王建軍，孫煒，胡安明，周劍云，張新，王利清，王宇，高海濱，李達，曹澤[北京腦重大疾病研究院(首都醫(yī)科大學康復(fù)醫(yī)學院，中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院)神經(jīng)外科，北京100068]

臨床報道

顱骨修補術(shù)常見因素與并發(fā)癥相關(guān)分析

王建軍，孫煒，胡安明，周劍云，張新，王利清，王宇，高海濱，李達，曹澤
[北京腦重大疾病研究院(首都醫(yī)科大學康復(fù)醫(yī)學院，中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院)神經(jīng)外科，北京100068]

目的探討如何減少顱骨修補術(shù)后常見并發(fā)癥頭皮下積液、癲癇發(fā)作、自發(fā)性腦出血及術(shù)后切口感染。方法回顧分析211例顱骨缺損修補術(shù)后患者，男性154例，女性57例，均采用二維鈦合金網(wǎng)板修補材料行顱骨修補術(shù)，術(shù)后常規(guī)護理治療，對出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥按診療常規(guī)積極處理。相關(guān)并發(fā)癥與患者相關(guān)因素行χ2單因素及多因素分析。結(jié)果該組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%（12/211）。顱骨修補術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)頭皮下積液4例，癲癇發(fā)作5例，自發(fā)性腦出血1例，顱骨修補處切口感染2例。相關(guān)單因素統(tǒng)計學分析，頭皮下積液與術(shù)前存在腦積水（P=0.028）及術(shù)中硬膜破損（P=0.006）相關(guān)。切口感染與手術(shù)部位相關(guān)（P=0.003）。癲癇發(fā)作及自發(fā)性腦出血無相關(guān)因素。多因素分析因病例數(shù)少，無相關(guān)獨立因素。結(jié)論顱骨缺損修補術(shù)中嚴密縫合硬膜，如合并腦積水，可同期行腦積水治療，可能有助于減少術(shù)后頭皮下積液的發(fā)生。術(shù)前注意額竇大小，避免內(nèi)固定與額竇相通污染，且術(shù)中持續(xù)碘伏沖洗，可能有利于減少相關(guān)切口感染發(fā)生率。對于術(shù)后癲癇發(fā)作及自發(fā)性腦出血的發(fā)生，考慮與原發(fā)病相關(guān)。

去骨瓣減壓術(shù)；并發(fā)癥；顱骨缺損修補術(shù)

顱骨修補手術(shù)（cranioplasty，CP）最早于1670年被J.van Meekran首次應(yīng)用。當術(shù)后隨著患者進一步恢復(fù)，顱內(nèi)高壓緩解，則需要行顱骨缺損修補。顱骨修補術(shù)重新復(fù)原顱腔封閉結(jié)構(gòu)，可以保護顱骨缺損區(qū)大腦不受意外損傷，達到美觀效果；消除患者、親屬心理上的恐懼及負擔；避免顱骨缺損區(qū)腦組織因往復(fù)移位造成繼發(fā)損傷，減輕頭皮、大氣壓力等對腦組織的壓迫，增加顱骨缺損區(qū)腦組織血液供應(yīng)，利于腦功能的進一步康復(fù)；避免顱骨缺損區(qū)域腦脊液動力學障礙，降低康復(fù)期腦積水與顱內(nèi)積液發(fā)生率及減輕腦積水發(fā)展程度。

顱骨缺損修補所需材料隨著醫(yī)學科學發(fā)展不斷更新，經(jīng)向患者及家屬說明相關(guān)修補材料優(yōu)缺點后，選擇鈦合金二維網(wǎng)板，術(shù)前由頭顱三維CT掃描采集數(shù)據(jù)，行計算機成形塑形修補材料。隨著顱骨缺損修補術(shù)的開展，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥為人們所關(guān)注，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，不但增加患者康復(fù)時間，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，還可能使患者原有的神經(jīng)功能障礙進一步加重?；仡櫡治?11例顱骨缺損修補術(shù)患者，分析總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素及預(yù)防體會。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年11月-2013年6月北京腦重大疾病研究院顱骨缺損修補術(shù)患者211例。其中，男性154例，女性57例；年齡6～73歲，平均（39.9±12.26）歲；去骨瓣減壓術(shù)后至顱骨修補術(shù)時間為39～1835 d，平均（102.79±38.473）d；腦外傷136例，自發(fā)性腦出血64例，腦血管畸形術(shù)后6例，腦梗塞4例，腫瘤術(shù)后1例。

