劉曉娟，修曉青，龐恒元，鮑秋麗

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·護理學·

心理干預對腦卒中后吞咽障礙患者功能恢復和生活質(zhì)量的效果

劉曉娟，修曉青，龐恒元，鮑秋麗

目的：探討心理干預對腦卒中吞咽障礙患者的功能恢復和生活質(zhì)量的效果。方法：將90例腦卒中吞咽功能障礙患者隨機分為干預組和對照組，各45例。2組入院后均進行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和常規(guī)干預；干預組在此基礎(chǔ)上再進行心理干預。治療前和治療1個月后分別應用洼田飲水試驗、簡易精神狀態(tài)檢查、漢密爾頓焦慮量表、生存質(zhì)量評定問卷進行評定。結(jié)果：治療1個月后，2組吞咽功能均較干預前改善，但2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者干預后簡易精神狀態(tài)檢查評分較干預前顯著升高(P<0.01)，且干預組升高程度顯著高于對照組(P<0.01)。2組患者干預后漢密爾頓焦慮量表評分較干預前顯著降低(P<0.01)，且干預組降低程度顯著高于對照組(P<0.01)。2組患者干預后生存質(zhì)量總分均較干預前顯著升高(P<0.01)。結(jié)論：在吞咽功能常規(guī)治療的同時給予心理干預，不僅能改善認知功能和心理狀態(tài)，還有利于患者整體功能的恢復和生活質(zhì)量的提高。

腦血管意外；吞咽障礙；功能恢復；生活質(zhì)量；心理干預

近年急性腦卒中(包括腦出血、腦梗死、腦血栓形成及腔隙性梗死)的發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢，病變會減弱咳嗽反射、聲門關(guān)閉等清除機制，使吞咽功能下降，導致進食、飲水嗆咳等吞咽障礙癥狀[1]。吞咽障礙作為腦卒中的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率為51%～73%[2]。在吞咽障礙的患者中，有相當一部分患者會發(fā)生不同程度的心理功能障礙，它可直接影響患者吞咽功能的康復。為探討心理干預對改善腦卒中患者吞咽障礙的臨床療效，選取我院部分患者進行干預與分析，現(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年4月至2014年4月我科90例腦卒中吞咽障礙早期患者，利用隨機數(shù)字表，將研究對象隨機分為干預組(45例) 和對照組(45例)，所有患者均已接受頭部CT檢查，符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的各類腦血管病診斷標準。納入標準：(1)患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，能理解并且可以執(zhí)行研究人員的指導；(2)洼田飲水試驗3級以上；(3)無明顯失語；(4)自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)合并器質(zhì)性病變者；(2)精神障礙者；(3)生命體征不穩(wěn)定者。90例中，男57例，女33例，年齡50～80歲；洼田飲水試驗分級3～5級；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分為 4～28分；簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評分為 7～20分。2組患者性別、年齡、吞咽障礙程度、心理和認知評分等一般資料均具有可比性。

1.2干預方法對照組給予用藥指導、 吞咽功能指導等常規(guī)干預治療方法,干預組在對照組的基礎(chǔ)上給予早期心理指導及干預，主要包括:主要采用認知性心理指導、支持性心理指導、個體化心理指導。干預組患者從入院病情穩(wěn)定后即進行干預，共3次干預，每周1次，每次干預時間為1h，具體干預內(nèi)容如下。

1.2.1患者心理問題評估及收集在全面收集患者主客觀資料的基礎(chǔ)上，采用交談、觀察等方式深入了解患者的心理-社會資料。具體包括：(1)患者角色，了解患者對病情的知曉、關(guān)切程度和患者角色適應情況。(2)心理狀態(tài)，了解患者有無焦慮、恐懼等心理。與家屬或患者本人溝通，評估患者是否存在因疼痛或擔心預后、生活自理能力受限、家中角色地位改變、工作因病情受影響等而出現(xiàn)的焦慮、恐懼心理及其具體表現(xiàn)。(3)性格特征，與患者及家屬溝通，評估患者是否存在性格方面的問題，尤其是否是C型性格。(4)社會支持系統(tǒng)，了解患者的家庭成員組成，家庭經(jīng)濟、文化、背景、醫(yī)保情況等，以及對患者疾病的關(guān)切及了解和支持程度等。通過對患者資料的全面評估和收集，了解患者的心理特征，為下一步干預提供基礎(chǔ)。

