張君　阮國(guó)安　姜文聯(lián)　張朝勝　邱深本　余雙祥/廣東科貿(mào)職業(yè)學(xué)院賈坤/華南農(nóng)業(yè)大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院

18例臨床犬泌尿道結(jié)石病例診療分析

張君阮國(guó)安姜文聯(lián)張朝勝邱深本余雙祥/廣東科貿(mào)職業(yè)學(xué)院
賈坤/華南農(nóng)業(yè)大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院

泌尿道結(jié)石為犬貓常見的一種泌尿道疾病，是指尿路中的無機(jī)或有機(jī)鹽類結(jié)晶的凝結(jié)物，即積石或多量結(jié)晶刺激、損傷尿路粘膜而引起出血、炎癥和阻塞的一種泌尿器官疾病。結(jié)石的形成涉及多種復(fù)雜的生理及病理因素，故其常難確定或預(yù)見。目前認(rèn)為，泌尿道結(jié)石的成因主要與自然環(huán)境、種族遺傳、代謝異常（高尿鈣、高草酸尿等）、營(yíng)養(yǎng)與飲食習(xí)慣（高脂肪、高動(dòng)物蛋白、高精制糖等）、泌尿系統(tǒng)疾病、某些疾病與用藥（甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、慢性原發(fā)性高鈣血癥、維生素D過量等）因素，有直接的關(guān)系。根據(jù)尿結(jié)石形成和阻塞部位不同，可分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱和尿道的結(jié)石。

本文對(duì)2014年10月1日至2016年3月31日前來廣東科貿(mào)職業(yè)學(xué)院教學(xué)動(dòng)物醫(yī)院就診的18例尿石癥患犬進(jìn)行進(jìn)行病史資料收集、系統(tǒng)全面的檢查（包括臨床檢查、X線和B超檢查、尿液分析、血液生化分析）治療，以及愈后的追蹤調(diào)查，對(duì)自然狀態(tài)下發(fā)病犬只的整體數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及分析，主要是對(duì)患犬的尿液進(jìn)行分析，從而得出發(fā)病的主要誘因和有效的治療方法，有助于系統(tǒng)了解和預(yù)防本病，為降低尿石復(fù)發(fā)率提供參考措施。

（一）患犬基本資料

從2014年10月1日至2016年3月31日在廣東科貿(mào)職業(yè)學(xué)院教學(xué)動(dòng)物醫(yī)院收集的尿石癥患犬共20例，包括結(jié)石復(fù)發(fā)前來就診的病例。患犬的具體資料見表1。

（二）診斷

表1　患犬資料

尿石癥的診斷，一般根據(jù)膀胱充盈、尿頻、血尿、尿閉等臨床癥狀，結(jié)合患犬的生活史，腹壁觸診、尿路探查可以懷疑為本病，然后通過X線攝影、B超檢查進(jìn)行確診。獲取患犬的尿液進(jìn)行分析可以判斷結(jié)石的礦物質(zhì)組成、類型和性質(zhì)，有助于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。血液學(xué)和血清生化檢查有助于判斷患犬是否有繼發(fā)感染或器官病變。

1.臨床檢查。根據(jù)患犬的情況向畜主詢問患犬以前是否患過同樣表現(xiàn)的疾病等以了解是否舊病復(fù)發(fā)；了解發(fā)病時(shí)間、經(jīng)過和發(fā)展變化，動(dòng)物的發(fā)病表現(xiàn)，推斷疾病的性質(zhì)、發(fā)生部位和病情。此外，尚應(yīng)了解動(dòng)物的品種、性別、年齡等；了解患犬日常飼養(yǎng)管理情況，如食物種類、飲水、運(yùn)動(dòng)等。

臨床癥狀主要表現(xiàn)為尿頻、血尿、排尿困難、痛性尿淋漓或無尿，并且尿中有強(qiáng)烈的氨味，行走緩慢、步樣強(qiáng)拘、緊張。由于尿結(jié)石存在的部位及對(duì)組織損害程度不同，其臨床癥狀也不一致。腎結(jié)石多見全程血尿、腎區(qū)疼痛；輸尿管部分阻塞時(shí)，可見血尿、膿尿、蛋白尿，完全阻塞時(shí)，無尿進(jìn)入膀胱，膀胱空虛；膀胱結(jié)石表現(xiàn)膀胱敏感性增高，通過腹壁觸診可準(zhǔn)確地摸到結(jié)石；尿道結(jié)石多見于公犬陰莖骨和坐骨弓，用導(dǎo)尿管插入困難。排尿過程中何時(shí)血尿嚴(yán)重對(duì)診斷結(jié)石位置有一定意義。