1.2選擇病例標準

①均為選擇二維鈦合金網(wǎng)板修補材料；②同一組手術(shù)醫(yī)師治療；③均進行隨訪超過1年。

1.3方法

1.3.1顱骨缺損修補適應(yīng)證依據(jù)中華醫(yī)學會新版（2013版）《臨床技術(shù)操作規(guī)范》及《中國顱腦創(chuàng)傷外科指南》相關(guān)顱骨缺損修補術(shù)指南，患者及家屬選擇并同意修補手術(shù)方案，患者及家屬選擇二維鈦網(wǎng)板修補材料。

1.3.2手術(shù)前準備術(shù)前行相關(guān)檢查，排除患者機體感染灶特別是術(shù)區(qū)感染存在，腦血管病患者排除殘留血管畸形，高血壓病患者血壓控制平穩(wěn)，小兒患者根據(jù)所計算頭圍，修補材料塑形時制作滑動孔。修補材料均行計算機三維塑形。

1.3.3手術(shù)操作術(shù)中采用原切口入路，顳肌筋膜下與硬膜之間分離，破損硬膜術(shù)中修補，術(shù)中懸掉硬膜于鈦網(wǎng)。常規(guī)放置引流管，術(shù)后1d復(fù)查頭顱CT，無皮下積液后拔除引流管。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計檢驗。單因素分析中采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。因病例少不能行多因素分析，則對相關(guān)問題進行經(jīng)驗總結(jié)。

2　結(jié)果

修補術(shù)后頭皮下積液4例。2例經(jīng)局部抽吸加壓包扎后消失，1例并用腰大池引流后消失，1例積液1年后行腦積水治療后消失。發(fā)生率為1.8% （4/211），經(jīng)單因素分析提示與并發(fā)腦積水（P= 0.028）及術(shù)中硬膜破損（P=0.006）相關(guān)（見表1）。多因素因病例少，無獨立因素。

修補術(shù)后癲癇發(fā)作5例（術(shù)前均無癲癇發(fā)作），均為強直陣攣發(fā)作，于術(shù)后6周內(nèi)發(fā)生。1例于術(shù)后6 h出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。長期口服抗癲癇藥物治療。2例仍有間斷發(fā)作。發(fā)生率為2.3%（5/211），經(jīng)單因素分析與患者術(shù)前相關(guān)因素無明確相關(guān)性（見表2）。

修補術(shù)后自發(fā)性腦出血1例，出血部位于手術(shù)對側(cè)基底節(jié)區(qū)，出血量約15 ml，經(jīng)保守治療后血腫吸收，患者吞咽障礙較術(shù)前加重。發(fā)生率為0.47% （1/211），經(jīng)單因素分析與患者術(shù)前相關(guān)因素無明確相關(guān)性（見表3）。

表1　顱骨修補術(shù)后頭皮下積液相關(guān)因素分析

表2　顱骨修補術(shù)后癲癇發(fā)作相關(guān)因素分析

修補術(shù)后切口感染2例。1例為術(shù)后2個月出現(xiàn)頭皮局部滲液，切口裂開，鈦板外露，經(jīng)切口處咬除顯露鈦板后，換藥，局部切口愈合。另1例為術(shù)后1年半出現(xiàn)局部頭皮感染，換藥清除壞死組織后鈦板外露，局部換藥后愈合。2例局部分泌物菌培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌。發(fā)生率為0.94%（2/211），經(jīng)單因素分析與修補部位（P=0.003）相關(guān)（見表4）。多因素因病例少，無獨立因素。

