹滿乃脾虛氣滯而成，故消中加補，佐以甘平之甘草補氣健脾，并調(diào)和諸藥。然甘草補中之力不足，用少量人參增強其作用。

厚樸生姜半夏甘草人參湯方，方證見：腹脹滿，心下痞硬，食欲不振，腹脹以飯后為甚，或嘔吐，精神疲憊，肢軟無力，苔薄白，脈緩。本方證所見實證腹脹滿，是以有形痰濕阻結，氣機壅滯為主；虛證表現(xiàn)為便溏、神疲，還有食后腹脹、欲寐、矢氣頻頻但無臭味、腸鳴頻作、大便成形，但次數(shù)多或排便不暢、平時食涼物易便溏或便意感強等。

古代醫(yī)家對該方的認識如下。成無己：“發(fā)汗后，外以解也。腹脹滿知非里實，由脾胃津液不足，氣澀不通，壅而為滿，與此湯和脾胃而降氣”［15］。周鳳歧：“遇脾虛作脹者，輒借用之，而脾虛夾積，泄瀉不節(jié)，投之猶有特效”?！秱姓撈罚骸耙拼酥涡购蟾姑洠??！薄稄埵厢t(yī)通》：“治胃虛嘔逆，痞滿不食”。清代醫(yī)家繆遵義論述本方：“立方大意，泄脹滿之心，偏多于輔正，方中敘藥之次第，即可見也。首用厚樸，苦溫以泄中焦之脹滿，陽微則飲聚，此用生姜、半夏，辛通開泄，濁陰自散，三味用至半斤，重其權也，繼用甘草二兩、人參一兩，以稍助其止氣，是意不在補，不過為厚樸之佐使耳”（《傷寒方集注》）［16］。

現(xiàn)代醫(yī)家拓寬了該方的治療范圍及病種。日本醫(yī)家山田光胤將本方的應用概括為：①用于胃的蠕動和胃液分泌極度低下、腹中氣與水停滯、心下腹部脹痛，飲食即吐，大便不通之證。②用于發(fā)汗、下利、中風、腹部手術之后容易引起的胃下垂、胃擴張、腸脹氣、急性胃腸炎、急性吐瀉等。③本方可轉用于腦溢血或胃切除術后的食物在消化道通行障礙等。（《漢方處方應用的實際》）。日本醫(yī)家藤平健次先生將厚樸生姜半夏甘草人參湯應用腹虛腸滿者、嘔逆痞滿不食者、伴噯氣吞酸諸癥、胃（腸）下垂癥、臌脹癥、腸梗阻、伴吐瀉的感冒、腹部手術后的排便不暢、中風后的腹?jié)M等［17］。黃煌在經(jīng)方100首里提示該方可廣泛應用于泄后、吐后、術后、產(chǎn)后等虛性體質(zhì)。推廣到現(xiàn)代臨床，婦女產(chǎn)后、患者胃腸道手術后、腦梗死以及急性感染治療后腹脹納差的患者都屬于該方的可能應用范圍。常鋼［18］將該方用于治療胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、膽囊炎等以脾虛氣滯為主的疾?。还陱姷龋?9］將該方加減治療肝癌患者尤其介入術后的腹脹。曹生有［20］將該方加減治療便秘、膽囊炎、前列腺炎；田?。?1］將該方聯(lián)合奧曲肽注射液治療不完全性腸梗阻。王彥軍［22］用該方加味治療腹部手術后腹脹。程濤［23］將該方用于治療肝癌晚期腹脹。

3.3與他方的鑒別

在臨床上用該方需與他方鑒別。他方或用于實證，或用于虛證，亦有用于虛實夾雜之證，在治療時應進行充分的證的觀察。

用于實證的方有：大小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸七物湯、調(diào)胃承氣湯、大柴胡湯等。大承氣湯證腹痛，以肚臍為中心膨滿堅實，按之有底力，腹?jié)M持續(xù)不減，按之不濡，兼伴有大便燥結，腹痛，苔厚脈實有力者，為陽明腹實、燥實內(nèi)結證；小承氣湯為大承氣湯輕癥，勢緩者；厚樸三物湯藥物組成同小承氣湯，但重用厚樸，腹部脹滿疼痛，大便不通，用于里實氣滯，積脹俱輕。厚樸七物湯由桂枝湯去白芍，加厚樸三物湯而成，治療外感表證未解，里實已成，腹?jié)M，大便不通，發(fā)熱，脈浮而數(shù)；臨證可調(diào)配桂枝、大黃、厚樸等各藥的劑量以改善方子的寒溫屬性。調(diào)胃承氣湯見便秘，腹有燥結，或蒸蒸發(fā)熱，或頭痛，或譫語，舌紅苔黃，脈滑數(shù)有力。大柴胡湯證劇烈嘔吐，心下部拘急，疼痛，痞滿，或胸脅苦滿。