1.2.2認知性心理指導對干預組患者進行統(tǒng)一的健康教育講座。首先，在研究人員的引導下請各位患者談談個人對腦卒中以及吞咽障礙等相關(guān)疾病的認識和了解，發(fā)表自己對疾病康復的預期和愿望；其次，研究人員以“腦卒中后吞咽障礙健康知識講座”為主題，主要從腦卒中后導致吞咽障礙的發(fā)病機制，疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方面進行疾病宣教，通過個人認識結(jié)合健康教育講座的形式，使患者認識到積極應對和及時康復鍛煉對患者肢體恢復的重要性，讓患者對腦卒中后吞咽障礙有系統(tǒng)和正確的認識。

1.2.3支持性心理指導對干預組患者進行心理指導。首先認真傾聽患者的訴說，研究人員以理解共情的態(tài)度，對患者予以理解和支持；通過了解患者的性格、文化程度和家庭背景，有針對性地與之溝通；安慰、鼓勵和啟發(fā)患者，取得患者的信任，減輕患者的心理負擔。疏導患者的不良情緒，糾正患者的錯誤觀念，緩解其抑郁、焦慮等不良情緒。同時教會家屬如何穩(wěn)定患者的情緒，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動配合吞咽功能訓練。必要時可適當配合藥物治療，如抗焦慮藥物、抗抑郁藥物。

1.2.4個性化心理指導通過對干預組患者的全面評估，了解患者的心理狀況，針對每位患者制定一份心理問題評估報告，由研究者集體進行討論和分析，針對每位患者的心理問題評估報告制定具有針對性的心理個性化輔導方案。經(jīng)由相關(guān)的心理輔導專家對方案進行評價和修訂，結(jié)合患者的真實情況，對每位患者進行個性化心理指導，達到本研究干預的最終目的。

1.3干預評估指標干預前和干預1個月后或出院時，由專業(yè)康復治療師分別對2組進行洼田飲水試驗、MMSE、HAMA及生存質(zhì)量評定問卷評定。

1.3.1洼田飲水試驗[3]在常溫下飲溫水 30mL,Ⅰ級(正常)：5s內(nèi)1次飲盡,無嗆咳;Ⅱ級(可疑):>5s,1次飲盡無嗆咳或分多次飲盡,無嗆咳;Ⅲ級(輕度異常):能1次飲盡,但有嗆咳;Ⅳ級(中度異常):分2次以上飲盡,且有嗆咳;Ⅴ級(重度異常):常嗆咳,難以飲盡。

1.3.2MMSE[4]采用MMSE評定認知功能，分值范圍0～30分，選定17分作為界限值。

1.3.3HAMA[5]采用HAMA評定焦慮狀態(tài)?？偡殖^29分，嚴重焦慮；22～29分，明顯焦慮；15～21分，肯定焦慮；8～14分可能焦慮；≤7分，無焦慮。分界值為14分。

1.3.4生存質(zhì)量評定問卷[6]采用生存質(zhì)量評定問卷對患者日常生存質(zhì)量做出測評，包括以下4個方面：社會功能、心理功能、軀體功能和物質(zhì)功能。分別計算單項評分和生存質(zhì)量總評分。

1.4效果評價[7]痊愈：吞咽障礙消失,洼田飲水試驗評定Ⅰ級；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗評定Ⅱ～Ⅲ級；無效：吞咽障礙改善不明顯，洼田飲水試驗評定Ⅲ級以上。

