戴紅芳,魏成功,唐鐘祥,彭志允,李烽輝,王穎菁,倫桂蓮

(廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院,廣東 佛山 528200)

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護理研究

早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療對重型顱腦損傷后免疫功能和ICU監(jiān)護時間的影響

戴紅芳,魏成功,唐鐘祥,彭志允,李烽輝,王穎菁,倫桂蓮

(廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院,廣東 佛山 528200)

目的探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療對重型顱腦損傷患者免疫功能和ICU監(jiān)護時間的影響。方法64例重型顱腦損傷患者按患者住院號分為2組，單號為延遲普通營養(yǎng)治療組(PT組，32例)，雙號為早期營養(yǎng)集束治療組(JS組，32例)，并分別進行相應營養(yǎng)支持治療。于營養(yǎng)治療開始的第1天、第7天、第14天觀察營養(yǎng)相關指標、免疫功能指標和ICU監(jiān)護時間，然后進行統(tǒng)計分析。結果JS組患者血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均較PT組明顯升高(P均<0.05)，且14 d的各營養(yǎng)指標較治療前均明顯升高(P<0.05)。JS組第14天的IgG、IgM、IgA、外周淋巴細胞計數(shù)(TLC)較治療前均明顯改善(P<0.05)，較PT組均明顯升高(P均<0.05)。且JS組CD4+/CD8+在營養(yǎng)治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。JS組ICU住院時間短于PT組，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論重型顱腦損傷可出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫功能下降，規(guī)范的早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療可改善患者營養(yǎng)狀況，促進免疫功能的恢復，從而有助于縮短ICU監(jiān)護時間。

集束治療；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；重癥顱腦損傷；免疫功能；ICU監(jiān)護時間

顱腦損傷患者往往存在病情危重、治療復雜、病情易反復惡化及病死率高等特點，且重型顱腦損傷時機體處于高分解、高動力狀態(tài)(患者代謝率數(shù)倍于正常狀態(tài))，可造成機體糖脂代謝紊亂、體質(zhì)量下降、免疫力下降、傷口愈合延遲等，亦使并發(fā)感染的幾率更加增高，不利于患者預后及神經(jīng)系統(tǒng)組織和功能修復[1-3]，因此及時給予合理、有效的營養(yǎng)支持治療對重型顱腦損傷患者的救治和康復有非常重要的意義。筆者在工作中將早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療應用于重型顱腦損傷，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院ICU病區(qū)2013年7月—2015年11月收治的重型顱腦損傷患者67例,均為廣泛顱骨骨折，或廣泛腦挫裂傷及腦干損傷，或顱內(nèi)血腫。符合《王忠誠神經(jīng)外科學》[4]“重型顱腦損傷”診斷標準：有明確的頭部外傷史；腦CT掃描有腦損傷表現(xiàn)；傷后昏迷6 h以上，或在傷后24 h內(nèi)意識惡化，再次昏迷6 h以上；GCS評分6～8分?；颊呔趥?2 h內(nèi)在本院首診；年齡18～60歲；生存期≥15 d。排除妊娠、1周前有細菌感染、既往慢性疾病(如泌尿系統(tǒng)感染、肝腎心肺功能不全等)、使用免疫抑制劑以及胃腸道手術史者，有糖尿病及其他影響營養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾患者，伴有無其他重要臟器嚴重合并傷者，或伴長骨骨折、髖關節(jié)骨折者，明顯胃腸功能受損如應激性胃腸潰瘍(胃液隱血實驗(+)以上)、嚴重腹瀉(腹瀉>3次/d)者。其中中途脫落3例，納入患者中男43例，女21例；年齡18～60歲。按患者住院號分為2組：單號為延遲普通營養(yǎng)治療組(PT組，32例)，男21例，女11例，年齡(48.84±8.62)歲；雙號為早期營養(yǎng)集束治療組(JS組，32例)，男23例，女9例，年齡(49.59±8.71)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2營養(yǎng)治療方法2組患者入ICU后均予重型顱腦損傷常規(guī)治療以及積極的生命支持，如液體復蘇、氣管插管、機械輔助通氣、止血、清創(chuàng)、腦室減壓等。在此基礎上，分別給予不同的腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

