氬氣刀和高頻電刀在老年人呼吸介入治療中的應(yīng)用

劉慶華

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氬氣刀和高頻電刀在老年人呼吸介入治療中的應(yīng)用

劉慶華

劉慶華　教授

近10年來,隨著介入肺臟病學(xué)的不斷發(fā)展,各種微創(chuàng)性治療技術(shù)如氬氣刀、高頻電刀等在肺支氣管腔內(nèi)病變治療中,應(yīng)用越來越為廣泛和成熟。很多研究表明支氣管鏡下介入技術(shù)的普遍性應(yīng)用,不僅改善了肺癌患者臨床癥狀和生活質(zhì)量,也提高了整體生存率。21世紀(jì)人口老齡化日益明顯,發(fā)生肺支氣管腔內(nèi)病變?nèi)后w中相當(dāng)一部分是老年患者,由于老年人各臟器功能在一定程度上有所減低,同時(shí)往往存在多種合并癥,他們對(duì)呼吸介入治療的耐受性較青壯年有所降低、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加,因此,老年人支氣管腔內(nèi)病變微創(chuàng)性介入治療相關(guān)臨床問題,需要引起我們的重視。目前臨床上常用的呼吸系統(tǒng)疾病微創(chuàng)介入治療手段較多,包括冷治療、熱治療、氣管支架等,各有其相應(yīng)的臨床應(yīng)用適應(yīng)證。氬氣刀和高頻電刀是臨床上最為常用的熱療技術(shù)之一[1],均通過探頭電壓差異,控制靶組織電流,在靶組織產(chǎn)生熱的方式工作,但它們又有各自不同的臨床應(yīng)用特點(diǎn)。本文僅就氬氣刀和高頻電刀技術(shù)在老年人呼吸內(nèi)鏡治療中相關(guān)問題進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述。

1　氬氣刀技術(shù)在老年人呼吸介入治療中的應(yīng)用

1.1發(fā)展歷史和基本原理、特點(diǎn)氬氣刀實(shí)際上是氬等離子體凝固術(shù)(argon plasma coagulator,APC)的一種俗稱,最初應(yīng)用于消化內(nèi)鏡,1996年開始應(yīng)用于呼吸領(lǐng)域。氬氣是一種性能穩(wěn)定、無毒無味、對(duì)人體無害的惰性氣體,在高頻電壓下被電離成具有較好導(dǎo)電性且可連續(xù)傳遞電流的氬氣離子,氬氣離子具有電凝深度均勻、能自動(dòng)搜索病灶組織等特性[2]。它類似CO2激光,采用非接觸式工作模式,對(duì)病變區(qū)域表面凝固。主要是當(dāng)輸出電極輸出電流時(shí),自電極根部噴出的氬氣在電極和創(chuàng)面之間會(huì)形成氬氣流柱,高頻電壓下,產(chǎn)生大量氬氣離子,氬氣離子則將電極輸出的電流以電弧的方式持續(xù)傳遞到出血?jiǎng)?chuàng)面,達(dá)到止血、消融等治療目的。

該治療技術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)在于凝固深度的自限性,對(duì)組織穿透深度一般≤3 mm,不易穿孔。氬氣刀作為非接觸性的治療方式,氬氣電弧均勻致密,在探頭周邊角落區(qū)域產(chǎn)生治療效應(yīng),故可快速在較大區(qū)域內(nèi)獲得均勻一致的表淺止血,操作相對(duì)安全。同時(shí)也正因?yàn)槠鋵?duì)組織的碳化程度相對(duì)較輕,組織穿透較淺,故組織消融速度較慢,難以快速緩解患者癥狀。該技術(shù)容易掌握,正確操作時(shí)并發(fā)癥較少,對(duì)于氣管內(nèi)植入的金屬支架或硅酮支架無明顯損傷。

氬氣刀對(duì)支氣管內(nèi)病變?nèi)缟先~尖后段和下葉背段部位病變,較其他介入手段更具優(yōu)勢(shì)。最終療效與探頭和組織之間的電壓、接觸治療面積、治療時(shí)間等密切相關(guān)。

