柳金英　常靜玲

從轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)視角談中醫(yī)臨床實(shí)踐指南研究

柳金英常靜玲

中醫(yī)臨床實(shí)踐指南作為中醫(yī)藥科技成果轉(zhuǎn)化的重要產(chǎn)物,其頒布與推廣應(yīng)用情況關(guān)乎中醫(yī)臨床診療的操作規(guī)范、傳承發(fā)展、療效提高.當(dāng)前在中醫(yī)臨床診療指南的制修訂和推廣應(yīng)用中,存在著臨床證據(jù)相對薄弱、辨證論治特色不凸顯的困擾.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的興起為以臨床為基礎(chǔ)的個(gè)性化治療的中醫(yī)藥研究提供了良好機(jī)遇,通過分析轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)及中醫(yī)臨床實(shí)踐指南研究現(xiàn)狀,闡釋中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制修訂與推廣過程中蘊(yùn)含的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維,從而提出如何在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下深入開展中醫(yī)臨床實(shí)踐指南研究.

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué); 中醫(yī); 臨床實(shí)踐指南

20世紀(jì)70年代,基礎(chǔ)研究與臨床研究之間脫節(jié)[1-3],缺乏相互轉(zhuǎn)化,Lancet[4]雜志首次提出"轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)(translational medicine)"理念.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究成果較快地轉(zhuǎn)化,并應(yīng)用于疾病預(yù)防、診斷和治療及預(yù)后評估中的一種醫(yī)學(xué)模式,其中心內(nèi)容是基礎(chǔ)研究與臨床研究的雙向轉(zhuǎn)化[5].中醫(yī)學(xué)具有完整的理論體系、獨(dú)特的臨床思維、肯定的臨床療效,其診療技術(shù)的成熟度毋庸置疑[6].但中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治、個(gè)體化診治,對普遍性診療規(guī)律的總結(jié)具有一定局限性,故存在成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用不夠充分的現(xiàn)實(shí).因此,為順應(yīng)中醫(yī)學(xué)科發(fā)展自身需求,進(jìn)一步科學(xué)、規(guī)范地實(shí)時(shí)更新中醫(yī)臨床實(shí)踐指南已為大勢所趨.如何將中醫(yī)診療技術(shù)的特色和優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為防病治病的標(biāo)準(zhǔn)化手段,業(yè)已成為中醫(yī)行業(yè)的焦點(diǎn).當(dāng)前學(xué)者認(rèn)為:轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)把循證醫(yī)學(xué)中基于臨床證據(jù)的可靠的診斷方法和有效的治療方案延伸到臨床前研究和技術(shù)優(yōu)化[4],故轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的興起恰好為"以臨床為基礎(chǔ)的個(gè)性化治療的中醫(yī)藥研究"提供了良好發(fā)展機(jī)遇[7].

1　中醫(yī)臨床實(shí)踐指南研究現(xiàn)狀

資料顯示循證性中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的科學(xué)性、實(shí)用性比基于專家共識的傳統(tǒng)診療指南高,更符合臨床醫(yī)療實(shí)踐的需要,能夠更好地為中醫(yī)臨床醫(yī)師在臨床決策時(shí)提供依據(jù)[8].中醫(yī)臨床實(shí)踐指南編制過程中存在著保持中醫(yī)學(xué)個(gè)性化診療特色與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的矛盾.保持中醫(yī)個(gè)體化辨證論治特色和專家經(jīng)驗(yàn)的特色是建立中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的前提;但是中醫(yī)學(xué)的理論體系和發(fā)展模式?jīng)Q定其目前尚無法提供高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù),以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證據(jù)制定的臨床指南,不完全適用于中醫(yī)藥臨床實(shí)踐[9].此外,隨著科技的進(jìn)步,中醫(yī)研究不斷涌現(xiàn)新的現(xiàn)代技術(shù)和方法,需要將新的成果轉(zhuǎn)化、整合到指南中,而中醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不完善,阻礙著新成果的吸收與普及.

