王富穆（武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院，浙江嘉興314000）

Kartagener綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王富穆
（武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院，浙江嘉興314000）

通過(guò)分析1例38歲女性，反復(fù)出現(xiàn)呼吸道癥狀的Kartagener綜合征的診治過(guò)程，并查閱文獻(xiàn)，認(rèn)為Kartagener綜合征屬于先天性常染色體隱性遺傳性疾病，全內(nèi)臟反位、支氣管擴(kuò)張、慢性鼻竇炎（鼻息肉）三聯(lián)征可以明確診斷，診斷主要以影像學(xué)檢查為依據(jù)，無(wú)特殊療法，主要針對(duì)防治呼吸道感染進(jìn)行治療。

Kartagener綜合征；支氣管擴(kuò)張；鼻竇炎；鼻息肉；內(nèi)臟反位

完全性Kartagener綜合征即內(nèi)臟反位-鼻竇炎-支氣管擴(kuò)張綜合征，僅具備內(nèi)臟反位-支氣管擴(kuò)張的為不完全性Kartagener綜合征，比較罕見(jiàn)，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。最近本院收治了1例完全性Kartagener綜合征患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例介紹

患者，女，38歲，漢族，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶、喘息30余年，再發(fā)2天”于2014年10月入院?；颊呒韧謩e于2003年、2005年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙側(cè)鼻息肉切除術(shù)，近30年反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴胸悶、喘息，曾多次在外院住院治療，均經(jīng)抗感染、祛痰、解痙平喘等治療好轉(zhuǎn)出院。2天前上述癥狀再發(fā)收住呼吸內(nèi)科，否認(rèn)父母近親結(jié)婚史，有姐弟各一，均體健，離異、未育。查體：體溫36.3℃，脈搏79次/min，呼吸21次/min，血壓110/60mmHg，SpO285%。神志清，淺表淋巴結(jié)未及。顏面眼瞼無(wú)浮腫，扁桃體無(wú)腫大，兩肺呼吸音粗，兩肺聞及廣泛哮鳴音，兩下肺聞及濕啰音，心尖區(qū)位于第五肋間右側(cè)鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，心率79次/min，律齊，心音強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，四肢末端未見(jiàn)杵狀指（趾）。血常規(guī)示：白細(xì)胞12.3×109/L，中性粒細(xì)胞比率73.6%，紅細(xì)胞4.4×1012/L，血紅蛋白126.0g/L，血小板246×109/L。心電圖示：竇性心律、右位心、正常心電圖。副鼻竇CT提示：（1）副鼻竇炎癥（圖1）；（2）兩側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁缺損；（3）兩側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織影，考慮鼻息肉可能。胸部CT提示：（1）左肺炎癥；（2）兩下肺支氣管擴(kuò)張伴感染（圖2）；（3）全內(nèi)臟反位（圖3）。肺功能提示：阻塞性通氣功能障、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。診斷為完全性Kartagener綜合征。入院后經(jīng)抗感染、解痙平喘、祛痰等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。

2　討論

2.1流行病學(xué)Kartagener綜合征具有家族性，又稱(chēng)為家族性支氣管擴(kuò)張，屬于先天性常染色體隱性遺傳疾病。Kartagener綜合征由支氣管擴(kuò)張、慢性鼻竇炎或鼻息肉、內(nèi)臟反位三聯(lián)征組成。一般而言，若存在三聯(lián)征稱(chēng)之為完全性Kartagener綜合征，若無(wú)慢性鼻竇炎或鼻息肉則稱(chēng)之為不完全性Kartagener綜合征。我國(guó)僅有少數(shù)報(bào)道，男、女發(fā)病率相近。