用于虛證的方有：大建中湯、小建中湯、人參湯、四逆湯、附子粳米湯證等。大建中湯用于中陽衰弱，陰寒內(nèi)盛，腹中虛寒痛，不可觸，或嘔不能食，舌苔白滑，脈細緊。小建中湯用于虛弱體質(zhì)，腹痛，溫按則痛減，或心中悸動，虛煩不寧，面色無華，手足煩熱，小便自利者。人參湯即理中湯，主治自利不渴，不欲飲食，病后喜唾涎沫。四逆湯見腹脹滿虛證，腹?jié)M時減，喜溫喜按，按之濡軟，兼伴有大便不利，口淡不渴，苔白舌淡等。附子粳米湯見雷鳴切痛，水飲在胃而嘔。

用于虛實夾雜的方子有枳實消痞丸、半夏瀉心湯等；枳實消痞丸主治心下痞滿，不欲飲食，倦怠乏力，大便不暢，苔膩而微黃，脈弦。半夏瀉心湯溫清并用，調(diào)和肝脾，寒熱平調(diào)，以心下痞，滿而不痛，或嘔吐下利，舌苔微黃而膩為主癥。這兩者亦治虛實夾雜之腹脹，苔膩微黃，中焦痰濕阻滯，或濕濁化熱之象較厚樸生姜半夏甘草人參湯更重一些。臨床中風后腹脹的患者有些也有應用機會。本證脾氣虛弱為本，痰濕阻滯，氣機不利為標，虛實夾雜，腹脹滿一癥最為重要，它癥則不甚突出，治則攻補兼施。

綜上所述，在老年缺血性中風患者中，與莫沙比利膠囊比較，應用厚樸生姜半夏人參湯加減進行治療更能夠減輕患者胃部壓痛、噯氣、胃脹、便秘等癥狀，增加進食量，可以更好地改善患者的預后及生活質(zhì)量。臨床用藥時，細心辨證，乃用藥法度。熟悉掌握仲景制方之理，方于臨床用藥之時，做到心中有法。

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Observation of the clinical effects of Houpo Shengjiang Banxia Gancao Renshen soup in the improvement of gastrointestinal motility of patients with senile ischemic stroke

LU Wei1WANG Jue2ZHANG Zhengxiang2ZHU Hong1
1.Department of Integrated Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine，Taizhou Central Hospital of Taizhou Enze Medical Center（Group），Taizhou318000，China；2.Zhejiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou310006，China

Objective To investigate the clinical effects of adding or decreasing Houpo Shengjiang Banxia Gancao Renshen soup on the improvement of gastrointestinal motility of patients with senile ischemic stroke accompanied by gastrointestinal symptoms.Methods 47 patients with senile ischemic stroke accompanied with gastrointestinal symptoms who were admitted in our hospital were selected and analyzed，and they were randomly divided into treatment group and control group.Patients in treatment group were given Houpo Shengjiang Banxia Gancao Renshen soup，which were taken orally，while patients of control group were given mosapride.The course of both groups was 20 days.The clinical treatment effects of patients from both groups were compared.Results The total effective rate of treatment group was 88.46%，while the total effective rate of control group was 52.38%.The grades of symptoms and vital signs of patients from both groups after the treatment were all lower than those before the treatment.After the treatment，the grades of symptoms and vital signs of patients from treatment group were lower than those of the patients from control group and statistical significance was presented in the intergroup comparisons（P＜0.05）.Conclusion For the patients with senile ischemic stroke，the adding and decreasing of Houpo Shengjiang Banxia Gancao Renshen soup can better relieve the symptoms of stomach tenderness，belching，gastrectasia and constipation，increase food-intake and improve the prognosis and life quality compared with mosapride capsules.

Senile；Ischemic stroke；Houpo Shengjiang Banxia Gancao Renshen soup；Mosapride；Gastrointestinal function

R259

B

1673-9701（2016）14-0131-05

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃（2011KYB057）