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念的提出為中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制定與成果轉(zhuǎn)化提供了機(jī)遇.從臨床(根據(jù)臨床需要發(fā)現(xiàn)和提出問題,通過分析系統(tǒng)評價(jià)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐診療指南)到實(shí)驗(yàn)(根據(jù)實(shí)踐診療指南應(yīng)用的反饋意見,基礎(chǔ)研究人員修正缺陷和不足)再到臨床(汲取最佳的實(shí)驗(yàn)室和臨床研究新進(jìn)展,普及臨床實(shí)踐診療指南適用范圍),如圖1所示.因此,要建立以臨床為中心的中醫(yī)診療指南良性轉(zhuǎn)化循環(huán),打破基礎(chǔ)研究與臨床研究的壁壘,在臨床應(yīng)用中逐步驗(yàn)證中醫(yī)的療效優(yōu)勢.

圖1　轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下的指南制定流程圖

2　轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念在中醫(yī)臨床實(shí)踐指南中滲透

2.1制定中見轉(zhuǎn)化

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究第二階段即研究成果向患者的轉(zhuǎn)化,在一個(gè)控制相對嚴(yán)格的環(huán)境下對基礎(chǔ)研究成果的應(yīng)用方式進(jìn)行探索和優(yōu)化,形成臨床應(yīng)用的指導(dǎo)方案[10].中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的制訂以循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine,EMB)為基礎(chǔ),對特定疾病的特定診療方案進(jìn)行大樣本對照試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述,把其中最新、最真實(shí)可靠并具有臨床價(jià)值的研究結(jié)果篩選出來[11].由于中醫(yī)藥自身發(fā)展特點(diǎn),臨床指南在制訂過程中往往缺乏高質(zhì)量的大樣本對照試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述.在辨析、把握證候特色的同時(shí),促進(jìn)證候臨床診斷、療效評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化,提高中醫(yī)藥診療體系的可信度與可重復(fù)性,是關(guān)系到中醫(yī)藥生存與發(fā)展的關(guān)鍵[12].

指南的制定過程實(shí)際上是確定和解決臨床問題的過程,包括診斷問題、治療問題和預(yù)后問題[13].指南制定前期,應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的基礎(chǔ)上,引入或研究新的有效方法或模型,以系統(tǒng)生物學(xué)基礎(chǔ),綜合數(shù)學(xué)、信息科學(xué)等多學(xué)科知識,在基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組、代謝組、脂質(zhì)組和表觀遺傳組等各個(gè)層面,篩選相關(guān)聯(lián)的敏感性生物標(biāo)志物群[14],用客觀、可靠、易重復(fù)的理化檢查及指標(biāo),對中醫(yī)疾病病因檢測、診斷、證候分類、治則治法、方藥運(yùn)用、證候傳變、預(yù)后、療效等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確性、安全性、有效性驗(yàn)證和評價(jià),豐富和完善中醫(yī)病因?qū)W、辨證學(xué),構(gòu)建規(guī)范化的病證結(jié)合證候診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評價(jià)體系.指南制定過程中,要建立以具體疾病為方向,以專家經(jīng)驗(yàn)與共識為導(dǎo)向,以臨床數(shù)據(jù)為支撐的中醫(yī)臨床診療評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究的新模式[15],集合中醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、文獻(xiàn)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、指南制訂方法學(xué)研究等多學(xué)科專家,建立符合中醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)的證據(jù)評價(jià)與證據(jù)分級方法;并組織人員系統(tǒng)搜集、整理、評價(jià)與指南研究主題相關(guān)的文獻(xiàn)、基礎(chǔ)研究、臨床研究、治療方案等,對已有數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘、系統(tǒng)評價(jià),采用多學(xué)科交叉的方法,多角度、多層次解析中醫(yī)臨床辨證論治的特征及規(guī)律,提煉具有優(yōu)勢療效的中醫(yī)臨床實(shí)踐診療規(guī)律.

2.2推廣中見轉(zhuǎn)化

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)第三階段即研究成果向醫(yī)學(xué)實(shí)踐的轉(zhuǎn)化,要求探索臨床實(shí)際應(yīng)用的方法,臨床獲得有效使用方法[10].指南是將科學(xué)性轉(zhuǎn)換為臨床應(yīng)用的工具之一,所以指南制定后能否推廣,不僅取決于指南的正確性、適用性、廣泛性和時(shí)效性,而且取決于醫(yī)師接受的程度[16].將臨床實(shí)踐診療指南融入醫(yī)師日常的臨床實(shí)踐,進(jìn)行"推廣應(yīng)用,驗(yàn)證提高".影響指南使用的因素有指南的爭議性、建議的明晰程度、貫徹該指南是否需要改變現(xiàn)行常規(guī)以及指南是否基于研究證據(jù)等方面[17],如何有效獲取指南執(zhí)行情況反饋信息,對于指南的下一步制、修訂至關(guān)重要[18].如果沒有臨床問題的發(fā)現(xiàn)、挖掘,就談不上此后的一系列轉(zhuǎn)化研究的進(jìn)程[19].

