張珠鳳，袁琳娜，全麗娟（嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

腎透明細(xì)胞癌超聲圖像特征與病理對(duì)照分析

張珠鳳，袁琳娜，全麗娟
（嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

目的探討腎透明細(xì)胞癌（CCRCC）常規(guī)超聲圖像特征與病理組織學(xué)的對(duì)照分析，以提高診斷的準(zhǔn)確性。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的29例CCRCC超聲圖像信息，與病理結(jié)果對(duì)照分析。結(jié)果本組29例病灶最長(zhǎng)徑2.0～8.0cm，其中有21例呈囊實(shí)性回聲，平均長(zhǎng)徑（5.3±0.9）cm，占72.4%，實(shí)質(zhì)部分以低回聲為主，2例較大病灶內(nèi)部同時(shí)伴鈣化。8例較小病灶呈實(shí)性，最長(zhǎng)徑2.0～3.5cm，占27.6%，其中4例呈稍高回聲，2例呈等回聲，2例呈極低回聲表現(xiàn)。 結(jié)論 CCRCC具有一定的超聲表現(xiàn)特征，掌握其常規(guī)診斷要點(diǎn)更易早期發(fā)現(xiàn)CCRCC。

腎透明細(xì)胞癌；超聲；病理

腎細(xì)胞癌（renal carcinoma，RCC）是最為常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤，約占全部腎惡性腫瘤的85%［1-2］。腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal carcinoma，CCRCC），又稱為Grawitz瘤，是RCC中最常見(jiàn)的一種病理類型，多見(jiàn)于40歲以上的患者，男女發(fā)病比例2:1，主要來(lái)源于腎小管上皮，發(fā)生在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，高分辨彩色多普勒成像可以發(fā)現(xiàn)早期體積較小的病灶，并能較好地顯示病灶形態(tài)、內(nèi)部的回聲、邊界及血供情況，作出準(zhǔn)確的診斷。本文回顧分析超聲體檢發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的29例CCRCC，與病理組織學(xué)結(jié)果對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院2011年10月～2014年8月因體檢經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)且病理證實(shí)的CCRCC患者29例，其中男16例，女13例，年齡31～74歲，平均（57.1±9.2）歲；右側(cè)腎腫瘤15例，左側(cè)腎腫瘤14例。

1.2儀器與方法采用PHLIPS HDI5000、PHLIPS Envision、ESAOTE Mylab50彩色超聲診斷儀，實(shí)質(zhì)凸陣探頭，頻率3～5MHz，采用仰臥位及側(cè)臥位，必要時(shí)俯臥位探查。以灰階超聲掃查腎臟，發(fā)現(xiàn)病灶后經(jīng)多切面詳細(xì)掃查，記錄病灶位置、大小、回聲強(qiáng)度、形態(tài)、邊界，進(jìn)一步用彩色多普勒成像觀察病灶內(nèi)的血流信息情況，并應(yīng)用頻譜多普勒測(cè)定相關(guān)血流參數(shù)，并注意腎臟周圍血管及淋巴結(jié)、后腹膜情況。

2　結(jié)果

2.1超聲表現(xiàn)本組病灶均為單側(cè)，形態(tài)以圓形及類圓形多見(jiàn)，邊界較清晰，體積大者突出于腎臟表面或突向腎盂，致腎臟外形輪廓不規(guī)則或是結(jié)構(gòu)異常。本組29例病灶最長(zhǎng)徑2.0～8.0cm，其中21例呈囊實(shí)性回聲，平均長(zhǎng)徑（5.3±0.9）cm，占72.4%，實(shí)質(zhì)部分以低回聲為主，無(wú)回聲區(qū)大小、數(shù)量不一，大小從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，以小液性暗區(qū)為多，2例較大病灶內(nèi)部同時(shí)伴鈣化。另外8例較小病灶呈實(shí)性，最長(zhǎng)徑2.0～3.5cm，占27.6%，其中4例呈稍高回聲，2例呈等回聲，2例呈極低回聲表現(xiàn)。本組患者15例病灶體積較小者內(nèi)部回聲呈較均勻?qū)嵭?，而隨著病灶體積增大，內(nèi)部回聲呈現(xiàn)多樣化表現(xiàn)，部分腫塊內(nèi)部出現(xiàn)組織液化壞死改變，此時(shí)內(nèi)部可見(jiàn)大小、數(shù)量不等的無(wú)回聲區(qū)出現(xiàn)。本組29例中21例病灶內(nèi)部可見(jiàn)大小不等的無(wú)回聲區(qū)。彩色多普勒成像內(nèi)部多有明顯血流信息顯示，以星點(diǎn)型及抱球型為主，部分病灶內(nèi)部血流信息豐富。8例為血流豐富型，占27.6%；13例為抱球型，占44.8%；8例為星點(diǎn)型，占27.6%。見(jiàn)圖1～3。

