肖展豪，林妙闊廈門大學(xué)附屬福州市第二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，福建福州　350007

關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定的中期隨訪研究

肖展豪，林妙闊
廈門大學(xué)附屬福州市第二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，福建福州350007

目的 評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定的中期療效及術(shù)前、術(shù)中的各種因素對(duì)預(yù)后的影響。方法 方便選取2008年9月—2013年12月在該院治療的25個(gè)連續(xù)病例進(jìn)行回顧性研究。平均年齡30歲（19～41歲）。采用關(guān)節(jié)鏡下縫合錨釘固定（平均3.2個(gè)錨釘），或關(guān)節(jié)囊緊縮（平均縫合5針）技術(shù)。平均隨訪39個(gè)月（18～60個(gè)月）。結(jié)果 采用美國肩肘外科評(píng)分，西安大略肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定指數(shù)來評(píng)定。結(jié)果 共有4例患者失敗。其中2例復(fù)發(fā)不穩(wěn)定，2例術(shù)后持續(xù)疼痛?？傮w結(jié)果采用美國肩肘外科評(píng)分（ASES）平均為96分，西安大略肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定指數(shù)（WOSI）平均為401分。肩關(guān)節(jié)隨意性不穩(wěn)定或者有手術(shù)史的患者預(yù)后較差。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定中期療效良好。對(duì)無肩關(guān)節(jié)手術(shù)史的單向的非隨意性的肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定的治療有滿意的療效。

后向不穩(wěn)定；肩關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡

［Abstract］Objective To evaluate the influence of different factors on the prognosis of the patients with anterior instability of shoulder joint after arthroscopic treatment and the influence of various factors on the prognosis.Methods Convenient selection a retrospective study was carried out on 25 consecutive patients who were treated in our department from September 2008 to December 2013.The average age was 30 years（19～41 years）.Arthroscopic suture anchor fixation（mean 3.2 anchors），or joint capsule compression（mean suture 5 pin）technique.The average follow-up was 39 months（18～60 months）. Results Using the American Shoulder and Elbow Surgery score，Xi'an Ontario shoulder instability index evaluation.Results a total of 4 patients failed.Among them，2 cases recurred and 2 patients continued pain after operation.Overall results using the American Shoulder and Elbow Surgery score（ASES）for an average of 96 points，Western Ontario shoulder not stability index（WOSI）average 401.The prognosis of patients with instability of the shoulder joint and the history of surgery is poor.Conclusion Shoulder arthroscopy in the treatment of shoulder joint posterior instability is good.Satisfactory curative effect on the treatment of non-random shoulder joint after the operation history of non-shoulder joint is satisfactory.

［Key words］Posterior instability；Shoulder joint；Arthroscopy

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位最少做了4個(gè)月的功能康復(fù)無明顯效果的或者接受過關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定手術(shù)失敗的連續(xù)病例。排除了肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定、多向不穩(wěn)定和伴隨有精神因素的自發(fā)性脫位以及有神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常的病例。需要特別說明的是本組包含2例隨意性脫位是排除了精神人格障礙的病例。

1.2肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定的臨床分類

肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定按照原因可以分為急性外傷或者反復(fù)的微損傷2種。急性外傷包括運(yùn)動(dòng)損傷、機(jī)動(dòng)車事故、工傷，均有一個(gè)劇烈的向后的暴力作用在盂肱關(guān)節(jié)上導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位。反復(fù)的微損傷包括所有的非創(chuàng)傷性損傷，比如的大重量的臥推，高強(qiáng)度的俯臥撐等。25個(gè)病例中有20個(gè)（80%）由外傷造成的，有5個(gè)（20%）是由于反復(fù)的微損傷引起的。

不穩(wěn)定也可以分為隨意性和非隨意性兩類［4-5］。隨意性不穩(wěn)定的患者無明確的創(chuàng)傷病史，可以在自己控制下（控制自己的肌肉）肩關(guān)節(jié)發(fā)出一個(gè)卡嗒聲，使肩關(guān)節(jié)向后產(chǎn)生半脫位。常伴有情感、性格障礙，并常以脫位來引起別人注意。該研究25例肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定的患者中有23例是非隨意性的，有2例是不伴有明顯精神人格障礙的隨意性不穩(wěn)定。