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的個(gè)性化治療符合中醫(yī)辨證論治理論[20].臨床醫(yī)生在診療過程中,參考中醫(yī)臨床診療指南提供的推薦建議或治療規(guī)范,結(jié)合病人疾病的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)歸及患者意愿、經(jīng)濟(jì)情況,辨證分析、靈活調(diào)整治療方案,這不僅體現(xiàn)科學(xué)的個(gè)體化處理原則,也體現(xiàn)了中醫(yī)"整體觀"與"辨證論治"理論的結(jié)合.

此外,中醫(yī)臨床實(shí)踐指南本身也隨著個(gè)體化診療活動(dòng)的發(fā)展不斷得到完善,臨床實(shí)踐是中醫(yī)新思路、新學(xué)說、新理論、新方藥、新技術(shù)的基礎(chǔ)和根本源泉[19].從臨床角度看,一方面,將臨床指南在合適的時(shí)機(jī)正確地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中,通過大規(guī)模的橫斷面研究和隊(duì)列研究等,匯集和分析各種資料,運(yùn)用科學(xué)、客觀的多維臨床療效評價(jià)體系,針對證候的辨證分類、治則治法、方藥運(yùn)用等關(guān)鍵環(huán)節(jié),對中醫(yī)臨床實(shí)踐指南實(shí)際應(yīng)用中的適用性、實(shí)用性、科學(xué)性、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行客觀評價(jià)并提供反饋意見.另一方面,目前中醫(yī)臨床原始研究的質(zhì)量普遍較低,提高中醫(yī)原始研究的質(zhì)量非常重要[21].因此,進(jìn)行以患者為中心、設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照研究或多中心大樣本病例的臨床流行病學(xué)研究,對指南中的證候分類、治法和方藥等進(jìn)行分析歸納、反復(fù)校正,如實(shí)反映通過應(yīng)用中醫(yī)診療指南對病人機(jī)體的整體內(nèi)在調(diào)節(jié)而達(dá)到的臨床療效[20],支持和發(fā)展指南,為各項(xiàng)疾病的規(guī)范性診治"指南""共識"的制定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評定、醫(yī)保的范疇決策等提供真實(shí)、可靠的研究證據(jù)[19].從基礎(chǔ)研究角度看,運(yùn)用目前基本公認(rèn)的指南研究與評價(jià)工具(appraisal of guidelines research and evaluation,AGREE)[12]對已制定的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行質(zhì)量評估;并以臨床醫(yī)師使用中醫(yī)臨床實(shí)踐指南時(shí)提供的反饋意見為導(dǎo)向開展研究,以同病異證、同證異型為指導(dǎo),從系統(tǒng)生物學(xué)角度探索針對性更強(qiáng)、療效更好、適合個(gè)體化的治療方案.最后,在驗(yàn)證中醫(yī)臨床實(shí)踐指南有效方案的基礎(chǔ)上,結(jié)合對生物標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn),通過實(shí)驗(yàn)優(yōu)化、完善,形成新藥和新的診療技術(shù)研發(fā)模式,并將基礎(chǔ)研究成果及時(shí)應(yīng)用于臨床.

2.3 修訂中見轉(zhuǎn)化

制定-應(yīng)用-修訂是中醫(yī)臨床實(shí)踐指南3個(gè)不可缺少的環(huán)節(jié)[18].臨床實(shí)踐指南是將科學(xué)性研究轉(zhuǎn)換為臨床應(yīng)用的工具之一,只反映制定當(dāng)時(shí)的最佳證據(jù)成果的局限性以及實(shí)際臨床應(yīng)用中的復(fù)雜性,具有時(shí)效性,應(yīng)該隨時(shí)檢驗(yàn)指南對患者療效的影響.一般來說,每2～3年需要對指南的推薦意見重新進(jìn)行評價(jià)[20].因此,指南在制定時(shí)就要明確更新計(jì)劃,必須根據(jù)臨床研究的新證據(jù)進(jìn)行必要更新,使其能充分利用前沿的科研成果,順應(yīng)醫(yī)療水平不斷進(jìn)步的需求[22].

