麻東輝

【摘要】 目的 探討支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療支氣管擴(kuò)張大咯血的臨床療效。方法 46例支氣管擴(kuò)張大咯血患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 各23例。對(duì)照組接受常規(guī)內(nèi)科治療， 觀察組行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療， 對(duì)比兩組臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 所有患者術(shù)后均隨訪6～18個(gè)月， 其中對(duì)照組治療總有效率為65.2%， 觀察組治療總有效率為91.3%。觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)4例， 其發(fā)生率為17.4%；觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)1例， 發(fā)生率為4.3%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是支氣管擴(kuò)張大咯血的有效治療手段， 且較傳統(tǒng)內(nèi)科治療， 其具有損傷程度輕、療效好、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)；大咯血；支氣管擴(kuò)張

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.136

咯血是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的急重癥之一， 當(dāng)一次咯血量>100 ml或24 h咯血量>500 ml時(shí)稱為大咯血。在咯血患者中， 發(fā)生大咯血患者的的比率相對(duì)較少， 但其死亡率卻高達(dá)50%[1， 2]。目前臨床上最為常見(jiàn)的引起大咯血的疾病是支氣管擴(kuò)張， 但常規(guī)內(nèi)科治療的療效卻不盡如人意。近20年來(lái)， 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BEA）廣泛應(yīng)用于支氣管擴(kuò)張所致大咯血患者， 并取得了很好的效果。本研究對(duì)本院2014年8月～2015年8月的46例支氣管擴(kuò)張大咯血患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)科治療， 觀察組給予支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。對(duì)比結(jié)果， 觀察組療效顯著高于對(duì)照組。現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下， 以供臨床參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2014年8月～2015年8月收治的支氣管擴(kuò)張大咯血患者46例?；颊呔?jīng)纖維支氣管鏡檢查和HSCT檢查確診， 且患者均伴隨有反復(fù)咳濃痰、咯血等長(zhǎng)期病史。其中男29例， 女17例；年齡23～79歲， 平均年齡（55.3±11.7）歲；病程6個(gè)月～5年， 平均病程（2.6±1.1）年；咯血量300～700 ml， 平均咯血量（488.3±22.5）ml；將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組， 各23例。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組患者給予常規(guī)內(nèi)科治療 先給予患者止血藥物治療其出血癥狀， 同時(shí)給予補(bǔ)充血容量等對(duì)癥支持治療。患者首次治療時(shí)， 先給予垂體后葉素5 U靜脈滴注， 之后再給予患者靜脈滴注10 U的垂體后葉素加500 ml的0.9% NaCl溶液， 垂體后葉素總劑量為20～30 U/d；同時(shí)給予患者靜脈滴注20 ml酚妥拉明注射液與250 ml的5%葡萄糖溶液， 并給予患者口服硝苯地平， 3次/d， 10 mg/次。

1. 2. 2 觀察組行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù) 患者術(shù)前均行血常規(guī)、生化和凝血功能、胸部CT血管造影（CTA）等檢查?；颊吆图覍儆谛g(shù)前簽署知情同意書(shū)?；颊呓?jīng)局部麻醉后， 采用改良Seldinger技術(shù)， 經(jīng)皮穿刺右側(cè)的股動(dòng)脈， 并置入5F導(dǎo)管鞘， 引入超滑導(dǎo)絲后再置入5F蛇管， 于胸主動(dòng)脈T4～6水平即支氣管隆突水平附近輕柔、緩慢地滑動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管頭， 在數(shù)字減影血管造影（DSA）透視下?tīng)顟B(tài)注入低濃度非離子對(duì)比劑碘海醇行雙側(cè)支氣管動(dòng)脈及鄰近的其他動(dòng)脈的血管造影。結(jié)合術(shù)前CTA結(jié)果， 確認(rèn)患者動(dòng)脈是否多支供血， 根據(jù)是否有造影劑滲出或供血血管增粗、迂曲、聚集成團(tuán)等現(xiàn)象， 確定出血血管， 對(duì)其行程、管徑及與周圍血管的關(guān)系進(jìn)行觀察分析。通過(guò)造影明確出血血管， 且出血血管無(wú)明顯動(dòng)靜脈瘺后， 將導(dǎo)管頭端予以固定處理， 使用3F微導(dǎo)管插入支氣管動(dòng)脈， 對(duì)病變的血管從遠(yuǎn)端開(kāi)始緩慢進(jìn)行逐級(jí)栓塞。將靶動(dòng)脈內(nèi)血流緩慢或造影劑出現(xiàn)反流作為判斷栓塞程度的指標(biāo)。對(duì)出血的支氣管動(dòng)脈栓塞治療后再次行造影檢查， 以支氣管動(dòng)脈不再顯影、異常染色消失作為判斷栓塞治療成功的標(biāo)志， 如果發(fā)現(xiàn)仍然有動(dòng)脈顯影， 則再次進(jìn)行栓塞。在行BEA治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征的變化情況， 如呼吸循環(huán)功能、肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況等， 避免因咯血導(dǎo)致患者窒息或因缺血造成脊髓損傷。術(shù)后， 對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血至少15 min， 并加壓包扎， 患側(cè)需制動(dòng)1 d。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3] 治愈：患者經(jīng)BEA治療后即刻止血， 或于3～5 d內(nèi)逐漸停止咯血；顯效：經(jīng)BEA治療后年咯血總量明顯減少， 減少量>90%； 有效：經(jīng)BEA治療后咯血癥狀減輕， 但仍有咯血， 年咯血總量較治療前減少， 減少量>50%； 無(wú)效：均未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般情況 46例患者行支氣管動(dòng)脈造影， 共發(fā)現(xiàn)異常供血血管104支， 栓塞46例次。見(jiàn)表1， 表2。