1.2適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證包括不適宜手術(shù)且伴有大氣道狹窄的氣管腔內(nèi)良性腫瘤治療;阻塞大氣道惡性腫瘤組織的消融處理;氣道內(nèi)腫瘤創(chuàng)面出血和滲血的止血處理;支架植入后增生腫瘤組織處理等。

對(duì)于管外型病變所致外壓性氣道狹窄、血供十分豐富的增生性病變以及攜帶有心臟起搏器的患者被列為禁忌證。對(duì)于良性肉芽組織增生性病變所致氣道狹窄,也被認(rèn)為屬于相對(duì)禁忌證。

1.3常見并發(fā)癥據(jù)報(bào)道氬氣刀治療并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%,死亡率為0.4%。常見并發(fā)癥如下:(1)氣道內(nèi)著火:氬氣刀燒灼時(shí)吸入氧濃度>40%時(shí)有氣道內(nèi)著火危險(xiǎn),因此,氬氣刀臨床應(yīng)用過程中,注意控制氧流量,以防氣道內(nèi)著火。(2)窒息:由于術(shù)中出血、分泌物涌出或者較大新生物的脫落未能迅速清理,可以導(dǎo)致窒息。術(shù)中需要注意及時(shí)清理脫落壞死物質(zhì),維持氣管通暢。(3)氬氣栓塞:如探頭進(jìn)入血管豐富的組織時(shí)可能會(huì)有此并發(fā)癥。應(yīng)用過程中盡量采取非接觸式模式治療有助于避免該并發(fā)癥。(4)氣胸和穿孔:應(yīng)盡可能避免持久灼燒同一部位,以免發(fā)生氣胸或者氣管穿孔,尤其在處理氣管后壁或者隆突部位等支氣管壁薄弱處病變時(shí)。

1.4氬氣刀應(yīng)用注意事項(xiàng)治療過程中,應(yīng)確保負(fù)極板和人體皮膚全面積接觸,治療功率一般控制在<50 W,每次治療時(shí)間<5 s,氬氣軟管前端伸出氣管鏡遠(yuǎn)端>1 cm,以避免高溫氣流灼傷支氣管鏡。同時(shí)由于氬氣刀是非接觸式工作模式,導(dǎo)管噴口宜距離病灶5 mm左右,電極要指向活組織燒灼,不要燒灼干燥凝結(jié)的壞死組織,保持操作視野清晰。避免壞死組織堵塞導(dǎo)管噴口,影響氬氣流量和治療效果。為避免氣道內(nèi)燃燒,宜控制氧流量<40%。燒灼氣管支架附近腫物時(shí),不宜在同一部位灼燒時(shí)間太長(zhǎng),以免支架過熱,引起燃燒。另外操作過程中要注意控制燒灼深度<3 mm,以避免損傷或穿透氣管壁,對(duì)于術(shù)后、化療后腫瘤患者,肺部正常解剖結(jié)構(gòu)可能發(fā)生了變化,處理中央氣道內(nèi)尤其毗鄰大血管的病變,更需要嚴(yán)格控制治療深度。治療過程中因有少量煙霧產(chǎn)生,故建議燒灼過程中持續(xù)負(fù)壓吸引,以減少煙霧對(duì)患者呼吸道刺激,尤其是局麻下治療患者。

值得一提的是,對(duì)采用其他介入性操作改善惡性大氣道狹窄前,尤其當(dāng)病變表面伴有出血或滲血時(shí),首先采用氬氣刀進(jìn)行表淺止血處理,將有助于最大限度降低大出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

1.5在老年人群體中應(yīng)用注意事項(xiàng)老年人常常合并高血壓、腦血管疾病、冠心病等多種合并癥,心肺功能相對(duì)較差,因此,進(jìn)行氬氣刀等呼吸介入干預(yù)時(shí),需要做好充分術(shù)前評(píng)估和溝通,氣管鏡檢查前注意復(fù)測(cè)相關(guān)生命征,操作時(shí)間不宜過長(zhǎng),以減少操作刺激導(dǎo)致突發(fā)的心腦血管意外等并發(fā)癥。此外,老年人肺功能多較差,一旦發(fā)生氣胸或穿孔等并發(fā)癥,癥狀常較重,如發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí),可出現(xiàn)致命性危害,故更需要術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù),術(shù)后密切觀察,早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

