牛軍強

(河北省邢臺市第一醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

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經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折療效觀察

牛軍強

(河北省邢臺市第一醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

目的觀察經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折的療效。方法根據(jù)治療方法不同將192例老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折患者分為2組，實驗組96例行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，對照組96例采取臥床、口服止痛藥物保守治療，分別記錄2組術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1個月VAS評分和椎體恢復(fù)高度，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果實驗組治療后VAS 疼痛評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)；實驗組術(shù)后1 d、1周、1個月VAS疼痛評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，對照組治療前及治療后各時間點VAS 疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組術(shù)后椎體高度壓縮率明顯低于術(shù)前(P<0.05)，而對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)皮椎體成形術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、短時內(nèi)鎮(zhèn)痛效果好、恢復(fù)椎體高度等優(yōu)點，治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折效果顯著。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；胸腰椎壓縮骨折

骨質(zhì)疏松癥是中老年人骨科常見病及多發(fā)病，骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折多發(fā)部位，胸腰椎壓縮骨折更為常見，主要表現(xiàn)為骨密度降低、酸痛、駝背、軀干縮短和呼吸功能降低等，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。然而，絕大多數(shù)的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折是較為穩(wěn)定、無神經(jīng)癥狀的脊柱椎體骨折，不必行開放手術(shù)治療。脊柱源性疼痛治療對于改善此類患者的生活質(zhì)量就顯得尤為重要[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty，PVP)是近年來脊柱外科發(fā)展的一項新的微創(chuàng)技術(shù)，由于其能快速加固病變椎體并緩解疼痛，具有增強椎體強度和穩(wěn)定性、防止塌陷、緩解腰背疼痛、恢復(fù)椎體高度等優(yōu)點，近年來已廣泛應(yīng)用到臨床治療中[2-3]。筆者觀察比較了PVP與保守治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年8月有1個月以上完整隨訪資料的192例老年骨質(zhì)疏松胸腰椎新鮮壓縮骨折患者，均有明確的病史及臨床表現(xiàn)，X射線檢查提示存在骨質(zhì)疏松、椎體楔形變或椎體壓縮性改變；MRI檢查顯示病椎T2高信號明確診斷椎體新鮮壓縮骨折，確認(rèn)經(jīng)治椎體為疼痛源椎體。血常規(guī)、凝血功能等檢查無手術(shù)治療禁忌證。排除脊柱以外原因引起的腰背痛者；胸腰椎椎體爆裂骨折，侵及椎管及有神經(jīng)癥狀者；嚴(yán)重神經(jīng)、精神疾病或其他不能合作治療及進(jìn)行疼痛調(diào)查表評分、隨訪、隨訪丟失以及不能行隨訪期間相關(guān)檢測患者；有慢性肝功能、腎功能損害者；有嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病者；有甲狀腺、甲狀旁腺疾病者；惡性腫瘤轉(zhuǎn)移以及長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物者?；颊呋虮皇跈?quán)人術(shù)前皆簽署知情同意書。根據(jù)患者治療方法分為2組：實驗組96例，男38例，女58例；年齡65～87歲，平均75.11歲；胸椎(T1—10)20例、胸腰段(T11—L1)75例、腰椎(L2—5)18例。對照組96例，男40例，女56例；年齡63～88歲，平均76.32歲；胸椎(T1—10)22例、胸腰段(T11—L1)73例、腰椎(L2—5)21例。2組性別、年齡、病變部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1實驗組行椎體成形術(shù)：術(shù)前詳細(xì)詢問病史、體格檢查和相關(guān)的影像學(xué)檢查以明確病變的部位、性質(zhì)、椎體受累程度，包括椎體塌陷程度，椎弓根和椎體后緣骨質(zhì)被破壞情況以及椎間孔、硬膜受累情況，并排除椎間盤突出、脊髓神經(jīng)根壓迫、椎間盤源性的疼痛、小關(guān)節(jié)病變及椎管狹窄等情況。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)和凝血功能的檢查，排除手術(shù)禁忌。操作步驟：局部浸潤麻醉，采取俯臥位，使腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾后，在C臂X射線機監(jiān)視下根據(jù)椎弓根的位置確定雙側(cè)皮膚進(jìn)針點，局麻浸潤至骨膜,以進(jìn)針點為中心在皮膚上切一小口，插入含套管的穿刺針并抵至骨膜，C臂X射線機下證實導(dǎo)針位于椎弓根穿刺點并與椎弓根方向一致，在C臂X線機監(jiān)視下逐漸進(jìn)針并保持導(dǎo)針位于椎弓根內(nèi),至針尖抵達(dá)椎體的前中1/3交界處停止進(jìn)針，拔出針芯，以套管為工作通道。注射骨水泥前10 min給予地塞米松注射液10 mg入壺，將骨水泥或可注射性人工骨調(diào)和至適當(dāng)黏度，用注射器將骨水泥加壓經(jīng)工作通道注入椎體，注射過程中需在側(cè)位C臂X射線機下密切監(jiān)視注入物的充填及擴散情況 ，一旦發(fā)生骨水泥的滲漏則立即停止注射，邊注入邊將套管退到椎體后緣，平均注入量約3.0 mL。術(shù)中注意詢問患者有無胸悶、氣促、下肢疼痛等不適及觀察生命體征。注射后待骨水泥凝固，退出套管，觀察10 min，生命體征平穩(wěn)，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2對照組行臥床、口服止痛藥物保守治療方案：診斷明確后給予雙氯芬酸鈉緩釋片0.1 g/次，1次/d口服。

