周海平

財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》 ，要求在開展科室成本核算的基礎(chǔ)上，三級醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院，要進(jìn)一步開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算和病種成本核算。為了探索病種成本核算方法， N醫(yī)院嘗試進(jìn)行病種的成本核算探索，試圖尋求醫(yī)院病種成本核算的方法和路徑，為病種成本核算應(yīng)用提供有益嘗試。同時(shí)可靠的病種成本核算數(shù)據(jù)也為社保按病種付費(fèi)模式的實(shí)施提供參考。本文通過N醫(yī)院病種成本核算的探索，研究公立醫(yī)院基于臨床路徑的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本疊加法下的病種成本核算方法與路徑，提出基于臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目構(gòu)成，總結(jié)公立醫(yī)院開展病種成本核算的方法和步驟。

一、醫(yī)院病種成本核算方法

（一）病種成本核算方法

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》指出，病種成本核算是以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集相關(guān)費(fèi)用計(jì)算病種成本的過程。目前病種成本核算的方法有兩種：一是從臨床路徑入手，將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行疊加計(jì)算出病種成本；二是基于疾病診斷組計(jì)算的病種成本。《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》指出，病種成本的核算方法是將為治療某一疾病所耗費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本及可單位收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加。

（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法病種成本核算方法

基于臨床路徑的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法病種成本計(jì)算就是將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果作為核算基礎(chǔ)，根據(jù)臨床路徑下的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目構(gòu)成，將構(gòu)成病種的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行疊加計(jì)算的病種成本。病種成本包含了患者從進(jìn)入醫(yī)院到出院期間發(fā)生的所有耗費(fèi)，病種成本的核算范圍包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本和可單獨(dú)收費(fèi)材料成本。

二、醫(yī)院病種成本核算意義

（一）病種成本核算可以反映疾病診療整體成本通過對單病種成本進(jìn)行核算，能夠從疾病診療的整體對醫(yī)院成本進(jìn)行度量，從而反映出該疾病的整體診療成本，病種成本的高低可以反映醫(yī)院對該疾病的成本控制能力。病種成本核算涉及醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、物資管理等多個(gè)部門，通過推動病種成本的核算和病種成本管理，還可以推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理，努力降低醫(yī)院運(yùn)營成本。

（二）病種成本核算有利于醫(yī)療服務(wù)成本管理

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算過程中扣除了藥品和可收費(fèi)耗材成本，沒有考慮藥品和可收費(fèi)耗材進(jìn)銷差價(jià)對成本的彌補(bǔ)，核算方式的結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)之間的比較結(jié)果所反映的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目盈虧存在偏差，如果單純依據(jù)結(jié)果進(jìn)行決策也可能導(dǎo)致決策偏差。而病種成本核算內(nèi)容既包括了病種所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，也包括了藥品成本及可收費(fèi)耗材成本，相應(yīng)在對病種的收入支出分析上更為客觀。

（三）病種成本核算便于進(jìn)行院間比較

公立醫(yī)院學(xué)科布局不同，各醫(yī)院病種分布不同，手術(shù)難度不同，這種診療差異使得醫(yī)院間比較缺乏可靠數(shù)據(jù)，難以衡量醫(yī)院管理能力和成本管控能力。已有研究對區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)院和三級醫(yī)院病種費(fèi)用與損益情況進(jìn)行比較，分析病種收費(fèi)差異水平和損益水平?？煽康牟》N成本數(shù)據(jù)可以為院間比較提供依據(jù)。

（四）病種成本核算可以為醫(yī)保付費(fèi)提供依據(jù)

真實(shí)完整的單病種成本核算信息是政策制定的重要依據(jù)。通過病種成本對疾病診療的整體度量，可以為醫(yī)保機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)提供有益參考， 為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行價(jià)格談判，進(jìn)行精細(xì)化社保支付提供依據(jù)；也可以更好反映疾病的整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

三、醫(yī)院病種成本核算實(shí)踐

（一）病例篩選

根據(jù)支氣管肺炎（小兒）住院病例，篩選符合進(jìn)入臨床路徑的病例。第一診斷必須符合ICD-10：J18.0支氣管肺炎編碼。當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（二）確定支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目構(gòu)成

1.支氣管肺炎（小兒）臨床路徑規(guī)范要求。根據(jù)臨床路徑規(guī)范要求，分為入院后不同階段進(jìn)行表述：入院后第1-2天必須檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)；胸片；呼吸道病毒、細(xì)菌病原學(xué)；血支原體、衣原體測定；血?dú)夥治?；心肌酶譜及肝腎功能；心電圖。入院后3-5天，根據(jù)患者情況可選擇檢查項(xiàng)目：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；血?dú)夥治鰴z查；心電圖檢查；超聲檢查；各種呼吸道病原學(xué)復(fù)查；肺功能檢查；肺CT；支氣管鏡檢查。同時(shí)對藥物選擇與使用時(shí)間要求如下：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行。

