張翔，陳洪嬌，王雅純，黎昌炫，李貽川，夏燕（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，海南 海口 570102）

重癥急性胰腺炎后期感染性胰腺壞死危險(xiǎn)因素的臨床研究*

張翔，陳洪嬌，王雅純，黎昌炫，李貽川，夏燕
（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，海南 ?？?570102）

目的探討重癥急性胰腺炎（SAP）后期發(fā)生感染性胰腺壞死的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析該院2011年1月-2015年5月收治的205例SAP患者的臨床資料。根據(jù)患者后期是否發(fā)生感染性胰腺壞死，分為感染組和非感染組，比較兩組患者的臨床資料，評(píng)估其發(fā)生后期感染性胰腺壞死的危險(xiǎn)因素，選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)構(gòu)建R OC曲線，評(píng)價(jià)其敏感度和特異度。結(jié)果205例SAP患者中有76例發(fā)生感染性胰腺壞死，其發(fā)生率為37.1%。感染組C反應(yīng)蛋白（CR P）、降鈣素原（PCT）及APACHE II評(píng)分高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。R OC曲線分析顯示，CR P、PCT及APACHE II評(píng)分對(duì)應(yīng)曲線下面積分別為0.861、0.809和0.804，對(duì)應(yīng)診斷準(zhǔn)確度最高的臨界值分別為235.5mg/L、7.5ng/ml和15.5分，敏感度分別為81.7%、81.1%和89.0%，特異度分別為77.9%、70.6%和68.4%。結(jié)論CR P、PCT及APACHE II評(píng)分的升高對(duì)SAP發(fā)生后期感染性胰腺壞死有較大的早期預(yù)判價(jià)值。

重癥急性胰腺炎；感染性胰腺壞死；C反應(yīng)蛋白；降鈣素原；APACHE II評(píng)分；早期預(yù)測(cè)

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）易引發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病死率高達(dá)10%～30%[1-2]。由于SAP患者病情危急，伴隨代謝及免疫功能紊亂，后期（發(fā)病2周以后）常常發(fā)生感染性胰腺壞死。研究發(fā)現(xiàn)，感染性胰腺壞死是影響SAP患者后期死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，占SAP患者死亡原因的80%～85%[3-4]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，SAP后期感染性胰腺壞死的患者許多實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)異常升高，但其是否具有臨床指導(dǎo)價(jià)值，目前系統(tǒng)的研究較少。因此，本研究回顧性分析海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的SAP后期發(fā)生感染性胰腺壞死患者的臨床資料，探討其發(fā)生的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月-2015年5月本院收治的205例SAP患者的臨床資料。根據(jù)是否出現(xiàn)感染性胰腺壞死，分為感染性胰腺壞死組（簡(jiǎn)稱感染組）和非感染性胰腺壞死染組（簡(jiǎn)稱非感染組）。感染組76例。其中，男性45例，女性31例；年齡（53.13± 10.86）歲；非感染組129例。其中，男性73例，女性56例；年齡（50.82±11.87）歲。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年患者（年齡>18歲）；②發(fā)病48h內(nèi)就診；③入院后立即完善系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部惡性腫瘤導(dǎo)致的SAP或SAP合并腹部惡性腫瘤患者；②妊娠期SAP患者；③長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、激素等特殊藥物史患者。

1.3常規(guī)治療

所有患者均常規(guī)禁食水、胃腸減壓、抑酸抑酶及抗生素預(yù)防感染等治療，出現(xiàn)器官功能障礙者行器官支持治療（如血液透析、機(jī)械通氣等），確診發(fā)生感染性胰腺壞死者立即行穿刺引流、外科手術(shù)等治療。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

收集患者血淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血漿清蛋白、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）及入院24 h的急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II），選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)構(gòu)建受試者操作特征曲線（ROC曲線，越靠近左上角，實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性越高。ROC曲線下面積>0.7是較高的診斷指標(biāo)，面積越大準(zhǔn)確性越高）。根據(jù)ROC曲線計(jì)算出診斷準(zhǔn)確度最高的臨界值及所對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度，評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)SAP發(fā)生感染性胰腺壞死的預(yù)判價(jià)值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)構(gòu)建ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積和診斷準(zhǔn)確度最高的臨界值及其對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度。