圖1　實(shí)性低回聲腫塊，抱球型血供。

圖2　囊實(shí)性回聲腫塊，血流豐富型。

圖3囊實(shí)性回聲腫塊，抱球型血供。

2.2病理學(xué)診斷本組29例在超聲檢查后2周內(nèi)均行手術(shù)治療并送病理，根治性腎切除術(shù)20例，腫瘤局部切除術(shù)9例。29例均沒(méi)有明顯包膜，邊界不清，腫瘤以實(shí)性區(qū)域?yàn)橹?，可?jiàn)大小不等 （1～5cm）、數(shù)目不等的囊腔，見(jiàn)圖4～5。腫瘤大體切面呈亮黃色，病灶內(nèi)部可見(jiàn)實(shí)性、壞死出血及囊性變，部分切面呈多彩狀。囊腔之間的間隔相對(duì)較寬，由透明細(xì)胞分隔，纖維性分割少見(jiàn)。實(shí)性CCRCC 8例，囊性CCRCC 21例。鏡下見(jiàn)小泡樣結(jié)構(gòu)23例，不規(guī)則鈣化3例，厚薄不均假包膜2例，胞漿內(nèi)富含脂肪29例，顯示出血1例。

圖4　囊性腎透明細(xì)胞癌（×100）

圖5　實(shí)性腎透明細(xì)胞癌（×100）

3　討論

根據(jù)2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布腎癌組織學(xué)分型，將腎細(xì)胞癌分為10種亞型，其中CCRCC約占70%，它起源于近曲小管的上皮細(xì)胞。腫瘤多呈球形，切面呈實(shí)性、亮黃色，周圍有纖維性假包膜與周圍組織分隔。在淡黃至金黃色背景中見(jiàn)灶性灰白色區(qū)，并散在不同程度的出血、壞死、鈣化和囊變區(qū)［1-2］。CCRCC早期癥狀常不典型，一旦出現(xiàn)腰痛、血尿、腹部腫塊等癥狀時(shí)往往為中晚期，預(yù)后較差［3-4］。本組29例均為體檢發(fā)現(xiàn)腎臟占位考慮CCRCC，進(jìn)一步行手術(shù)切除而確診的。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療在CCRCC預(yù)后中起著至關(guān)重要的作用。