2.2相關(guān)基因本例為完全性Kartagener綜合征。Kartagener綜合征的基因定位在19ql3．3-qter和9p21-pl3，其中9p21-p13為基因絲動(dòng)力蛋白，中間鏈編碼基因突變引發(fā)本病。目前已有超過(guò)30個(gè)原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)的基因被報(bào)道，其中大部分基因僅僅在個(gè)別Kartagener綜合征病患，只有少部分具有始祖效應(yīng)的基因在多個(gè)病患以及多個(gè)患病家族中被發(fā)現(xiàn)［1］。其中，大部分致病基因改變了纖毛相關(guān)蛋白，從而造成超微結(jié)構(gòu)的異常，例如外動(dòng)力蛋白臂、內(nèi)動(dòng)力蛋白臂以及徑向輻條，但是有至少6個(gè)基因在細(xì)胞質(zhì)表達(dá)通過(guò)影響纖毛相關(guān)蛋白的預(yù)組裝而致病，這些影響預(yù)組裝的基因?qū)w毛超微結(jié)構(gòu)的影響更為明顯，顯著地降低了纖毛的運(yùn)動(dòng)。以上理論從分子生物學(xué)及基因?qū)W角度闡釋了Kartagener綜合征的本質(zhì)為組織上皮纖毛結(jié)構(gòu)異常及運(yùn)動(dòng)障礙所致。

圖1　副鼻竇炎

圖2　兩下肺支氣管擴(kuò)張

圖3　內(nèi)臟反位（心臟、肝臟、胃）

2.3遺傳方式雖然傳統(tǒng)上學(xué)術(shù)界認(rèn)為Kartagener綜合征是一種常染色體隱性遺傳疾病，患者的父母均不患有Kartagener綜合征，并且家族中常常無(wú)類(lèi)似患者。然而，有學(xué)者報(bào)道Kartagener綜合征具備其他的遺傳形式，例如X連鎖遺傳，常染色體顯性，以及不完全外顯的常染色體顯性遺傳。從這個(gè)角度講，Kartagener綜合征確實(shí)是一種遺傳異質(zhì)性的疾病。這也提示在臨床實(shí)踐中，如果患者表現(xiàn)出與傳統(tǒng)上認(rèn)為的常染色體隱性遺傳不同的遺傳方式，不能排除Kartagener綜合征，從而導(dǎo)致不必要的漏診［2］。

2.4發(fā)病機(jī)制Kartagener綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有假說(shuō)認(rèn)為妊娠初期內(nèi)臟轉(zhuǎn)位是上皮纖毛運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。由于纖毛廣泛存在于呼吸道、中耳、輸卵管、輸精管、精子鞭毛以及腦、脊髓室管膜等組織器官中，所以Kartagener綜合征也可同時(shí)伴有傳導(dǎo)性耳聾、宮外孕、不孕不育及腦積水等。Kartagener綜合征呼吸道改變是由于上皮纖毛結(jié)構(gòu)及功能異常導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)障礙及清除功能降低，鼻竇、副鼻竇及氣管、支氣管腔內(nèi)黏液、細(xì)菌的長(zhǎng)期滯留形成反復(fù)炎癥刺激，導(dǎo)致鼻竇黏膜的炎性增生及支氣管壁擴(kuò)張變形等改變，最終發(fā)展為慢性鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭等；輸卵管內(nèi)層為黏膜，由單層高柱狀上皮覆蓋，上皮中含有纖毛細(xì)胞，纖毛的擺動(dòng)有助于運(yùn)送卵子，當(dāng)上皮纖毛的結(jié)構(gòu)或功能異常時(shí)，卵子的輸送就受到了影響，從而導(dǎo)致一些患者不孕不育。以上從病理生理的角度闡釋了Kartagener綜合征的發(fā)生、發(fā)展為上皮纖毛結(jié)構(gòu)及功能異常所導(dǎo)致。

根據(jù)臨床癥狀、體征、病史和影像學(xué)檢查，完全性Kartagener綜合征一般不難診斷，不完全性Kartagener綜合征容易與單純的支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎或變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病等混淆，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。治療主要以防治呼吸系統(tǒng)感染為主。

［1］Knowles MR，Daniels LA，Davis SD，et al.，Primary ciliary dyskinesia.Recent advances in diagnostics，genetics，and characterization of clinical disease.Am J Respir Crit Care Med，2013，188（8）：913

［2］Narayan D，Krishnan SN，Upender M，et al.，Unusual inheritanceofprimaryciliarydyskinesia（Kartagener's syndrome）.J Med Genet，1994，31（6）：493