2　高頻電刀技術(shù)在老年人呼吸內(nèi)鏡介入治療中應(yīng)用

2.1發(fā)展歷史和基本原理、特點(diǎn) 高頻電刀(electrocautery)自1920年應(yīng)用于氣管支氣管腔內(nèi)病變至今，已有90多年歷史。由于當(dāng)時(shí)Nd-YAG 激光應(yīng)用更為廣泛，故高頻電刀起初未能廣泛應(yīng)用于臨床應(yīng)用。直至1985年，Hooper和Jackson等[3]第1次報(bào)道了可彎曲支氣管鏡下高頻電刀的臨床應(yīng)用及其潛在經(jīng)濟(jì)價(jià)值。但與激光相比，高頻電刀更為經(jīng)濟(jì)，具有更優(yōu)秀的費(fèi)用效益比，且該技術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全方便[4-6]，不但可以迅速止血且切割速度快，可與其他基礎(chǔ)性呼吸介入技術(shù)聯(lián)合使用，能夠?qū)崿F(xiàn)快速消瘤目的，具有其他介入性治療手段諸如冷凍、短程放療、激光等不可替代之優(yōu)勢(shì)[7]，因此，該技術(shù)在臨床上逐漸得到大家認(rèn)可并流行起來[8-9]。

它是由主機(jī)、電刀、負(fù)極板和腳踏開關(guān)等附件組成,主機(jī)一般具有電切、電凝和混合3種模式。高頻電刀產(chǎn)生的高頻高壓電流通過高阻抗組織時(shí),會(huì)在組織中產(chǎn)生熱,導(dǎo)致組織汽化或凝固。隨著組織凝固,細(xì)胞中的水發(fā)生汽化,組織干燥,導(dǎo)致電阻不斷增加,最后電流完全停止。電切主要是應(yīng)用低電壓高電流,對(duì)局部靶組織產(chǎn)生汽化,破壞組織細(xì)胞;電凝是通過高電壓低電流緩慢加熱靶組織,使組織蛋白變性,形成凝固性壞死,具有止血作用;混合模式則是在2種模式之間設(shè)定中間參數(shù),實(shí)現(xiàn)2種模式的聯(lián)合,在切割同時(shí)兼具凝固止血作用。

不同的電切儀器均可通過可彎曲支氣管鏡,采用電能熱消融氣管腔內(nèi)病變,可最大程度的減少腫瘤切除過程中出血,對(duì)進(jìn)展期肺癌所致惡性大氣道狹窄,氣管內(nèi)高頻電刀電切技術(shù)具有較大的治療潛能。臨床上,高頻電刀常常與其他不同介入治療方式聯(lián)合使用,姑息性處理大氣道腫瘤。對(duì)于一些良性帶蒂息肉或者低度惡性腫瘤性病變,可以達(dá)到根治目的[10-11]。

2.2適應(yīng)證和禁忌證隨著微創(chuàng)治療技術(shù)不斷發(fā)展,高頻電刀技術(shù)在多種氣道內(nèi)良、惡性病變治療中應(yīng)用越來越廣泛。主要適應(yīng)證包括不適宜手術(shù)且伴有大氣道狹窄或阻塞的氣管內(nèi)惡性腫瘤切除;氣管支氣管內(nèi)肉芽腫、瘢痕性狹窄、良性腫瘤等良性病變的治療,往往同時(shí)聯(lián)合冷凍、球囊擴(kuò)張等其他治療方式。氣道外病變所致氣道狹窄被認(rèn)為是其絕對(duì)禁忌證;對(duì)于安裝心臟起搏器、血管瘤及不能耐受支氣管鏡檢查的患者也同樣被列為禁忌證。

2.3常見并發(fā)癥和應(yīng)用注意問題[12-13]高頻電刀的并發(fā)癥包括大出血、氣道內(nèi)著火、心律失常、氣管穿孔、氣胸等,術(shù)中注意預(yù)防并發(fā)癥尤其重要。一方面要做好充分術(shù)前評(píng)估,另一方面做好術(shù)中監(jiān)測(cè),制定好完備的急性并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,應(yīng)立即終止操作,啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行相關(guān)治療。