2.影像學(xué)檢查。對(duì)疑似病例，影像學(xué)檢查有助于確診。同時(shí)，X射線和B超檢查可以確定結(jié)石的部位、數(shù)量、密度和形狀，也有助查明組織病變的嚴(yán)重程度。

（1）X線檢查。X影像觀察到膀胱充盈，腎盂、膀胱或尿道內(nèi)有密度較大的異物時(shí)，則可以確診。對(duì)于細(xì)砂樣的小結(jié)石，要小心觀察才能確定。

以下為具有代表性的X影像照片：

圖1　7號(hào)正位

圖2　7號(hào)側(cè)位

圖3 13號(hào)側(cè)位

圖1、2為一7母犬的腹部正側(cè)和側(cè)位片，圖3為13號(hào)側(cè)位片，在膀胱在中有1個(gè)圓形、邊緣整齊的高密度影像。結(jié)合臨床檢查，確診為膀胱結(jié)石。

圖4 15號(hào)側(cè)位

圖4為15號(hào)患犬的腹部側(cè)位片，膀胱充盈，尿道中有較多砂粒狀的高密度影像，導(dǎo)尿時(shí)導(dǎo)尿管無法導(dǎo)入，診斷為膀胱尿道結(jié)石。

圖5　5號(hào)側(cè)位

圖6　5號(hào)正位

圖5、6為5號(hào)的腹部的正位和側(cè)位片，腎臟腎盂部位有高密度影像，尿血，診斷為腎結(jié)石。

（2）B超檢查。有些可透性結(jié)石，如胱氨酸鹽結(jié)石和炎癥滲出物在X光片上不能看出，可通過B超檢查。除了能診斷是否有結(jié)石，也有助于查明組織病變的嚴(yán)重程度（見圖7）。

圖7　17號(hào)B超影像

3.尿液分析。采集尿液，首先進(jìn)行物理學(xué)檢查和化學(xué)檢查，以及尿中沉淀物如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管形、結(jié)晶等有形成分進(jìn)行檢查。需要注意結(jié)晶尿和尿石癥之間沒有必然的聯(lián)系，應(yīng)采用新鮮尿液做檢查。尿沉渣檢驗(yàn)中，各患犬尿液中多出現(xiàn)不止一種結(jié)晶，但最多的為尿酸銨、二水草酸鈣和磷酸銨鎂。在堿性的尿液中，多見磷酸銨鎂結(jié)晶；酸性尿液中，多見二水草酸鈣和尿酸銨。

圖8　1號(hào)尿酸胺結(jié)晶

圖9　3號(hào)磷酸銨鎂結(jié)晶

圖10　7號(hào)二水草酸鈣結(jié)晶、八面體

圖11　18號(hào)一水草酸鈣結(jié)晶、啞鈴狀

4.血液學(xué)和血清生化檢查。18例結(jié)石患犬病例的血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果中，有三例白細(xì)胞升高，有2例出現(xiàn)紅細(xì)胞減少和血小板減少，其他的一般是正常的。白細(xì)胞升高主要原因是可能由于伴發(fā)腎或前列腺的廣泛感染使白細(xì)胞增多，紅細(xì)胞減少和血小板減少則是由于嚴(yán)重血尿引起。血清生化檢測(cè)結(jié)果顯示，其中有2例肌酐及尿素氮升高，血鈣降低，血磷升高，主要原因由于尿液排出受阻引致代謝性酸中毒及導(dǎo)致腎衰竭；4例出現(xiàn)總蛋白和球蛋白升高，其它病例正常。

（三）治療

1.手術(shù)治療。適合腎結(jié)石，膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石患犬。若患犬尿道有少量較小的結(jié)石，也適合以此手術(shù)治療。

