趙毓軍，王小鐵

(晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院骨二科，山西 晉城　048006)

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氨甲環(huán)酸控制膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的臨床研究

趙毓軍，王小鐵

(晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院骨二科，山西 晉城048006)

目的臨床觀察膝關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸術(shù)后出血量，評估在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部使用氨甲環(huán)酸對減少出血及降低輸血率的有效性。方法收集2013年3月至2015年3月因重度退變性骨關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共154 例，采用隨機分組的方法，78 例在手術(shù)松止血帶前關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸0.5 g+50 mL生理鹽水(氨甲環(huán)酸組)，76 例患者注射50 mL生理鹽水(對照組)，兩組患者術(shù)后當日引流管常規(guī)夾閉2 h，評估兩組患者總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、不顯性失血量、術(shù)后第1天及第3天血紅蛋白降低程度、術(shù)后輸血率、術(shù)后下肢腫脹程度、術(shù)后1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況。結(jié)果通過比較發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸組的總失血量、術(shù)后引流量、不顯性失血量、術(shù)后3 d血紅蛋白含量降低程度、術(shù)后輸血率、膝關(guān)節(jié)周圍皮膚瘀斑的面積及下肢腫脹程度較對照組明顯減小(P<0.05)，但兩組患者在術(shù)中出血量上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論膝關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸并結(jié)合短期夾閉引流管，能有效地減少術(shù)后引流量及降低輸血率，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。

膝關(guān)節(jié)置換；氨甲環(huán)酸；出血量控制

全膝關(guān)節(jié)置換是治療重度骨關(guān)節(jié)炎最有效的方法，由于止血帶的應(yīng)用，術(shù)中失血量不多，但術(shù)后引流及不顯性失血可達600～1 500 mL。對于中老年患者，術(shù)后失血量多會影響康復(fù)并增加輸血的比例[1]。隨著氨甲環(huán)酸在臨床中的逐步應(yīng)用，術(shù)后引流量、患肢腫脹、關(guān)節(jié)周圍皮膚瘀斑、輸血率等都有明顯減少，目前國內(nèi)外已有多篇隨機對照研究證實氨甲環(huán)酸在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性[2-4]。我科自2013年開始術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸及術(shù)后短期夾閉引流管，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量顯著減少，現(xiàn)回顧如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我科2013年3月至2015年3月因重度退變性骨關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共154 例，采用隨機分組的方法，其中78 例在手術(shù)松止血帶前關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸0.5 g+50 mL生理鹽水(氨甲環(huán)酸組)，另外76 例患者注射50 mL生理鹽水(對照組)。兩組患者術(shù)后引流管常規(guī)夾閉2 h，之后根據(jù)術(shù)后引流量，間斷夾閉引流管，若引流量較少則不再夾閉，術(shù)后24～48 h后拔除引流管。

1.2手術(shù)方法采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，膝關(guān)節(jié)前正中切口，止血帶下手術(shù)，所有患者均由同一高年資醫(yī)生完成，采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，假體均選擇LINK(德國)后交叉韌帶替代型假體，在切口關(guān)閉并松止血帶之前由引流管注射入氨甲環(huán)酸0.5 g+50 mL生理鹽水或50 mL生理鹽水，切口包扎采用棉墊及彈力繃帶加壓包扎。

1.3術(shù)后處理所有患者返回病房后患肢抬高、冰敷，待麻醉恢復(fù)后進行主動鍛煉，手術(shù)當天及術(shù)后第1天常規(guī)使用頭孢一代抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第1天開始采用低分子肝素鈉或利伐沙班預(yù)防血栓，術(shù)后引流管間斷開放，24～48 h后拔除引流管，術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)及觀察有無貧血癥狀，血常規(guī)中血紅蛋白<70 g/L，給予輸血，指導患者行直腿抬高練習及股四頭肌等長收縮。拔除引流管后給予復(fù)查X線片，指導患者下地活動及膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，術(shù)后6周內(nèi)持步行器保護下行走，術(shù)后14 d拆線。1.4觀察指標觀察總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、不顯性失血量、第1天及第3天血紅蛋白含量、術(shù)后輸血率、術(shù)后下肢腫脹程度、術(shù)后1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，術(shù)前及術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)功能采用HSS評分，術(shù)后12周復(fù)查X線片。

1.5統(tǒng)計學方法及失血量的計算方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟進行統(tǒng)計學分析，定量資料采用獨立樣本的t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，檢驗標準采用P<0.05有統(tǒng)計學意義。根據(jù)紅細胞壓積的變化并通過Cross方程計算總失血量[5]，皮下瘀斑的面積則采用燒傷面積估算法計算[6]。

2　結(jié)　　果

所有患者經(jīng)過1～24個月(平均14個月)的隨訪，患者的總失血量、術(shù)后引流量、不顯性失血量、第1天及第3天血紅蛋白含量、術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)功能評分詳見表1；術(shù)后輸血率、下肢腫脹程度及皮膚瘀斑詳見表2。