1.5統(tǒng)計學方法采用t檢驗和秩和檢驗。

2　結(jié)果

2.12組患者干預前后吞咽功能變化比較2組患者干預后吞咽功能總有效率分別為71.11%和64.44%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1　2組患者心理干預后療效比較(n)

2.22組患者干預前后認知和焦慮狀態(tài)評分比較2組患者干預前MMSE和HAMA評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者干預后MMSE評分均較干預前明顯升高，HAMA評分均顯著下降(P<0.01)，且干預組患者MMSE評分升高和HAMA評分降低程度均高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2　2組干預前后MMSE和HAMA評分比較(ni=45；；分)

組內(nèi)配對t檢驗：**P<0.01

2.32組干預前后生活質(zhì)量評分比較2組治療前各項生活質(zhì)量評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者干預后社會功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)功能和生存質(zhì)量總分均較干預前顯著升高(P<0.01)，且干預組效果均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表3)。

3　討論

腦卒中本身意味著患者身心受到雙重打擊，特別是腦卒中后引發(fā)吞咽障礙時，患者不僅感到身體上遭受嚴重創(chuàng)傷，心理上也會有重大的挫傷感[8]，可能造成心理障礙。心理問題的存在，不僅降低患者生活質(zhì)量，還直接影響康復效果和預后。本研究構(gòu)建早期心理干預方案，不僅提高了腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽能力，并且改善了患者的認知功能、焦慮情緒，提高了生活質(zhì)量。

表3　2組患者護理干預前后生活質(zhì)量評分比較(ni=45；分)

組內(nèi)配對t檢驗：**P<0.01

有研究[9]表明，抑郁不僅明顯影響患者恢復過程，而且會導致進一步的腦損害，直接影響腦卒中的近期康復及預后。因此，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題并及早進行心理干預，使患者能面對現(xiàn)實，對治療充滿信心，這有利于提高神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力，控制病情，促進患者吞咽功能的康復。孫俊等[10]研究結(jié)果顯示，實驗組腦卒中后吞咽障礙伴有心理障礙的患者經(jīng)心理干預后心理障礙得到顯著改善，且吞咽功能恢復比常規(guī)治療組明顯提高。隨著病情的好轉(zhuǎn)，患者對自己病情的認識逐漸加深，心理適應能力增強，從而使心理問題得到改善和解決，更加促進吞咽功能的恢復。

心理干預是一種創(chuàng)造性干預模式，是現(xiàn)代醫(yī)學模式的重要組成之一。作為一種安全、有效、敏感度高，符合衛(wèi)生經(jīng)濟學的疾病輔助治療措施，心理干預在疾病預防及治療中的作用日益受到重視，它可以改變患者不良的心理因素，增強戰(zhàn)勝疾病的信心[11]。本研究結(jié)果顯示，干預后2組吞咽功能均較干預前改善，但干預組總有效率與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者MMSE評分較干預前顯著提升高(P<0.01)，且干預組升高程度顯著高于對照組(P<0.01)。干預組HAMA評分較干預前顯著降低(P<0.01)，且降低程度顯著高于對照組(P<0.01)。這說明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行心理早期干預，有利于腦卒中吞咽功能的恢復。此外本研究顯示，心理干預1個月后，2組患者社會功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)功能和生存質(zhì)量總分均較干預前顯著升高(P<0.01)，且干預組效果均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，表明心理護理干預可提高腦卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加心理干預能改善其對疾病的認知，并能夠積極配合醫(yī)生的治療，從而提高治療的有效性，改善患者吞咽功能[12-13]。另外心理干預可消除腦卒中后吞咽障礙患者消極的心理刺激，提高機體免疫力從而更好地控制病情，減少并發(fā)癥，對進一步提高患者生存質(zhì)量具有良好的臨床意義和社會效益。

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(本文編輯周洋)

2014-10-22

單位] 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，黑龍江 哈爾濱 150086

[作者簡介] 劉曉娟(1984-)，女,護師.

1000-2200(2016)07-0979-03

R743.3

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.051