手術(shù)術(shù)式一般情況腎結(jié)石采用腹壁切口或者腹中線臍部切口，膀胱結(jié)石采用腹中線恥骨前緣到臍后切口，尿道結(jié)石根據(jù)不用的結(jié)石部位進(jìn)行切口定位。手術(shù)過程中需要注意以下幾點(diǎn)：1.公犬腹中線切口需要將陰莖推至一旁；2.如果是公犬尿道結(jié)石，術(shù)中可將尿道中的結(jié)石沖入膀胱，從膀胱取出結(jié)石。反復(fù)幾次，直至尿道和膀胱中無結(jié)石排出。如難以沖入膀胱，可以采用尿道切開術(shù)；3.腎結(jié)石手術(shù)根據(jù)結(jié)石的情況采用腎盂切開取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎切除術(shù)，其中對(duì)單側(cè)腎引起的嚴(yán)重腎積水，腎功能完全喪失，如果對(duì)側(cè)腎功能正常，可施行腎切除手術(shù)。4.膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石術(shù)后沿尿道再插入一根滅菌導(dǎo)尿管至膀胱頸，用滅菌絲線將導(dǎo)尿管固定于陰唇內(nèi)側(cè)，公犬則固定于陰莖前部。

2.藥物療法。在手術(shù)前應(yīng)用藥物對(duì)患畜進(jìn)行對(duì)癥治療，糾正酸中毒，并提供營(yíng)養(yǎng)支持；在手術(shù)后應(yīng)連續(xù)3～7 d全身應(yīng)用抗生素以防止繼發(fā)感染。藥物療法的目的是促進(jìn)結(jié)石溶解、預(yù)防結(jié)石形成和增加尿量。溶解結(jié)石和預(yù)防結(jié)石形成可以通過酸化或堿化尿液。如磷酸鹽、碳酸鹽等存在堿性尿液中，可以使用氯化銨酸化尿液或投給酸性食物；尿酸鹽、胱氨酸鹽存在酸性尿中，宜投服碳酸氫鈉或檸檬酸鈉以堿化尿液。增加尿量可通過增加飲水量或給予利尿劑，如呋塞米等。

3.食物療法。通過改變?nèi)娘嬍辰Y(jié)構(gòu)以降低患尿石癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前很多產(chǎn)家的泌尿系統(tǒng)結(jié)石處方糧犬糧能較好地調(diào)整尿液的酸堿度，并根據(jù)不同種類的結(jié)石，添加或減少某些物質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)成分，有助于防止尿石癥的復(fù)發(fā)。其中“u/d”糧能堿化尿液，適用于非磷酸鹽結(jié)石；“s/ d”糧能酸化尿液，適用于磷酸銨鹽結(jié)石；“c/d”適用于防止尿石的復(fù)發(fā)。一般可先使用“u/d”或“s/d”，調(diào)整好尿液的酸堿度后，再轉(zhuǎn)換使用“c/d”?；既櫿{(diào)查表明，曾患有尿石癥的犬只，在長(zhǎng)期食用處方食品后，有明顯改善。

（四）治療分析

對(duì)于已經(jīng)確診為尿石癥的患犬，手術(shù)治療是必要的，但手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。因此結(jié)石取出后要用生理鹽水徹底沖洗膀胱及尿道，并用手指探查膀胱黏膜，以免有殘余的結(jié)石顆粒滯留造成術(shù)后復(fù)發(fā)?？p合膀胱時(shí)應(yīng)用雙層連續(xù)內(nèi)翻縫合，保持縫線不露出膀胱腔內(nèi)。手術(shù)取出的結(jié)石數(shù)量應(yīng)與影像學(xué)檢查的結(jié)果相比較，手術(shù)后應(yīng)對(duì)患犬進(jìn)行X射線和B超復(fù)查，診斷是否有殘留的結(jié)石或其他異物。對(duì)于結(jié)石伴發(fā)的癥狀，如泌尿器官的感染、受損，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療；對(duì)于膀胱極度充盈、尿道完全阻塞的患犬，禁止輸液，應(yīng)迅速導(dǎo)尿以防止膀胱破裂、發(fā)生尿毒癥等。

（略）