采用電圈套器械去除大氣道內(nèi)腫物過程中,需要警惕術(shù)中大出血,密切注意維持氣道通暢,尤其在切除的腫物脫落后,以免發(fā)生較大腫物脫落入氣道導(dǎo)致呼吸困難加重,甚至發(fā)生窒息。對(duì)于中央氣道內(nèi)較大腫物,必要時(shí)可分次切除,以避免窒息并發(fā)癥。

操作過程中,確保電解板和患者皮膚充分接觸,對(duì)不同診療情況選擇合適操作模式和操作功率。無論哪種模式,均易出現(xiàn)碳化的壞死組織覆蓋電極，影響進(jìn)一步操作,術(shù)中需及時(shí)清理探頭處碳化組織。因電刀切割速度較快,故需精確控制操作區(qū)域,輕柔操作,盡可能讓患者保持安靜狀態(tài),以避免發(fā)生氣管損傷、穿孔或破裂。

為減少或避免嚴(yán)重致命性大出血并發(fā)癥,準(zhǔn)備行電切治療的患者，術(shù)前均要求進(jìn)行肺部強(qiáng)化CT檢查,對(duì)于氣道病變?cè)鰪?qiáng)CT掃描后CT值較平掃>100,避免嘗試任何氣道內(nèi)介入操作,否則出血是難以控制的。

此外,必須加強(qiáng)術(shù)者理論和技能培訓(xùn),強(qiáng)化模擬訓(xùn)練,確保操作準(zhǔn)確;平日做好高頻電刀的常規(guī)檢測(cè)和維護(hù),交由專職人員管理,使用前檢測(cè)其工作性能;將有助于減少操作相關(guān)并發(fā)癥。

2.4在老年人群體中應(yīng)用注意問題老年人因其心肺功能相對(duì)較差,進(jìn)行高頻電刀治療宜更加謹(jǐn)慎,尤其對(duì)于高齡患者,必須做好充分術(shù)前談話溝通、術(shù)前準(zhǔn)備(包括心肺功能全面評(píng)估)和術(shù)中并發(fā)癥預(yù)測(cè)以及應(yīng)急處理預(yù)案。和氬氣刀等其他呼吸介入操作相似,進(jìn)行氣管鏡下高頻電刀治療時(shí),同樣需要加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后管理,盡可能縮短操作時(shí)間。制定規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備和操作流程,嚴(yán)格按照規(guī)范的操作流程診療,對(duì)于預(yù)防包括高頻電刀在內(nèi)的各種呼吸介入操作并發(fā)癥,具有重要意義。

3　小結(jié)和展望

隨著我國(guó)老齡化人口日益增多以及肺癌發(fā)病率不斷增加,肺部疾病微創(chuàng)性診療已經(jīng)發(fā)展為不可或缺的重要技術(shù)。氬氣刀和高頻電刀安全性相對(duì)較高,創(chuàng)傷小,在老年人呼吸疾病介入診療方面有其獨(dú)特優(yōu)越性,臨床上2種治療手段常常聯(lián)合使用,或者和其他介入手段聯(lián)合使用,可以獲得較好的臨床療效。呼吸疾病介入診療技術(shù),目前仍較多應(yīng)用于肺癌的姑息性治療;對(duì)于一些不愿意或不能耐受手術(shù)的老年肺部腫瘤患者,積極探討呼吸內(nèi)鏡下根治性介入治療,具有深遠(yuǎn)的臨床意義;嚴(yán)格掌握各種介入技術(shù)臨床應(yīng)用指征和不同設(shè)備性能特點(diǎn),實(shí)現(xiàn)姑息性介入治療和根治性介入治療技術(shù)并行發(fā)展,將有望進(jìn)一步延長(zhǎng)患者生存期,改善生活質(zhì)量,讓更多患者獲益。

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250021山東省濟(jì)南市，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院呼吸科

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2015-11-10)