鄧志強，劉昕，葉家軍

(四川省骨科醫(yī)院兒童骨科，四川 成都　610041)

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空心螺釘及克氏針治療兒童肱骨外髁骨折

鄧志強，劉昕，葉家軍

(四川省骨科醫(yī)院兒童骨科，四川 成都610041)

目的探討空心加壓螺釘及克氏針治療兒童肱骨外髁骨折的臨床效果。方法2010年1月至2014年12月共收治315 例兒童肱骨外髁有移位骨折患者，應用空心加壓螺釘及克氏針進行復位固定，其中男233 例，女82 例；年齡1 歲9個月～12 歲，平均5.7 歲。左側171 例，右側144 例。術后短期外固定，約術后1周可進行肘關節(jié)主動活動功能鍛煉。結果315 例患者術后經(jīng)平均10個月(6～24個月)隨訪。骨折愈合時間平均為2.6個月(2～5個月)。無延遲愈合及骨不連，無肘內(nèi)翻、肘外翻肘關節(jié)畸形，無神經(jīng)并發(fā)癥，無肱骨小頭骨骺缺血性壞死，無骨化性肌炎。按HHS肘關節(jié)功能評分標準，本組優(yōu)247 例，良58 例，一般10 例，優(yōu)良率96.8%。結論采用空心加壓螺釘結合克氏針治療兒童肱骨外髁有移位骨折，具有固定牢固、可早期功能鍛煉等優(yōu)點，無骨折不愈合、骺早閉、骨骺缺血壞死、肘外翻等并發(fā)癥，可取得滿意效果。

內(nèi)固定；肱骨外髁；骨骺骨折；兒童

兒童肱骨外髁骨折非常常見，是兒童肘部第二位好發(fā)的骨折，僅次于肱骨髁上骨折。因其解剖上屬于骨骺損傷，又是關節(jié)內(nèi)骨折，對有移位類型的骨折要求解剖復位，故多需要行切開復位內(nèi)固定手術治療。臨床上常因為治療不當導致骨不連接，并因此引起肘關節(jié)外翻畸形及其他并發(fā)癥，導致嚴重后遺癥。

1　資料與方法

1.1臨床資料我科自2010年1月至2014年12月共收治肱骨外髁有移位骨折315 例，男233 例，女82 例；年齡1 歲9個月～12 歲，平均5.7 歲。左側171 例，右側144 例。受傷至手術時間2～28 d，平均5.2 d。骨折分型：Jacob Ⅱ型136 例，Jacob Ⅲ2型179 例。合并尺骨鷹嘴骨折12 例，合并肘關節(jié)脫位12 例，合并尺骨冠狀突骨折3 例，合并肱骨內(nèi)上髁2 例。

1.2治療方法以肘關節(jié)外側縱行切口切開皮膚，沿肱三頭肌與肱橈肌間隙進入，到達肱骨外側髁，通常會有一個肱橈肌腱的破口直接通向骨折處。清除關節(jié)腔內(nèi)血凝塊，分離前側軟組織顯露關節(jié)前面，注意保持外髁骨折塊后方軟組織完整以保護外髁骨骺的唯一血供。將關節(jié)面及干骺端準確復位，尤其是保證滑車部位前側關節(jié)面的光滑。以1～2 枚直徑1.5 mm克氏針從外髁骨骺斜向內(nèi)上方鉆入直至肱骨內(nèi)側皮質(zhì)，再以1枚直徑1.0 mm克氏針從外髁干骺端處從后向前內(nèi)方鉆入至肱骨前內(nèi)側皮質(zhì)；C型臂X線機透視見復位良好并確定1.0 mm克氏針遠離骺板邊緣后，根據(jù)測量長度以1.0 mm克氏針為導引針擰入1 枚3.0 mm空心拉力螺釘加壓固定，拔出1.0 mm克氏針并將1.5 mm克氏針折彎剪短埋于皮下。合并尺骨鷹嘴骨折其中1 例行切開復位張力帶內(nèi)固定，其余11 例因骨折均無明顯移位，予外固定制動治療；合并尺骨冠狀突骨折3 例均無明顯移位，予維持外固定制動；合并肱骨內(nèi)上髁骨折2 例行切開復位空心加壓螺釘內(nèi)固定。合并肘關節(jié)脫位手法復位術后維持外固定。

1.3術后處理術后維持上肢長臂石膏后托外固定制動1周時間，待傷肢急性期疼痛及腫脹減輕后即去除外固定，進行傷肢肘關節(jié)主動活動鍛煉康復。術后3個月骨折愈合后手術取出內(nèi)固定。

2　結　　果

本組315 例患者術后全部獲得隨訪，隨訪形式是門診復查，隨訪時間6～24個月，平均10個月。骨折全部愈合，愈合時間2～5個月，平均2.6個月。無延遲愈合及骨不連，無肘內(nèi)翻、肘外翻及肘關節(jié)畸形，無神經(jīng)并發(fā)癥，無肱骨小頭骨骺缺血性壞死，無骨化性肌炎。按HHS肘關節(jié)功能評分標準，本組優(yōu)247 例，良58 例，一般10 例，優(yōu)良率96.8%。