2　結(jié)果

2.1一般資料及感染性胰腺壞死的總體發(fā)生率

表1　重癥急性胰腺炎后期感染性胰腺壞死的危險(xiǎn)因素分析

兩組患者一般臨床資料（如性別、年齡、病因或合并癥等）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），資料具有可比性（見(jiàn)表1）。205例SAP有76例患者發(fā)生感染性胰腺壞死，其總體發(fā)生率為37.1%。

2.2危險(xiǎn)因素分析

感染組與非感染組血淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血漿清蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；感染組CRP、PCT及APACHE II評(píng)分明顯高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見(jiàn)表1）。

2.3各危險(xiǎn)因素的ROC曲線分析

CRP、PCT及APACHE II評(píng)分對(duì)應(yīng)曲線下面積分別為0.861、0.809和0.804，計(jì)算所對(duì)應(yīng)診斷準(zhǔn)確度最高的臨界值分別為235.5 mg/L、7.5 ng/ml和15.5分，敏感度分別為81.7%、81.1%和89.0%，特異度分別為77.9%、70.6%和68.4%，詳見(jiàn)表2和附圖。

表2　ROC曲線分析

附圖　各危險(xiǎn)因素ROC曲線圖

3　討論

以往的國(guó)內(nèi)外指南一直將急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）分為輕型急性胰腺炎和SAP。近年來(lái)，隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)不同SAP患者的病理經(jīng)過(guò)、轉(zhuǎn)歸及病死率等存在明顯差異，說(shuō)明上述分類方法存在弊端。于是2013年發(fā)表的“亞特蘭大共識(shí)”修訂版[5]采用了三分類法：輕型急性胰腺炎的定義不變，而將原“重癥”進(jìn)一步區(qū)分為中重癥急性胰腺炎（MSAP）和SAP，此方法對(duì)AP的診斷、影像學(xué)分類、分期及并發(fā)癥等方面給出了詳盡的定義，更加科學(xué)、實(shí)用。SAP作為臨床上常見(jiàn)的病情險(xiǎn)惡、死亡率高的急腹癥，其病理類型大多為急性出血壞死性胰腺炎，其壞死的胰腺組織容易繼發(fā)感染，加重病情，甚至危及患者生命。由于AP患者均可出現(xiàn)發(fā)熱、血常規(guī)提示白細(xì)胞升高、MODS等，不易通過(guò)這些征象判斷是否存在感染。因此，胰腺感染常常難以判斷，其焦點(diǎn)在于鑒別無(wú)菌性壞死及感染性壞死。診斷感染的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是對(duì)可疑感染部位的超聲或CT下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）。是否所有可疑胰腺感染性壞死的患者均需行CT下FNA檢查存在爭(zhēng)議，因?yàn)镕NA屬于有創(chuàng)性檢查，且技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)均較大；有共識(shí)建議，當(dāng)臨床應(yīng)用抗生素?zé)o反應(yīng)且懷疑真菌感染時(shí)，方考慮行FNA[6]。盡管針對(duì)SAP的各種檢查及治療方案的研究得到了極大的提高，但是其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率卻沒(méi)有明顯下降。導(dǎo)致這一問(wèn)題的關(guān)鍵在于未能早期及時(shí)預(yù)測(cè)胰腺壞死組織發(fā)生感染的可能。因此，尋找感染性胰腺壞死的早期預(yù)測(cè)因子有很重要的臨床價(jià)值。