表1　兩組患者各項指標比較±s)

表2　術(shù)后輸血率、下肢腫脹程度及皮膚瘀斑比較

通過比較發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸組的總失血量、術(shù)后引流量、不顯性失血量均較對照組顯著降低(P<0.05)；術(shù)后3 d復(fù)查血紅蛋白含量，氨甲環(huán)酸組較對照組降低程度明顯減小(P<0.05)；術(shù)后輸血率氨甲環(huán)酸組較對照組明顯降低(P<0.01)；應(yīng)用氨甲環(huán)酸后膝關(guān)節(jié)周圍皮膚瘀斑的面積及下肢腫脹程度均有明顯減輕(P<0.01)，但兩組患者在術(shù)中出血量及術(shù)后第1天血紅蛋白降低程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3　討　　論

如何減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血是近些年來一直研究的熱點，減少術(shù)后出血能降低輸血率，從而減少因輸血帶來的傳染性疾病、術(shù)后感染、動靜脈血栓的風險以及住院費用的增加[7-8]。采用止血帶只能有效地控制術(shù)中出血量，術(shù)后松開止血帶后，由于血管內(nèi)皮釋放組織纖維蛋白溶酶原激活物促進纖溶反應(yīng)的作用，從而使術(shù)后出血量增加。而氨甲環(huán)酸是一種纖溶抑制劑，能可逆地阻斷纖溶酶原與纖維蛋白親和的賴氨酸結(jié)合部位，抑制纖維蛋白溶解反應(yīng)，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成血凝塊不被纖溶酶降解，減少術(shù)后出血。目前國內(nèi)外有Meta分析已經(jīng)證實氨甲環(huán)酸能有效的減少術(shù)后出血量，降低輸血率[9-11]。

本研究的兩組患者截骨完成后均在后關(guān)節(jié)囊處、半月板切除后創(chuàng)面及截骨面滲血處采用相同的手術(shù)技術(shù)進行有效的止血，術(shù)中松開止血帶后均無明顯的出血點。兩組患者術(shù)中放開止血帶前通過引流管在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入50 mL的液體，保持同樣的關(guān)節(jié)腔壓力，這樣就減少了研究組及安慰劑組的差異性，使得氨甲環(huán)酸局部注射的有效性更有說服力。早有研究說明術(shù)后短期夾閉引流管有減少術(shù)后引流的作用，故兩組患者術(shù)后均采用引流管夾閉2 h，這樣關(guān)節(jié)腔就能維持一定時間的壓力，有減少出血的作用。研究組氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力的作用下還能維持了一定的藥物濃度，提高了藥物的作用時間，進一步增強了減少術(shù)后出血的效果。目前國內(nèi)外報道術(shù)后短期引流管夾閉的時間有2～4 h不等，本次研究考慮到長時間夾閉引流管患者會自覺關(guān)節(jié)腔內(nèi)憋脹不適及會增加切口大量滲血的風險，故采用夾閉2 h，同樣能起到減少術(shù)后出血的效果，具體可行性及有效性有待于進一步研究證實。

本研究采用氨甲環(huán)酸0.5 g+50 mL生理鹽水較單純采用50 mL生理鹽水在總失血量、術(shù)后引流量、不顯性失血量、3 d血紅蛋白含量、術(shù)后輸血率、膝關(guān)節(jié)周圍皮膚瘀斑的面積及下肢腫脹程度均有明顯減少。在同樣的預(yù)防血栓的措施下，并沒有發(fā)現(xiàn)局部采用氨甲環(huán)酸增加術(shù)后下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率，說明局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的安全性，與目前國內(nèi)外的共識一致。氨甲環(huán)酸的給藥途徑目前存在以下幾種：關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后由引流管注射入關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔組織內(nèi)局部注射及直接靜脈滴注。目前有研究表明局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸較全身靜脈給藥更加直接和安全[12-13]，降低了引起術(shù)后下肢靜脈血栓以及重要臟器栓塞的風險。經(jīng)引流管注射氨甲環(huán)酸方法簡單、效果明顯、安全性高，有利于臨床中應(yīng)用。在局部使用氨甲環(huán)酸的劑量方面，相對以前大劑量氨甲環(huán)酸的注入，目前小劑量的(250 mg及500 mg)不僅安全，而且相對于安慰劑組也能顯著地減少術(shù)后引流量。本研究采用500 mg的氨甲環(huán)酸，在減少術(shù)后引流方面較對照組有顯著性差異。有文獻表明[14]，局部采用500 mg的氨甲環(huán)酸較250 mg的氨甲環(huán)酸能更加顯著地減少術(shù)后出血及降低臨床輸血率，有明顯的統(tǒng)計學差異。在引起下肢靜脈血栓形成的風險方面，500 mg氨甲環(huán)酸組、250 mg氨甲環(huán)酸及安慰劑組無明顯差異。這與我們采用500 mg氨甲環(huán)酸局部注入關(guān)節(jié)腔來減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血量的方法一致。