2. 2 療效觀察 所有患者術(shù)后均隨訪6～18個(gè)月， 其中對(duì)照組治療總有效率為65.2%（15/23）；觀察組治療總有效率為91.3%（21/23）。與對(duì)照組相比， 觀察組治療總有效率較高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見(jiàn)表3。

2. 3 不良反應(yīng) 對(duì)照組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐2例， 胸悶2例， 共出現(xiàn)不良反應(yīng)4例， 發(fā)生率為17.4%；觀察組僅1例患者出現(xiàn)胸悶癥狀， 不良反應(yīng)發(fā)生率為4.3%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

咯血指肺部組織或喉部之下的呼吸道出血并自口腔中咳出癥狀， 多是在支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病中出現(xiàn)[4]。當(dāng)患者一次咯血量>100 ml或24 h咯血量>500 ml時(shí)稱為大咯血。若大咯血未得到有效治療， 將導(dǎo)致患者出現(xiàn)失血性休克、窒息等癥狀， 從而嚴(yán)重威脅患者的生命安全。在臨床工作中， 內(nèi)科保守治療的方法對(duì)于部分大咯血患者無(wú)效， 因此需使用其他手段來(lái)治療患者。而大部分的咯血患者都患都有慢性肺部疾病， 其肺功能儲(chǔ)備差、抵抗力差， 外科手術(shù)的治療方式對(duì)這些患者來(lái)說(shuō)難以承受， 如果術(shù)中大咯血急性發(fā)作， 將可能導(dǎo)致出血、窒息、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭等情況的發(fā)生， 死亡率高達(dá)30%～40%。支氣管動(dòng)脈出血占大咯血患者的出血部位中的大多數(shù)， 也有部分患者的出血部位位于肋間動(dòng)脈。另?yè)?jù)報(bào)道[5]， 支氣管靜脈、肺動(dòng)脈、肺靜脈和肺泡毛細(xì)血管等也可能成為出血血管。

1974年， Remy等首次應(yīng)用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)成功的治療了大咯血。臨床上應(yīng)用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血的案例日漸增多， 其操作技術(shù)也逐漸完善和成熟， 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血的療效也得到了醫(yī)護(hù)人員和患者的肯定。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療大咯血的方面具有療效確切和并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)外報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血止血率為76.7%～96.0%[6]。

內(nèi)科保守治療在治療支氣管擴(kuò)張所致大咯血時(shí)， 由于其療程長(zhǎng)且療效不佳， 往往難以有效的止血。而近年來(lái)， 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用于支氣管擴(kuò)張所致大咯血， 該術(shù)式主要是將導(dǎo)管置入患者的出血?jiǎng)用}并通過(guò)導(dǎo)管在動(dòng)脈中注入栓塞劑以堵塞血管， 從而控制患者的大出血癥狀。

本院采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療觀察組的23例患者， 術(shù)中選用的栓塞劑為明膠海綿顆粒與PVC顆粒。明膠海綿顆粒是中小栓塞劑中的一種， 若單獨(dú)應(yīng)用明膠海綿顆粒可能會(huì)導(dǎo)致大咯血的復(fù)發(fā)。PVC顆?？赏ㄟ^(guò)完全閉塞末梢動(dòng)脈的方式， 使病灶附近側(cè)支形成的概率顯著降低。因此， 在支氣管動(dòng)脈栓塞手術(shù)過(guò)程中， 選擇明膠海綿及 PVC顆粒作為栓塞劑， 對(duì)病變區(qū)供血管予以仔細(xì)尋找可實(shí)現(xiàn)完全止血的治療目的[7]。本次研究結(jié)果顯示， 對(duì)照組治療總有效率為65.2%， 觀察組治療總有效率為91.3%。觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)4例， 其發(fā)生率為17.4%；觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)1例， 發(fā)生率為4.3%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)， 在治療支氣管擴(kuò)張所致大咯血時(shí)， 相對(duì)于內(nèi)科保守治療， 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)具有療效好、安全性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述， 內(nèi)科保守治療的方法對(duì)于部分大咯血患者無(wú)效， 而支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血的療效好、安全性高、不良反應(yīng)少， 是一種可靠、有效的急癥止血方法， 可成為治療大咯血的首選方案。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療大咯血時(shí)具有損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 術(shù)后能減少出血量， 也可為患者的進(jìn)一步根治治療爭(zhēng)取時(shí)間、創(chuàng)造條件。

參考文獻(xiàn)

[1] Batacioglu F， Cimsit NC， Bostanci K， et al. Transarterial microcatheter glue embolization of the bronchial artery for lifethreatening hemoptysis： technical and clinical results. Eur J Radiol， 2010（73）：380-384.

[2] 王孔林. 支氣管動(dòng)脈栓塞治療肺結(jié)核大咯血31例. 臨床肺科雜志， 2006， 11（5）：580.

[3] 亢國(guó)良. 選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療支氣管擴(kuò)張所致大咯血的療效觀察. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2014， 9（15）：110-111.

[4] 牟金香. 氣管動(dòng)脈栓塞治療45例大咯血患者的護(hù)理. 西部醫(yī)學(xué)， 2011， 23（6）：1037.

[5] Prakash UBS. Bronchial Artery Embolization for Massive Hemoptysis. Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology， 2003， 10（10）：3-6.

[6] Wholey MH， Chamorro HA， Rao G， et al. Bronchial artery embolization for massive hemoptysis. Jama the Journal of the American Medical Association， 1976， 236（22）：2501-2504.

[7] 田玉恒， 馬原， 陳書(shū)文. 選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療支氣管擴(kuò)張所致大咯血的療效觀察. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2014， 9（30）：72-73.

[收稿日期：2016-03-21]