1.3觀察指標(biāo)療效判定時間點分別為治療前和治療后1 d、1周和1個月，對治療前后患者疼痛狀況采用VAS評分記錄：患者根據(jù)自己的疼痛程度進(jìn)行相關(guān)量表評分(0～10分)，0分代表疼痛，10分代表疼痛最嚴(yán)重。對治療前后患者椎體高度進(jìn)行測量，計算比率，評估椎體高度恢復(fù)情況。

2　結(jié)　　果

2.1手術(shù)成功率及并發(fā)癥情況實驗組手術(shù)時間20～45 (33.0±9.5)min，出血5～10 mL。無術(shù)中死亡及心腦血管系統(tǒng)急性不良反應(yīng)發(fā)生，骨水泥向椎體前方滲漏8例，側(cè)方滲漏5例，向椎間盤內(nèi)滲漏3例，無椎體后方滲漏，骨水泥滲漏率15.36%，無脊髓和神經(jīng)根損傷，住院時間4～7(5±1.3)d。

2.2治療前后VAS疼痛評分比較實驗組治療后VAS疼痛評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)；實驗組治療后1 d、1周及1個月VAS疼痛評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。對照組治療前后各時間點VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1 。

表1　2組治療前后VAS疼痛評分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3椎體高度恢復(fù)情況實驗組術(shù)前和術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組術(shù)后椎體高度壓縮率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術(shù)前后椎體高度恢復(fù)情況±s，%)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3　討　　論

隨著人類年齡的增長，機體逐步發(fā)生著鈣代謝失去平衡，骨吸收高于骨形成，導(dǎo)致所謂骨質(zhì)疏松癥。隨著我國老齡化人口結(jié)構(gòu)的發(fā)展，越來越多的老年人基數(shù)增長，老年男性骨質(zhì)疏松病癥的發(fā)病率為60.7%，老年女性骨質(zhì)疏松病癥的發(fā)病率為90.8%[4]。骨質(zhì)疏松癥已成為影響我國老年人身體健康的嚴(yán)重問題之一，與之相關(guān)的問題將會逐漸增多，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折為老年人骨質(zhì)疏松并發(fā)癥之一[5]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折多發(fā)于老年患者的髖骨、脊柱的胸腰椎，而于老年絕經(jīng)婦女中，脊柱的胸腰椎壓縮骨折居多[6]。70歲以上老年人約有20%患有骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，成為老年人致殘率首要因素[7]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折多屬于穩(wěn)定骨折，以往由于患者高齡，沒有開放手術(shù)條件或患者不愿行開放手術(shù)固定，治療方案多為非手術(shù)保守治療，口服非甾體類消炎藥、抗骨質(zhì)疏松等對癥治療，患者可通過非手術(shù)治療恢復(fù)，但非手術(shù)治療時間較長，且長期臥床可增加褥瘡、下肢靜脈血栓和墜積性肺炎等疾病的發(fā)生率，出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，其生活質(zhì)量也會出現(xiàn)大幅下降[8]。Kado等[9]研究顯示老年婦女骨質(zhì)疏松脊柱骨折患者5年內(nèi)病死率為23%～34%，明顯高于同年齡的對照組。近年來，隨著經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，越來越多的患者接受通過PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。