1.3體格檢查及輔助檢查

體格檢查是使患者側(cè)臥位，患肢放松的情況下進(jìn)行的，包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)估及不穩(wěn)定性評(píng)估。不穩(wěn)定分為5級(jí)。0級(jí)（不會(huì)移動(dòng)），1級(jí)（有部分移動(dòng)），2 級(jí) （移動(dòng)到關(guān)節(jié)盂邊緣），3級(jí) （半脫位超過關(guān)節(jié)盂邊緣），4級(jí)（脫位，需要用手法輔助復(fù)位）。25個(gè) 病人中有7個(gè)病人是3級(jí)，18個(gè)病人為4級(jí)。上臂在仰臥位外展旋轉(zhuǎn)中立位，用量角器以垂直線為參照測量內(nèi)外旋角度。每個(gè)病人的查體包括入院時(shí)，麻醉后以及康復(fù)后，都由同一個(gè)醫(yī)生來做檢查。

首先，在課程體系方面，構(gòu)建以高校專業(yè)課程為主，創(chuàng)業(yè)課程和就業(yè)課程為輔的豐富課程資源群，將創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)納入大學(xué)生選修課課程體系并計(jì)入學(xué)分。面向全體在校學(xué)生，開設(shè)《創(chuàng)業(yè)教育指導(dǎo)》課，召開專題講座給大學(xué)生講述國家鼓勵(lì)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)的相關(guān)法規(guī)、政策和資金扶持申請(qǐng)程序，轉(zhuǎn)變大學(xué)生的傳統(tǒng)就業(yè)觀念，培養(yǎng)創(chuàng)業(yè)意識(shí)；針對(duì)具有較強(qiáng)創(chuàng)業(yè)興趣和想法的學(xué)生，學(xué)校提供免費(fèi)的專門培訓(xùn)，如開設(shè)《創(chuàng)業(yè)實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)》和SYB課程，使學(xué)生創(chuàng)業(yè)技能與實(shí)踐獲得提升。

所有病人術(shù)前常規(guī)進(jìn)行X線、MR、CT檢查［6-7］。X線包括前后位，腋位，崗上肌出口位。MR用來發(fā)現(xiàn)盂唇、肩袖等損傷。CT用來評(píng)估前側(cè)肱骨頭及后關(guān)節(jié)盂的缺損。MR發(fā)現(xiàn)后盂唇撕裂有15例（60%），剩下10例（40%）看起來后側(cè)盂唇均為正常，另外還發(fā)現(xiàn)崗上肌腱合并撕裂2例，上盂唇撕裂1例，二頭肌長頭腱滑脫1例。在10個(gè)后盂唇正常的病人中有8個(gè)表現(xiàn)出后關(guān)節(jié)囊的過度松弛。剩下的2個(gè)病人MR表現(xiàn)正常。本組病例在腋位X線和CT中沒有發(fā)現(xiàn)前側(cè)肱骨頭及后關(guān)節(jié)盂的有明顯的骨質(zhì)缺損。

1.4手術(shù)方案

關(guān)節(jié)鏡治療方案建立在關(guān)節(jié)鏡探查的基礎(chǔ)上。盂唇撕裂患者用錨釘修復(fù)，盂唇?jīng)]有撕裂的患者，則行關(guān)節(jié)囊重疊緊縮術(shù)。［8］本組病例中有15例行關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)后下關(guān)節(jié)囊，10例行關(guān)節(jié)鏡下縫線重疊緊縮縫合后下關(guān)節(jié)囊。平均使用3.2個(gè)錨釘（3～4個(gè)），平均緊縮縫合5針（4～6針）。同時(shí)關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)其他的損傷，包括1個(gè)二頭肌長頭腱滑脫，1個(gè)SLAP損傷，2個(gè)崗上肌腱撕裂。

1.5評(píng)分

最后評(píng)分采用美國肩袖外科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （ASES），西安大略肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定指數(shù)（WOSI）。WOSI評(píng)分總分為2100分，肩關(guān)節(jié)功能越好分?jǐn)?shù)越低［9］。