典型病例為一4 歲女性患者，右肱骨外髁骨折，Jacob Ⅱ型，手術前后影像學資料見圖1～3。

3　討　　論

肱骨外髁骨折占肘部骨折的13%～18%，可能是由于撕脫，或因上肢伸展位摔倒時內(nèi)翻應力傳導至肱骨小頭，或橈骨頭對肱骨小頭撞擊造成。骨折部分包括肱骨小頭與肱骨滑車的橈側壁及關節(jié)面、肱骨遠端橈側生長板、肱骨遠端橈側干骺端骨折片及肱骨外上髁骨骺。肱骨外髁為關節(jié)內(nèi)骨折，屬于Salter-Harris分型Ⅱ型或Ⅳ型骨骺損傷，要求解剖復位。臨床常以Milch[1]和Jacob分型[2]分型為主。Milch分型是以肱骨小頭骨骺是否損傷為依據(jù)，其中Ⅰ型是Salter-Harris分型Ⅳ型骨折，骨折線通過干骺端和肱骨小頭骨化中心進入關節(jié)；Milch Ⅱ型骨折線通過肱骨小頭內(nèi)側，延長到肱骨遠端的滑車溝，相當于Salter-Harris分型Ⅱ型骨折。Milch分型較為常用，但臨床指導意義不大。Jacob分型以骨折分離的程度為依據(jù)，對臨床醫(yī)生選擇治療方式更有價值。Jacob分型是以骨折的分離程度為基礎的，Jacob Ⅰ型滑車軟骨性鉸鏈可以存在，即并非完全性骨折，骨折線寬度小于2 mm。臨床上有時會出現(xiàn)憑借X線片難以判斷肱骨外髁骨折移位程度的情況，這時可以進行MRI檢查，如果高亮線已進入關節(jié)，則軟骨部分已經(jīng)完全折斷[3-4]。外力足夠造成鉸鏈完全斷裂，則形成Jacob Ⅱ型骨折，骨折線完全通過關節(jié)面，但沒有旋轉(zhuǎn)。Jacob Ⅲ型骨折最為嚴重，是完全移位的骨折，骨折斷端旋轉(zhuǎn)出肱橈關節(jié)。骨折移位程度分型與其預后也具有一定相關性，分級越高骨折移位程度越大的預后越差，Jacob Ⅲ型骨折出現(xiàn)并發(fā)癥的概率超過Ⅱ型骨折的3倍[5]。

圖1　術前正側位X線片顯示肱骨外髁骨折帶有干骺端骨塊，骨折塊移位明顯

圖2　術后正側位X線片顯示骨位良好，加壓螺釘位于干骺端位置，避開骺板

圖3　取除內(nèi)固定后X線片顯示骨折愈合，肱骨遠端形態(tài)正常，骨骺無早閉

肱骨外髁骨折是兒童骨折內(nèi)少數(shù)可造成不愈合的骨折，由于骨折塊浸泡在關節(jié)液內(nèi)，大部分是軟骨，血液供應相對很少，故移位的、漏診的骨折容易發(fā)生不愈合。常見的并發(fā)癥還包括：骨折畸形愈合、肘內(nèi)外翻、肘關節(jié)外凸、骺板早閉、魚尾狀畸形等[2]。其治療目標是解剖復位，而保守治療或手法復位很難達到解剖復位，效果常常不理想[6]，所以對于肱骨外髁骨折的治療應傾向于以手術治療為主。有報道對Jacob Ⅱ型骨折采取閉合復位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療[7]，但我們認為閉合復位很難保證關節(jié)面的精確復位，所以切開復位恢復關節(jié)面的連續(xù)性更為可靠，對Jacob Ⅱ及Ⅲ型骨折而言都具有切開復位內(nèi)固定手術的指證。

對有移位的肱骨外髁骨折行切開復位內(nèi)固定手術治療，以往通常使用克氏針進行內(nèi)固定，目前趨向認為直徑在2.0 mm及以下的光滑克氏針通過骺板固定不會引起生長紊亂，所以不必強求不通過骺板。但單純使用克氏針固定易松動，有退針的可能。當留置的克氏針針尾過長時，易引起局部軟組織刺激癥狀，固定骨折段的同時連同肘部的肌肉一起固定會引起疼痛，有文獻報道克氏針內(nèi)固定感染發(fā)生率高于螺釘內(nèi)固定。由于克氏針不能起到對骨折斷端加壓的作用，骨折遠近端往往會有微小間隙存在，并且可能會導致折端間的微動，這種Ⅱ型骨折愈合方式會在折端周圍產(chǎn)生較多骨痂。所以單純使用克氏針內(nèi)固定治療的兒童肱骨外髁骨折，往往后期愈合后更容易在其外髁處形成骨贅，并表現(xiàn)為肘關節(jié)外側較為高凸甚至假性內(nèi)翻，影響外觀[8]。由于克氏針內(nèi)固定后要求輔助外固定時間相對較長，一般為石膏托外固定4～6周，兒童肘關節(jié)功能恢復也相對較慢。采用克氏針加以空心拉力螺釘內(nèi)固定，拉力螺釘可以起到斷端加壓、堅強固定骨折作用，減少了折端的微動，達到Ⅰ期愈合的目的，骨折周圍無明顯骨痂形成，故明顯降低了外側骨刺發(fā)生率。由于堅強固定的作用，可早期去除外固定并進行肘關節(jié)主動活動功能鍛煉，使患兒盡快恢復日常生活，減少骨折創(chuàng)傷對其造成的不良心理影響。

需要指出的是肱骨小頭骨折是肱骨外髁骨折的一種特殊類型，幾乎不帶有骺板上方的干骺端，十分少見。這種類型不適宜使用螺釘固定，仍應使用傳統(tǒng)克氏針通過骺板平行或交叉內(nèi)固定。

空心拉力螺釘聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療兒童有移位肱骨外髁骨折方法安全可靠，在減少并發(fā)癥、肘關節(jié)功能早期恢復方面取得了滿意的臨床效果，值得推廣和應用。

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2015-10-26

鄧志強(1978- )，男，主治醫(yī)師，四川省骨科醫(yī)院兒童骨科，610041。