20世紀(jì)80年代Galibert等[10]將骨水泥微創(chuàng)介入療法PVP用于治療侵襲性血管瘤，療效滿意。此后此技術(shù)得到迅猛發(fā)展，迅速成為治療與骨質(zhì)疏松相關(guān)的椎體壓縮骨折的重要治療手段，在歐美多國推行開來，該技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，取得了顯著療效。目前國內(nèi)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤、椎體血管瘤、骨髓瘤、淋巴瘤和骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮骨折等的治療。PVP最引人注目的療效是其快速止痛作用，目前對其止痛機制的普遍共識是：①骨水泥填充椎體后即刻加固椎體，加強了脊柱穩(wěn)定性，消除骨折微動對感覺神經(jīng)末梢的刺激；②骨水泥的熱效應(yīng)和單體的細(xì)胞毒作用破壞了感覺神經(jīng)末梢[11]。然而對PVP止痛機制目前還沒有令人信服的研究及結(jié)論，且2009年Buchbinder等[12]與Kallmes等[13]的試驗結(jié)果顯示：對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，PVP后疼痛和功能的改善程度與安慰對照組相似。另外PVP技術(shù)同樣也存在一些并發(fā)癥：①肺栓塞。對于PVP技術(shù)發(fā)生骨水泥滲漏后導(dǎo)致的肺栓塞少見，而一旦發(fā)生卻是致命的[14]。②骨水泥滲漏。發(fā)生率為20%～30%，出現(xiàn)骨水泥滲漏至椎管內(nèi)的原因有穿刺角度過小造成椎弓根基底破裂，骨水泥黏稠度過低，未到牙膏期，注入過早，以致術(shù)中雖發(fā)現(xiàn)左側(cè)水泥滲漏而從右側(cè)注入，但骨水泥流動性好，造成骨水泥經(jīng)椎體內(nèi)繞至左側(cè)椎弓根裂口溢入椎管[15]。③傷椎再骨折?；颊卟慌宕髦Ь咴缙谙麓不顒?，伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，術(shù)中椎體高度恢復(fù)不良，造成脊柱生物力線未得到有效糾正，傷椎應(yīng)力集中，是導(dǎo)致再次骨折的主要原因。有研究表明在椎體成形術(shù)后，相鄰椎體的骨折發(fā)生率為6%，認(rèn)為主導(dǎo)因素是骨水泥滲漏至椎間盤使之失去了緩沖和活動功能而導(dǎo)致相鄰椎體應(yīng)力增加所致[16]。④術(shù)后發(fā)熱：考慮為手術(shù)創(chuàng)傷所致的吸收熱及骨水泥局部熱能刺激致交感及副交感神經(jīng)功能紊亂所致。

PVP對于椎體嚴(yán)重壓縮(壓縮超過椎體高度2/3)為相對禁忌，對壓縮<50%的輕中度骨折效果最好，此種類型椎體壓縮程度小，骨質(zhì)暴力多，容易獲得良好的復(fù)位，椎體后緣通常完整，填充骨水泥量少，滲漏發(fā)生率低，近遠(yuǎn)期效果均良好。對重度壓縮骨折治療應(yīng)辨證進(jìn)行，不必過度追求椎體高度的恢復(fù)[17]。2012年有報道稱：PVP治療胸腰段重度楔形椎體壓縮骨折在技術(shù)上是可行的，其臨床療效優(yōu)于保守治療，且并不增加術(shù)后新發(fā)椎體骨折的風(fēng)險[18]。本研究結(jié)果顯示，PVP組術(shù)后各時間點VAS評分均較保守組明顯降低，療效確切，止痛效果良好，在短期內(nèi)取得良好的鎮(zhèn)痛效果。另外，術(shù)后椎體高度較術(shù)前亦有明顯改善。PVP術(shù)后短時內(nèi)即可達(dá)到腰背痛明顯減輕，提示OVCF疼痛主導(dǎo)因素可能為脊柱不穩(wěn)定，骨水泥的熱效應(yīng)同時破壞了感覺神經(jīng)末梢，進(jìn)而達(dá)到腰背痛減輕效果。

綜上所述，PVP具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、短時間內(nèi)鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點，在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折時能達(dá)到迅速止痛、增強椎體剛度和強度、部分恢復(fù)椎體高度、一定程度矯正脊柱后凸畸形的目的，可作為治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折有效治療方案，可明顯改善此類患者生活質(zhì)量。但本研究由于納入試驗的患者椎體壓縮程度不同，相差懸殊，手術(shù)者的操作經(jīng)驗不同，手術(shù)過程中注射的骨水泥量也不一致，骨水泥黏稠程度無法精確控制，有可能造成了與其他實驗異質(zhì)性。另外，該研究樣本數(shù)量小，非隨機對照、非雙盲設(shè)計等缺陷，在一定程度上影響了結(jié)論的論證強度及可靠性。

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2015-12-30