1.6手術(shù)技術(shù)

所有患者均以體位架固定在側(cè)臥位。首先在麻醉下做肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)檢查。常規(guī)消毒鋪巾后，上臂外展30°，用牽引器牽引。常規(guī)作關(guān)節(jié)鏡檢查后，根據(jù)需要作輔助入路。后上方入路作為觀察入路，可以看到全部的后關(guān)節(jié)盂，大部分的上關(guān)節(jié)盂和下關(guān)節(jié)盂。后外側(cè)入路用于工作入路，固定錨釘及縫合關(guān)節(jié)盂，位于肩峰后外側(cè)角前方2 cm，側(cè)方1 cm。對(duì)于盂唇損傷的病例，使用射頻將盂唇從肩胛盂上充分剝離下來，用骨磨來打磨新鮮化相鄰的骨面。關(guān)節(jié)囊和下盂肱韌帶的后束用關(guān)節(jié)鏡挫新鮮化。將錨釘打入后關(guān)節(jié)盂，以45°縫合鉤穿過關(guān)節(jié)囊及下盂肱韌帶的后束和分離的盂唇過線，然后跟過錨釘縫線。所有縫合線均先打一個(gè)滑結(jié)，然后以3個(gè)交替的半結(jié)來鎖定。

在盂唇無撕裂的病例中，手術(shù)適應(yīng)癥主要是患者的主訴以及查體情況。該組病例發(fā)現(xiàn)8例后關(guān)節(jié)囊過度擴(kuò)張從盂唇上鼓起。并同時(shí)發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)囊、下盂肱韌帶的后束、后下盂唇的磨損。術(shù)中注意盂唇必須要詳細(xì)的探查。任何盂唇的撕裂，均需完整的從關(guān)節(jié)盂上剝離下然后以錨釘縫合修補(bǔ)。探查確定無盂唇撕裂后，以45°縫合鉤過線向頭部方向重疊縫合后下關(guān)節(jié)囊及下盂肱韌帶的后束。所有的線結(jié)均以一個(gè)滑結(jié)后跟隨3個(gè)交替的半結(jié)固定。

1.7術(shù)后康復(fù)

術(shù)后患肩懸吊固定在旋轉(zhuǎn)中立位上6周。在這期間可以允許在肩胛骨平面內(nèi)前屈90°外展30°活動(dòng)。限制內(nèi)旋和內(nèi)收動(dòng)作6周。6周后，病人開始全范圍的被動(dòng)活動(dòng)，并行肩袖及肩胛骨穩(wěn)定肌肉力量的訓(xùn)練。4個(gè)月后病人可以進(jìn)行無限制的主動(dòng)活動(dòng)。

2　結(jié)果

術(shù)后2例病人復(fù)發(fā)不穩(wěn)定，占8%。另有2例病人雖然肩關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，但是術(shù)后持續(xù)疼痛，也占8%。這4個(gè)失敗病例有3例在術(shù)前做過后關(guān)節(jié)囊熱攣縮治療，手術(shù)均采用了后下關(guān)節(jié)囊重疊緊縮縫合術(shù)。2例隨意不穩(wěn)定患者手術(shù)效果均較差，1例復(fù)發(fā)不穩(wěn)定占8%，1例術(shù)后持續(xù)疼痛，占8%，關(guān)節(jié)鏡治療后向不穩(wěn)定有效率為84%。

在最終隨訪中，術(shù)前和術(shù)后平均前屈無明顯變化（術(shù)前168°對(duì)比術(shù)后171°），平均外展無沒有明顯減少（術(shù)前168°對(duì)比術(shù)后165°）。外旋有輕微的降低 （術(shù)前90°對(duì)比術(shù)后80°），內(nèi)旋有明顯的下降（術(shù)前60°對(duì)比術(shù)后50°）。后向的移動(dòng)度術(shù)前平均在+3.4（范圍3+～4+），術(shù)后為+1.2（范圍0+～4+）。