2.確定臨床路徑下的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目構(gòu)成。為提高病種成本核算的科學(xué)性，需要到相關(guān)科室進(jìn)行調(diào)研，經(jīng)過反復(fù)研究，最終確定病種臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目構(gòu)成，這是病種成本核算的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。根據(jù)臨床路徑規(guī)范要求，深入科室與相關(guān)科室醫(yī)生反復(fù)討論支氣管肺炎（小兒）的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目構(gòu)成，按照入院之后每天所開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行歸納和總結(jié)，形成病種臨床路徑下標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目構(gòu)成；根據(jù)長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑所需要的用藥和可收費(fèi)耗材進(jìn)行匯總，形成病種臨床路徑下藥品使用和可收費(fèi)耗材使用構(gòu)成。

（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目構(gòu)成測算病種收入和成本

根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果，采用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本疊加法計(jì)算支氣管肺炎（小兒）病種成本，對于可單獨(dú)收費(fèi)的材料和藥品均單獨(dú)計(jì)入病種收入和病種成本（病種收入和成本表略）。

（四）支氣管肺炎病種收入和成本分析

由于在疾病診療過程中的疾病表現(xiàn)不同，診療中即使納入該病種核算的病例項(xiàng)目構(gòu)成并不完全一致。因此，根據(jù)病種臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目構(gòu)成所計(jì)算的病種成本，并不是病種的唯一成本，需要對該疾病不同病例的病種收入和成本，進(jìn)行收入分布分析和成本分布分析，掌握該病種成本的分布狀況，從而為社保按病種付費(fèi)價(jià)格確定提供依據(jù)。

（五）病種成本核算結(jié)果應(yīng)用

通過對支氣管肺炎（小兒）病種的病種成本可以進(jìn)行收入結(jié)構(gòu)分析，分析該病種的收入構(gòu)成，可以計(jì)算出藥占比、耗占比、檢查占比，有針對性進(jìn)行管理；可以進(jìn)行成本結(jié)構(gòu)分析，分析病種的成本構(gòu)成，可以計(jì)算出病種的藥品成本、耗材成本、人力成本、折舊成本等構(gòu)成，有針對性地進(jìn)行成本管理；進(jìn)行盈虧分析，分析病種盈虧狀況，為單病種付費(fèi)提供依據(jù)；進(jìn)行診療效率分析，通過對比臨床路徑時(shí)間比較診療效率。

四、醫(yī)院病種成本核算深化建議

（一）加強(qiáng)臨床路徑病種成本核算實(shí)踐探索

臨床路徑管理目前在醫(yī)院醫(yī)療管理中逐漸開展，因此，基于臨床路徑的病種成本測算是當(dāng)前醫(yī)院成本管理的新思路。但由于患者個(gè)體差異性、醫(yī)院區(qū)域等級差異性及醫(yī)務(wù)人員的因素影響，使得病種成本核算缺乏實(shí)踐基礎(chǔ)。表現(xiàn)在病種成本核算中，臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目構(gòu)成較難確定，這是基于臨床路徑的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本疊加法計(jì)算的病種成本核算的難點(diǎn)，也是病種成本的應(yīng)用基礎(chǔ)。建議醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床路徑的醫(yī)療應(yīng)用，推行臨床路徑管理也是減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療行為的有效抓手。同時(shí)社保管理部門應(yīng)逐漸擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量，制定對醫(yī)院節(jié)約病種診療成本的獎懲措施，從外部推動醫(yī)院加強(qiáng)病種成本管理。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算基礎(chǔ)工作

病種成本核算是將為治療某一疾病所耗費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本及可單位收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加。因此，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的數(shù)據(jù)是病種成本核算的工作基礎(chǔ)。目前公立醫(yī)院項(xiàng)目成本核算尚在摸索和探索中，這種狀況也使得病種成本核算缺乏成本核算的工作基礎(chǔ)。建議公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)項(xiàng)目成本核算工作，通過項(xiàng)目成本核算為成本核算和成本管理提供依據(jù)。

（三）加強(qiáng)成本核算一體化信息系統(tǒng)建設(shè)

目前大型公立三甲醫(yī)院業(yè)務(wù)量日益增長，信息系統(tǒng)的建設(shè)和完善是成本核算的重要基礎(chǔ)工作，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用對單病種成本核算的影響巨大。目前公立醫(yī)院在成本核算方面存在科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算和其他成本核算以及會計(jì)核算系統(tǒng)互相獨(dú)立，成本分?jǐn)傄罁?jù)不精確導(dǎo)致成本核算效率低、數(shù)據(jù)結(jié)果準(zhǔn)確性差。建議公立醫(yī)院用充分重視信息系統(tǒng)的建設(shè)和提升，加強(qiáng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)的聯(lián)結(jié)，通過信息化手段將業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的收入成本數(shù)據(jù)及時(shí)準(zhǔn)確地傳送到財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)中，為加強(qiáng)成本管理提供依據(jù)。