因此,進(jìn)行中醫(yī)臨床實(shí)踐指南修訂,最關(guān)鍵的是在臨床實(shí)踐指南制定、應(yīng)用階段,堅(jiān)持轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究模式,將基礎(chǔ)研究和臨床研究緊密結(jié)合,以優(yōu)化復(fù)雜干預(yù)、提高臨床療效作為修訂目的,不斷地消化、吸收、創(chuàng)新,經(jīng)過系統(tǒng)研究得到科學(xué)的證據(jù)是修訂中醫(yī)藥臨床指南必要條件[23].在修訂過程中,對臨床產(chǎn)生的疑難問題進(jìn)行精確的分析評估,重視辨病和辨證相結(jié)合,加強(qiáng)以中醫(yī)辨識疾病為中心的基礎(chǔ)研究,把握疾病和證候的變化規(guī)律及相關(guān)因素,明確干預(yù)切入點(diǎn),明晰疾病預(yù)后傾向[13].突出主要因素,排除干擾,總結(jié)內(nèi)在規(guī)律,汲取最新、最佳的實(shí)驗(yàn)室研究和臨床研究新進(jìn)展,臨床實(shí)踐指南成果才能得到真正地印證和廣泛認(rèn)可.

3　結(jié)語

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)把局限在臨床實(shí)踐范疇的循證醫(yī)學(xué)延伸到了人群和社會(huì),這是一個(gè)將醫(yī)學(xué)研究成果通過衛(wèi)生政策普及大眾的過程,即臨床實(shí)踐指南轉(zhuǎn)為循證決策[4],即轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)第四階段.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)對于公共衛(wèi)生人員的意義在于確保疾病診療的新進(jìn)展能夠惠及每個(gè)患者[5].中醫(yī)臨床實(shí)踐指南成果轉(zhuǎn)化過程中不僅應(yīng)快速吸納基礎(chǔ)研究成果,將其轉(zhuǎn)化為疾病診療和預(yù)防的新方法,更應(yīng)推廣指南普及范圍.通過行政管理和醫(yī)療規(guī)范舉措,將中醫(yī)臨床實(shí)踐指南適時(shí)推入到臨床實(shí)踐中.另一方面,以大樣本為基礎(chǔ),開展預(yù)后與結(jié)局研究,研究分析影響人群健康的因素和提高人群健康的綜合方法,將干預(yù)提前至健康與疾病之間的階段,即"治未病",突出中醫(yī)預(yù)防調(diào)攝優(yōu)勢,將中醫(yī)實(shí)踐指南中相對成熟的預(yù)防調(diào)攝方案推廣到基層和社區(qū),實(shí)現(xiàn)預(yù)防保健和臨床干預(yù)相互轉(zhuǎn)化,減少診療疾病成本.

未來應(yīng)著重于培養(yǎng)具備高水平臨床和基礎(chǔ)知識的指南制定及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)人才梯隊(duì);制定和完善協(xié)調(diào)的激勵(lì)制度,打破機(jī)構(gòu)間合作的壁壘;成立中醫(yī)臨床實(shí)踐指南轉(zhuǎn)化研究中心,建立多學(xué)科交叉、開放式互動(dòng)平臺(tái).

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(本文編輯:董歷華)

R-01

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.026

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81473654);2014年國家公益性中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)(201407001);北京市科技計(jì)劃(Z131107002213094)

100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科[柳金英(碩士研究生)、常靜玲]

柳金英(1990-),女,2013級在讀碩士研究生.研究方向:中醫(yī)藥防治腦病的臨床與基礎(chǔ)研究.E-mail:liujinying1990@ 163.com.

常靜玲(1970-),女,博士,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師.研究方向:中醫(yī)藥防治腦血管疾病的臨床及應(yīng)用基礎(chǔ)研究. E-mail:ear6979@163.com

2015-11-08)