表3　顱骨修補術(shù)后自發(fā)性腦出血相關(guān)因素分析　例

表4　顱骨修補術(shù)后感染相關(guān)因素分析　例

3　討論

去骨瓣減壓術(shù)在手術(shù)早期可以達到降低顱壓目的，增加腦灌注，隨著患者顱內(nèi)壓的逐漸下降，去骨瓣減壓的作用消失。正常顱腔具有顱骨支撐，保持顱內(nèi)壓力的生理調(diào)節(jié)，顱骨缺損處失去骨瓣支撐，大氣壓作用于顱內(nèi)，并使局部腦組織隨著體位變動而于骨窗處移位，導(dǎo)致了局部腦組織灌注障礙及顱內(nèi)腦脊液循環(huán)障礙，造成患者除原有神經(jīng)功能障礙外，出現(xiàn)頭痛、頭暈、局部觸痛、易激怒、焦慮不安、恐懼、不明原因的不適感和各種精神障礙等一系列神經(jīng)癥狀，稱為trephined綜合征。動物實驗表明，去骨瓣減壓后造成的顱骨缺損對局部的腦血流動力學的改變非常顯著，與之相關(guān)的引起腦氧代謝率和腦糖代謝率改變，進一步造成腦神經(jīng)功能受損。王國福[1]等報道顱骨修補術(shù)后患者修補側(cè)腦葡萄糖代謝較術(shù)前活躍。Peter等[2]利用超聲、動態(tài)CT及放射性核素CT和磁共振譜研究顱骨修補術(shù)后腦血流及腦代謝、腦脊液循環(huán)變化情況，腦血流儲備能力有明顯的改善，腦脊液循環(huán)渦流消失。

本組顱骨缺損修補術(shù)常見并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%，文獻報道[3]顱骨修補術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24%。本組并發(fā)癥較文獻報道有明顯減少，考慮與所選并發(fā)癥范圍局限、相關(guān)手術(shù)方法的改進相關(guān)，本組患者只選擇術(shù)后頭皮下積液、癲癇發(fā)作、自性顱內(nèi)出血及術(shù)后感染的并發(fā)癥研究，其他如局部血腫、鈦板松動等并發(fā)癥未統(tǒng)計?；颊呔捎妙^皮原切口，以防止因切除頭皮瘢痕造成局部皮膚縫合張力過高以及原切口外行頭皮切口使局部切口皮膚血運障礙而致愈合困難。行顳肌下剝離皮瓣，術(shù)中行顳肌重建，盡量恢復(fù)其解剖位置，唐雄偉等報道[4]術(shù)中顳肌重建方法可以明顯減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

顱骨修補術(shù)后頭皮下積液一直是修補術(shù)后常見問題，處理方法多種多樣，少量積液可以經(jīng)過穿剌抽吸并加壓包扎消失，但有的病例則治療困難。本組修補術(shù)后頭皮下積液4例，考慮與術(shù)中硬膜破損及腦積水相關(guān)。2例經(jīng)局部抽吸加壓包扎后消失，1例并用腰大池引流后消失，1例積液1年后行腦積水治療后消失。發(fā)生率為1.8%（4/211）。

對于頭皮下積液機制目前仍不清楚，有影響的學說[5]有以下幾種：①Dandy的活瓣學說；②漏出學說；③壓力失衡學說。去骨瓣減壓手術(shù)后，術(shù)區(qū)局部蛛網(wǎng)膜破壞不完整，致腦脊液流于硬膜下。為達到減壓目的，局部硬膜未完全縫合。以至于積液存在于皮瓣下，當修補術(shù)分離皮瓣時致局部腦脊液漏發(fā)生，雖術(shù)中明膠海綿覆蓋以及局部縫合，但因為局部腦脊液不能有效形成循環(huán)，局部張力增加，由局部硬膜破損縫隙流出至頭皮下，造成皮瓣下積液，少量積液經(jīng)過抽吸以及局部加壓包扎后皮瓣內(nèi)生肉芽與硬膜外生肉芽經(jīng)鈦板網(wǎng)眼結(jié)合而消失。