我們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸并結(jié)合短期間斷夾閉引流管后，術(shù)后48 h引流量在80～120 mL左右，膝關(guān)節(jié)周圍皮下瘀斑不超過1%，單側(cè)的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3 d較術(shù)前血紅蛋白量減少2 g/L左右，患者術(shù)后無貧血癥狀(術(shù)前血紅蛋白在正常水平的前提下)，臨床輸血率低，術(shù)后下肢無明顯腫脹，患者術(shù)后早期能夠行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及下地活動。

[1]Fernando Bidolegui，Guillermo Arce，Alfonso Lugones，etal.Tranexamic acid reduces blood loss and transfusion in patients undergoing total knee arthroplasty without tourniquet：a prospective randomized controlled trial[J].The Open Orthopaedics Journal，2014(8)：250-254.

[2]Ipema HJ，Tanzi MG.Use of topical tranexamic acid or aminocaproic acid to prevent bleeding after major surgical procedures[J].Ann Pharmacother，2012，46(1)：97-107.

[3]Mahaffey R，Wang L，Hamilton A，etal.A retrospective analysis of blood loss with combined topical and intravenous tranexamic acid after coronary artery bypass graft surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2013，27(1)：18-22.

[4]黃亮達，魏亦兵，王思群，等.氨甲環(huán)酸在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的研究進展[J].中國矯形外科雜志，2015，23(1)：60-63.

[5]Gross JB.Estimating allowable blood loss：corrected fordilution[J].Anesthesiolog，1983，58(3)：277-280.

[6]楊朝君，孫智文，張愛民.氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合引流管夾閉3 h在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血效果分析[J].中華損傷與修復(fù)雜志，2014，9(6)：640-645.

[7]Garvin KL，Konigsberg BS.Infection following total knee arthroplasty：prevention and management[J].J Bone Joint Surg(Am)，2011，93(12)：1167-1175.

[8]Matar WY，Jafari SM，Restrepo C，etal.Preventing infection in total joint arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(Suppl 2)：36-46.

[9]Panteli M，Papakostidis C，Dahabreh Z，etal.Topical tranexamic acid in total knee replacement：a systematic review and meta-analysis[J].Knee，2013，20(5)：300-309.

[10]Wong J，Abrishami A，Ei Beheiry H，etal.Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty：a randomized，controlled trial[J].J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(15)：2503-2513.

[11]Chareancholvanich K，Siriwattanasakul P，Narkbunnam R，etal.Temporary clamping of drain combined with tranexamic acid reduce blood loss after total knee arthroplasty：a prospective randomized controlled trial[J].BMC Musculoskelet disorders，2012(13)：124.

[12]Wind TC，Barfield WR，Moskal JT.The effect of tranexamic acid on blood loss and transfusion rate in primary total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28(7)：1080-1083.

[13]Seo JG，Moon YW，Park SH，etal.The comparative efficacies of intra-articular and iv tranexamic acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21(8)：1869-1874.

[14]Paphon Sa-ngasoongsong，Siwadol Wongsak，Pongsthorn Chanplakorn，etal.Efficacy of low-dose intra-articular tranexamic acid in total knee replacement：a prospective triple-blinded randomized controlled trial[J].Musculoskeletal Disorders，2013(14)：340.

The Clinical Research of Joint Application of Tranexamic Acid on Postoperative Blood Loss in Total Knee Arthroplasty

Zhao Yujun，Wang Xiaotie

(2nd Department of Orthopaedics，the General Hospital of Jincheng Coal Mining Group，Jincheng 048006，China)

ObjectiveTo study postoperative blood loss in total knee replacement (TKR) using intra-articular application of tranexamic acid (IA-TXA) and to evaluate the effectiveness in conventional TKR on blood loss and blood transfusion reduction.MethodsBetween 2013 and 2015，a randomized controlled study was conducted in 154 patients undergoing conventional TKR because of severe osteoarthritis.The patients were allocated into two groups according to intra-articular solution received：study group (TXA 500 mg with 50 mL saline，78 cases) and control group (50 mL saline，76 cases).The solution was injected after wound closure followed by drain clamping for 2 hours.The patients were assessed by maximum blood loss，intraoperative blood loss，wound drainage，hidden blood loss，decrease of hemoglobin level at 1 d and 3 d after operation，degree of lower limbs swelling，the condition of lower limb function recovery between the two groups.ResultsThe statistical differences were detected between the two groups in terms of total blood loss，wound drainage，hidden blood loss，decrease of hemoglobin level at 3 d，the rate of transfusion，the sizes of ecchymosis and the degree of lower limbs swelling(P<0.05).Intraoperatve blood loss was non-significant difference between groups(P>0.05).ConclusionTopical tranexami acid combined with temporary clamping of drain could reduce postoperative blood loss and transfusion without significant difference in complication.

knee arthroplasty；tranexamic acid；blood loss reduction

1008-5572(2016)05-0417-04

R687.4+2

B

2015-11-23

趙毓軍(1982- )，男，主治醫(yī)師，山西晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院骨二科，048006。