表1　術(shù)前與術(shù)后活動(dòng)度比較

總體結(jié)果采用美國肩肘外科評(píng)分（ASES）平均值為96分，西安大略肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定評(píng)分（WOSI）平均為401分。4例失敗的病例平均得分ASES為82分，WOSI為902分。該組病例無一例發(fā)生神經(jīng)損傷、感染、皮膚損傷。

3　討論

肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)的診斷和治療相對(duì)比較困難，有多種開放和關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)方法。相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道還比較少見［10］。通過本組病例研究表明關(guān)節(jié)鏡下后向穩(wěn)定重建能夠得到良好的結(jié)果。2例MR表現(xiàn)為正常的病人由病史及術(shù)前體格檢查來確定接受手術(shù)治療。本組病例未發(fā)現(xiàn)有明顯的肱骨頭前側(cè)及后關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損，可能是由于這部分病人在創(chuàng)傷骨科或者在關(guān)節(jié)外科已經(jīng)獲得診治了。

失敗的4個(gè)病例中，有3例術(shù)前接受過熱攣縮治療，4例均采用了后下關(guān)節(jié)囊緊縮縫合術(shù)，有3例是現(xiàn)役軍人?？赡苡袔讉€(gè)方面的原因造成了治療失敗。首先，之前的熱攣縮可那能導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)的損傷，長期來看有不利的影響。其次關(guān)節(jié)囊緊縮與盂唇修補(bǔ)相比可靠性更差。反復(fù)的微損傷易造成復(fù)發(fā)肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定。最后現(xiàn)役軍人的特殊性群體，有特殊的要求。在訓(xùn)練中大重量的臥推，高強(qiáng)度的俯臥撐等過度使用肩關(guān)節(jié)引起的復(fù)發(fā)肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定。

隨意性不穩(wěn)定的患者通常伴有精神人格的異常。此類病人手術(shù)及康復(fù)治療效果差，心理治療有一定的療效。本組研究包含2例隨意性不穩(wěn)定患者，是因?yàn)榻?jīng)過術(shù)前評(píng)估這2例病人沒有明顯精神異常。其中1例術(shù)前接受過熱攣縮治療。這2例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行后下關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)，術(shù)后均失效。

該研究還有一個(gè)特點(diǎn)是始終由同一個(gè)醫(yī)生來進(jìn)行查體，這樣可以排除了人為因素造成的差異。該組病例以WOSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來研究。WOSI在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定手術(shù)中來全面的評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能要比ASES更為嚴(yán)謹(jǐn)。

4　結(jié)語

肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定是安全的。我們相信通過本文所描述的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)重新獲得了穩(wěn)定的和良好功能的肩關(guān)節(jié)，因?yàn)槠渲杏?5個(gè)病人是現(xiàn)役或退役的軍事成員，2個(gè)是現(xiàn)役的運(yùn)動(dòng)員，并且退役的軍事成員退役后由于長期的習(xí)慣仍然保持著高強(qiáng)度的鍛練。術(shù)后12個(gè)軍事成員都參加了正常的軍事訓(xùn)練或者高強(qiáng)度的鍛煉，2個(gè)運(yùn)動(dòng)員也接受正常的體育訓(xùn)練。

另外成功的7例普通職業(yè)的病人，也都恢復(fù)了正常的生活和日常的體育活動(dòng)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下治療單方向的，非自發(fā)的，無肩關(guān)節(jié)手術(shù)史的肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定是有效的。對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求較高的人群可以通過關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)以更小的損傷獲得理想的功能。而對(duì)于多方向的或者是自發(fā)性脫位的或者有過肩關(guān)節(jié)手術(shù)史的肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定的患者的治療，仍需我們進(jìn)一步的研究探討。

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The Mid-term Follow-up Study of the Treatment of Posterior Instability of Shoulder Joint by Arthroscopy

XIAO Zhan-hao，LIN Miao-kuo
Department of sports medicine，the Second Affiliated Hospital of Xiamen University，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian Province，350007 China

R687.3

A

1674-0742（2016）07（b）－0023-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.20.023

肖展豪（1977-），男，福建福州人，本科，主治醫(yī)師，主要從事運(yùn)動(dòng)損傷科工作。

（2016-04-18）