患者發(fā)生腦積水時，是腦室及蛛網(wǎng)膜下腔整體腦脊液循環(huán)障礙，進一步加重了硬膜破損處的張力，腦脊液外漏，使局部積液，導(dǎo)致頭皮下積液發(fā)生。Harold[6]等也闡明了腦積水對蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)動力學有明確影響。因此，首先術(shù)中要嚴密縫合硬膜，當硬膜不完整以及無法縫合時，行自身筋膜及人工硬膜修補，但雖行修補，因局部腦脊液張力增高，仍無法做到嚴密不透水，據(jù)本組手術(shù)經(jīng)驗，可縫合后行局部生物蛋白膠粘合，明顯減少皮下積液發(fā)生，因未行相關(guān)統(tǒng)計學數(shù)據(jù)，需進一步明確?；颊叽嬖谀X積水時，在修補的同時，行腦積水的相關(guān)治療，包括腰大池腦脊液釋放增加腦脊液循環(huán)動力學改變以及腦積水分流術(shù)的實施，本組數(shù)據(jù)中1例行腰大池引流后皮瓣下積液消失，1例積液1年后行腦積水治療后消失。也間接證明了腦脊液循環(huán)障礙及腦積水對皮瓣下積液的影響。頭皮下積液的反復(fù)穿刺容易引起感染發(fā)生，一旦出現(xiàn)，因為顱骨修補材料為異物植入，不但需要治療顱內(nèi)感染，還面臨修補材料去除手術(shù)失敗的風險。

顱骨修補術(shù)后癲癇發(fā)作，是否與手術(shù)相關(guān)，目前仍是一個爭論的話題，無明確證據(jù)證明，顱骨修補術(shù)會造成患者癲癇發(fā)作。本組癲癇發(fā)生率為2.3% （5/211），與Cabraja[7]等報道腦損傷所致癲癇發(fā)生率（1%～5%）相同。本組病例經(jīng)單因素分析癲癇發(fā)生與患者術(shù)前相關(guān)因素無明確相關(guān)性。也有文獻[8]報道認為顱骨修補雖然為硬膜外手術(shù)，對腦組織侵擾較輕，但因為顱骨缺損可致局部腦組織應(yīng)激性增高，顱骨修補術(shù)后局部腦組織血液灌注增加，而致癲癇發(fā)生率增加。

癲癇的發(fā)生為腦組織異常放電所致，腦損傷后腦組織水腫、腦組織移位、顱內(nèi)壓變化及腦血管血流動力學改變等繼發(fā)性因素，是促成術(shù)后早期癲癇的主要原因；而腦組織缺血壞死、神經(jīng)元微結(jié)構(gòu)損害、血紅蛋白過度沉積等因素導(dǎo)致的膠質(zhì)細胞增生、瘢痕形成、神經(jīng)組織重構(gòu)等退行性改變，則是手術(shù)晚期癲癇發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。腦瘢痕和膠質(zhì)增生引起神經(jīng)元興奮性增高，膜電位平衡與穩(wěn)定性紊亂，出現(xiàn)細胞膜的自發(fā)性去極化。另外，腦損傷后腦血液循環(huán)障礙，腦細胞氧和葡萄糖供應(yīng)減少，代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致神經(jīng)細胞膜上離子通道密度和分布發(fā)生變化而誘發(fā)癲癇。而顱骨修補手術(shù)可能只是一個誘因。袁波[9]等報道顱骨修補術(shù)后癲癇發(fā)生與手術(shù)中操作及術(shù)前是否有癲癇相關(guān)。術(shù)中分離皮瓣時輕柔操作，避免牽拉，顱骨骨窗局部膨隆處避免修補材料擠壓腦組織，術(shù)前放置腰大池引流，這些措施可能對術(shù)后癲癇發(fā)作減少有作用。羅晨[10]等報道：在接近中央前、后回及其鄰近皮質(zhì)區(qū)域手術(shù)患者及術(shù)前有癲癇發(fā)作患者，手術(shù)后不論有否癲癇發(fā)生均應(yīng)采用抗癲癇預(yù)防用藥。預(yù)防應(yīng)用抗癲癇藥物可明顯減少癲癇發(fā)作機率。本組手術(shù)后不預(yù)防應(yīng)用抗癲癇藥物，患者出現(xiàn)癲癇后，常規(guī)藥物治療，經(jīng)治療，均有不同程度緩解。