CRP是一種急性炎癥患者肝細(xì)胞釋放到血液中的蛋白質(zhì)。CRP在健康人體內(nèi)的濃度很低，當(dāng)人體患炎癥性疾病的時(shí)候，可以起到部分抗體的作用，因此在臨床上常被作為預(yù)測(cè)、診斷和跟蹤炎癥性疾病的指標(biāo)。由于CRP的測(cè)量簡(jiǎn)單可行，且相對(duì)廉價(jià)，故臨床上廣泛應(yīng)用于AP的輔助診斷[7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，檢測(cè)CRP的水平高低能夠間接反映AP的嚴(yán)重程度以及評(píng)估其預(yù)后[8-9]。Cardoso等[10]研究發(fā)現(xiàn)SAP患者入院后48 h CRP水平達(dá)到峰值，其后開(kāi)始下降。血清PCT是一種新型的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，在白介素及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）作用下可顯著升高，與AP患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是AP早期診斷及病情評(píng)估的特異性指標(biāo)，可有效評(píng)估患者的預(yù)后，并且檢測(cè)方法簡(jiǎn)便[11-12]。健康成年人血清PCT通常低于0.05 ng/ml，但嚴(yán)重的細(xì)菌感染或膿毒血癥患者血清PCT可高達(dá)1～1 000 ng/ml不等[13]。APACHE II評(píng)分在許多嚴(yán)重疾病的病情評(píng)估中起著重要作用，臨床應(yīng)用比較廣泛，對(duì)于SAP患者病情及預(yù)后評(píng)估有著重要的臨床價(jià)值[14]。

本研究結(jié)果顯示，SAP患者感染性胰腺壞死的發(fā)生率為37.1%，與國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道結(jié)果相符。感染組血淀粉酶、血紅蛋白、血漿清蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)與非感染組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），說(shuō)明上述指標(biāo)并不能有效的預(yù)判SAP發(fā)生后期感染性胰腺壞死。而感染組CRP、PCT及APACHE II評(píng)分明顯高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明此3種指標(biāo)的升高可能是SAP發(fā)生后期感染性胰腺壞死的危險(xiǎn)因素。通過(guò)構(gòu)建ROC曲線圖發(fā)現(xiàn)，CRP、PCT及APACHE II評(píng)分對(duì)應(yīng)曲線下面積分別為0.861、0.809和0.804，計(jì)算所對(duì)應(yīng)診斷準(zhǔn)確度最高的臨界值分別為235.5 mg/L、7.5 ng/ml和15.5分，敏感度（分別為：81.7%、81.1% 和89.0%）和特異度（分別為：77.9%、70.6%和68.4%）均較高。說(shuō)明CRP、PCT及APACHE II評(píng)分的異常升高與SAP發(fā)生后期感染性胰腺壞死密切相關(guān)，此3種指標(biāo)可能是早期預(yù)測(cè)SAP后期感染性胰腺壞發(fā)生的有效指標(biāo)。

綜上所述，CRP、PCT及APACHE II評(píng)分的升高對(duì)SAP發(fā)生后期感染性胰腺壞死有較大的早期預(yù)判價(jià)值。

[1]Nicholson LJ.Acute pancreatitis:should we use antibiotics[J]. Curr Gastroenterol Rep,2011,13(4):336-343.

[2]Shen Y,Cui NQ.Clinical observation of immunity in patients with secondary infection from severe acute pancreatitis[J].Inflamm Res,2012,61(7):743-748.

[3]Petrov MS,Shanbhag S,Chakraborty M,et al.Organ failure and infection of pancreaticnecrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis[J].Gastroenterology,2010,139(3): 813-820.

[4]Villatoro E,Mulla M,Larvin M.Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis [J].Cochrane Database Syst Rev,2010,12(5):CD002941.

[5]Banks PA,Bollen TL,Dervenis C,et al.Classification of acute pancreatitis-2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J].Gut,2013,62(1):102-111.

[6]Freeman ML,Werner J,Van Santvoort HC,et al.Interventions for necrotizing pancreatitis:summary of a multidisciplinary consensus conference[J].Pancreas,2012,41(8):1176-1194.

[7]Pongprasobchai S,Jianjaroonwong V,Charatcharoenwitthaya P,et al.Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein for the prediction of severity of acute pancreatitis[J].Pancreas,2010,39 (8):1226-1230.