CCRCC在超聲上病灶常以單側(cè)多見(jiàn)，多呈圓形或類圓形，以低回聲為主，體積較小者內(nèi)部回聲較均勻，邊界較清晰，病理切片見(jiàn)腫瘤多呈球形，切面呈實(shí)性、亮黃色，周圍有纖維性假包膜與周圍組織分隔，超聲表現(xiàn)與病理切面所見(jiàn)相一致［5］。仔細(xì)觀察并分析本組29例患者的二維超聲聲像圖，其中21例平均直徑（5.3±0.9）cm，病灶內(nèi)可見(jiàn)或大或小的囊性暗區(qū)，數(shù)量多少不一。這21例囊實(shí)性病灶內(nèi)部呈現(xiàn)以實(shí)性為主伴有不同大小數(shù)量的囊性暗區(qū)，平均直徑較大，符合病理學(xué)上絕大多數(shù)腎透明細(xì)胞癌，表現(xiàn)為一個(gè)孤立的邊界清楚的腫塊，出血、壞死、囊性變和鈣化常見(jiàn)，尤其是在體積較大的腫瘤中。而本組另外8例病灶內(nèi)未見(jiàn)明顯囊性暗區(qū)，考慮可能與病灶本身體積較小，內(nèi)部結(jié)構(gòu)較均勻，常規(guī)二維超聲結(jié)構(gòu)顯示不如大的病灶清晰，或是內(nèi)有細(xì)小液性暗區(qū)未能被超聲所顯示。腫瘤生長(zhǎng)早期以實(shí)性為主，隨著腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度的不斷加快，周圍組織受推移形成假包膜，顯示病灶邊界較清楚，隨著腫瘤不斷增大病灶內(nèi)部可出現(xiàn)不同程度的出血壞死、囊性變及鈣化。部分較大病灶內(nèi)可見(jiàn)較大囊性暗區(qū)，系病理讀片中所見(jiàn)大的壞死囊性變區(qū)域，但因每個(gè)腫瘤所處的生長(zhǎng)階段不一，囊性變的程度不一，所呈現(xiàn)的囊性暗區(qū)亦各不相同。另外小部分病灶內(nèi)亦可見(jiàn)強(qiáng)回聲鈣化斑，本組病灶伴有鈣化者數(shù)量不多，與病理學(xué)上所提示的有一定偏差，可能與本組病例樣本數(shù)較少有關(guān)。部分病例因腫瘤生長(zhǎng)階段各不相同，病灶內(nèi)出血新舊程度不同，所以在圖像上呈現(xiàn)不均勻的雜亂回聲。彩色多普勒聲像圖顯示病灶內(nèi)大部分血供較豐富，病理上由薄壁血管構(gòu)成規(guī)律的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是透明細(xì)胞癌一個(gè)明顯且恒定的特點(diǎn)［4］。本組病灶CDFI示大部分血供較豐富，與惡性腫瘤分化程度低，內(nèi)部血管成分較多有關(guān)。

腎癌患者有腰痛、腹部腫塊、血尿三聯(lián)征者占20%，但出現(xiàn)三聯(lián)征已是晚期［6-8］。隨著健康體檢的廣泛普及，人們健康意識(shí)的不斷提高及高分辨彩色多普勒成像技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲檢查已是腎癌篩查的首要手段，腎癌的超聲發(fā)現(xiàn)率也在不斷增加，使得早期手術(shù)的機(jī)會(huì)增加，生存率提高。掌握腎透明細(xì)胞癌的聲像圖特征，有助于提高其診斷率。本組病灶內(nèi)出現(xiàn)囊性暗區(qū)的比例是72.4%，有一定的特征性，但囊性暗區(qū)多顯示在病灶體積較大者內(nèi)，是否與病灶體積、儀器分辨率、檢查醫(yī)生觀察的仔細(xì)程度有關(guān)，有待進(jìn)一步探討。在平時(shí)常規(guī)掃查腎臟時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶呈實(shí)性低回聲并伴有內(nèi)部囊性暗區(qū)時(shí)，需警惕透明細(xì)胞癌的可能性，另外需結(jié)合CDFI血流情況及病史，盡可能作出準(zhǔn)確的診斷。

［1］馬建輝，鄭閃，呂寧，等.2004年腎細(xì)胞癌病理分類和診斷標(biāo)準(zhǔn).現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，13（1）:65

［2］Juan Rosai.阿克曼外科病理學(xué).回允中，譯.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2006:1251

［3］韓瑞發(fā)，孫保存，姚智.腎癌.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010，6:87

［4］吳恩惠，李松年.中華影像醫(yī)學(xué)泌尿生殖卷.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:79

［5］王毅.腎細(xì)胞癌.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:1

［6］那彥群，李鳴.泌尿外科學(xué)高級(jí)教程.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:84

［7］Skolasky RL，Riley H，Maggard AM，et al.The relation-ship betweenpainanddepressivesymptomsafterlunmbar spinesurgery.Pain，2012，153（10）:2092

［8］NeziAY，Curatolo M，I.imacer A，et al.Ranking of parameters of pain hypersensitivity according to their discriminative ability in chronic 10w back pain.Pain，2012，153（10）:2083