本組病例中，顱骨修補術(shù)后自發(fā)性腦出血1例，發(fā)生于術(shù)后1周，部位位于手術(shù)對側(cè)，經(jīng)統(tǒng)計學分析，與術(shù)前相關(guān)因素無相關(guān)性。自發(fā)性腦出血多由于長期慢性高血壓及少見的腦血管淀粉樣變致血管變性，微小血管出血造成，本例患者原發(fā)病因為自發(fā)性腦出血，并有長期高血壓病，腦出血相關(guān)誘因與高齡、糖尿病、吸煙、長期飲酒及長期抗凝治療有關(guān)，而血壓控制平穩(wěn)與自發(fā)性腦出血的發(fā)生密切相關(guān)，A-suman[11]等報道難控性高血壓是自發(fā)性腦出血最常見危險因素。因此手術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意血壓控制平穩(wěn)可減少或避免自發(fā)性腦出血的發(fā)生。術(shù)后注意密切觀察患者神經(jīng)體征變化，必要時及時復(fù)查頭顱CT，一旦腦出血發(fā)生，做到早診斷早治療。

顱骨修補術(shù)后感染為手術(shù)嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，去除內(nèi)固定物可能，面臨手術(shù)失敗。本組修補術(shù)后感染2例，感染率為0.94%（2/211），較文獻[12]報道1%～13.5%為少。分析可能與手術(shù)過程中術(shù)前頭皮消毒及術(shù)中間斷以碘伏原液沖洗切口相關(guān)，可進一步減少皮膚毛囊內(nèi)細菌繁殖向表皮遷移而致感染；也可能與本組手術(shù)全部選擇鈦網(wǎng)修補材料有關(guān)。丁炳謙[13]等報道鈦網(wǎng)修補手術(shù)后感染率為0%，鈦網(wǎng)與組織相容性好，排異反應(yīng)小。刁云鋒[14]報道鈦網(wǎng)修補織相容性好、性質(zhì)穩(wěn)定，為理想的顱骨修補材料，感染率低。

本組感染2例，經(jīng)統(tǒng)計學單因素分析與修補部位呈相關(guān)性，分析2例患者，原發(fā)病因均為腦外傷，1例行腦挫傷血腫清除術(shù)，術(shù)后因局部腦腫脹明顯，再次手術(shù)行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后2個月行顱骨缺損修補術(shù)，修補術(shù)后1個月患者出現(xiàn)切口局部滲出，內(nèi)固定物外露，局部培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，經(jīng)抗炎治療及換藥后局部愈合。Brian[8]等報道，2次去骨瓣減壓手術(shù)與顱骨修補術(shù)后感染發(fā)生呈正相關(guān)。另1例患者為顱骨修補術(shù)后1年半出現(xiàn)切口局部滲液，紅腫，經(jīng)清理換藥后修補材料外露，患者左額部局部壓痛，換藥時切口處少量氣體逸出，行頭顱CT及鼻竇CT檢查，因額竇去骨瓣術(shù)時已破壞，不能明確內(nèi)固定物與額竇關(guān)系，不除外顱骨修補時鈦釘固定時穿入額竇，行切口局部培養(yǎng)，為金黃色葡萄球菌，請耳鼻喉科會診，聯(lián)合抗炎治療，并通暢鼻腔，利于鼻竇引流，切口局部換藥并沖洗，經(jīng)治療，切口愈合。Yadla[15]等報道因固定鈦釘穿入額竇為顱骨修補術(shù)后感染原因。

總之，對于顱骨缺損修補術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及治療，還存在眾多不確定因素，Patrick[16]等報道，認為去骨瓣減壓術(shù)后2個月內(nèi)行顱骨缺損修補術(shù)增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但早期修補對于患者神經(jīng)功能的進一步恢復(fù)有良好作用。因此認為，顱骨修補時硬膜破損應(yīng)該積極修補縫合，必要時行蛋白膠粘合，如患者有腦積水同時存在，是否可行顱骨修補及腦積水分流術(shù)同期手術(shù)，以利于患者恢復(fù)，減少頭皮下積液發(fā)生。而對于高血壓患者術(shù)前控制血壓平穩(wěn)，可減少術(shù)后發(fā)生腦出血風險。修補術(shù)后不建議常規(guī)抗癲癇藥物治療。位于額部手術(shù)注意額竇位置，并術(shù)中間斷碘伏沖洗、顳肌下修補，均可減少感染發(fā)生。

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（王榮兵編輯）

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