[8]Nistal M,Zoltani M,Lohse AW,et al.Analysis of the power of common diagnostic tools in the management of acute pancreatitis [J].Gastroenterol Res Pract,2014(2014):438697.

[9]Cardoso FS,Ricardo LB,Oiveira AM,et al.C-reactive protein prognostic accuracy in acute pancreatitis:timing of measurement and cutoff points[J].Eur J Gasteoenterol Hepatol,2013,25(7): 784-789.

[10]Cardoso FS,Ricardo LB,Oliveira AM,et al.C-reactive protein prognostic accuracy in acute pancreatitis:timing of measurement and cutoff points[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2013,25(7): 784-789.

[11]Kim BG,Noh MH,Ryu CH,et al.A comparison of the BISAP score and serum procalcitonin for predicting the severity of acute pancreatitis[J].Korean J Intern Med,2013,28(3):322-329.

[12]Zhao BQ,Chen YQ,Zheng MF.Former of calcitonin and whole body inflammatory response syndrome[J].Medical Recapitu-late, 2014,10(2):74-75.

[13]Huang HL,Nie X,Cai B,et al.Procalcitonin levels predict acutekidneyinjuryandprognosisinacutepancreatitis:a prospective study[J].PLoS One,2013,8(12):e82250.

[14]Khanna AK,Meher S,Prakash S,et al.HPB Surg.Comparison of ranson,Glasgow,MOSS,SIRS,BISAP,APACHE-II,CTSI scores,IL-6,CRP,and procalcitonin in predicting severity,organ failure,pancreatic necrosis,and mortality in acute pancreatitis[J].HPB Surgery,2013(2013):367581.

[15]Zeng YB,Zhan XB,Guo XR,et al.Risk factors for pancreatic infection in patients with severe acute pancreatitis:an analysis of 163 cases[J].J Dig Dis,2014,15(7):377-385.

[16]Lankisch PG,Apte M,Banks PA.Acute pancreatitis[J].Lancet, 2015,386(9988):85-96.

（王榮兵編輯）

Risk factors of the development of infected pancreatic necrosis in the late course of severe acute pancreatitis*

Xiang Zhang，Hong-jiao Chen，Ya-chun Wang，Chang-xuan Li，Yi-chuan Li，Yan Xia （Department of Gastroenterology，the Affiliated Hospital of Hainan Medical University，Haikou，Hainan 570102，China）

Objective To investigate risk factors of the development of infected pancreatic necrosis in the late course of severe acute pancreatitis（SAP）.Methods The clinical data of 205 patients with SAP treated in our hospital from January 2011 to May 2015 were retrospectively analyzed.According to the presence of infected pancreatic necrosis，the patients were divided into two groups：infection group and non-infection group.The risk factors of the disease were evaluated.The receiver operating characteristic（ROC）curves for the significant parameters were generated to assess their sensitivities and specificities for diagnosis of the infected pancreatic necrosis.Results 76 cases of the 205 patients with SAP were appeared infectious pancreatic necrosis，and the incidence was 37.1%.The C-reactive protein（CRP），procalcitonin（PCT）and APACHE II score in the infected group were significantly higher than the non-infected group（P＜0.05）.The ROC curve analysis showed that area under the ROC curve of CRP，PCT and APACHE II were 0.861，0.809 and 0.804，their correspondent cut-off value 235.5 mg/L，7.5 ng/ml and 15.5，sensitivity 81.7%、81.1%and 89.0%，specificity 77.9%，70.6%and 68.4%，respectively.Conclusion The elevated abnormally of CRP，PCT and APACHE II have major detective value for the development of infected pancreatic necrosis in the late course of SAP.

Severe acute pancreatitis（SAP）；infected pancreatic necrosis；C-reactive protein（CRP）；Procalcitonin （PCT）；APACHE II score；early prediction

R 657.51

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.025

1005-8982（2016）04-0115-04

2015-10-15

海南省普通醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（No：2014076）