1.2.1準備2組患者入住ICU后6 h內(nèi)放置鼻胃管，置入后鼻飼溫開水100 mL，以觀察患者胃腸道情況，以備后續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)治療。2組患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療持續(xù)時間至少為10 d。治療期間患者不接受其他方式的營養(yǎng)。中途放棄治療的患者自動退出試驗。

1.2.2JS組按照構建的腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療實施環(huán)節(jié)、項目開展，所有研究病例均采用鼻胃管的腸內(nèi)營養(yǎng)方式。具體內(nèi)容見表1。

1.2.3PT組患者進入ICU的72 h后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，采用鼻胃管方式。開始第1天喂養(yǎng)粥水，每次鼻飼推注50～100 mL，每天3次。第2天開始喂養(yǎng)整蛋白型營養(yǎng)素能全素500 mL/d(0.8～1.0 kcal/mL)，采用重力滴注方法(不能控制輸注速度)，第6天開始喂養(yǎng)能全素1 000 mL/d(1.0 kcal/mL，1 cal=4.2 J)。其余醫(yī)療措施按常規(guī)進行；護理方法按ICU常規(guī)護理措施進行。

1.3觀察指標營養(yǎng)治療開始的第1天、第7天、第14天觀察以下指標：①營養(yǎng)相關指標，包括血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAlb)、血紅蛋白(Hb)。②免疫功能指標，包括IgA、IgG、IgM、外周淋巴細胞計數(shù)(TLC)及CD4+/CD8+值。③ICU住院時間。

表1　重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療實施項目表

1.4轉(zhuǎn)出ICU的標準患者自主呼吸功能恢復，無需呼吸機輔助通氣治療；血氧飽和度、心率、血壓平穩(wěn)可維持正常值范圍；其他重要臟器功能在代償范圍內(nèi)；無明顯功能衰竭者可轉(zhuǎn)出ICU。

2　結　　果

2.1營養(yǎng)狀況比較在營養(yǎng)治療的第14天，JS組血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且顯著高于PT組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組營養(yǎng)相關指標比較

注：①與1 d比較，P<0.05；②與PT組比較，P<0.05。

2.2免疫指標比較在營養(yǎng)治療的第14天，JS組IgG、IgM、IgA、TLC水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且顯著高于PT組(P均<0.05)；JS組CD4+/CD8+在營養(yǎng)治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3ICU住院時間比較JS組ICU住院時間(8.25±1.93)d,PT組(9.34±2.97)d，2組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3　討　　論

目前腸內(nèi)營養(yǎng)尤其是早期腸內(nèi)營養(yǎng)日益受到重視，甚至成為外科營養(yǎng)支持治療的首選，對于重型顱腦損傷亦是如此。

表3　2組免疫功能指標比較

注：①與1 d比較，P<0.05;②與PT組比較，P<0.05。

文獻報道長時間腸外營養(yǎng)后感染的發(fā)生率會增加，并認為在禁食或胃腸功能閑置時，消化道缺乏食物的有效刺激，腸黏膜萎縮，從而使其保護性屏障作用減弱，可使腸內(nèi)毒素吸收增加[5-6]。而早期實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)則有利于維持腸黏膜屏障功能、促進機體蛋白合成、減少或避免多器官功能衰竭以及調(diào)整機體免疫功能[7-9]。

但目前重型顱腦損傷患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療仍存在一些問題，從而導致了營養(yǎng)治療效果欠佳，如營養(yǎng)治療開始時機的選擇、營養(yǎng)素的選擇以及治療執(zhí)行過程中的具體問題等。鑒于此，筆者提出探討重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的集束治療，從而規(guī)范臨床腸內(nèi)營養(yǎng)治療，提高療效，最后達到提高患者免疫功能、改善病情預后的目的。

重癥顱腦損傷后，往往存在昏迷、胃腸動力不足甚至胃腸功能衰竭以及易誘發(fā)嘔吐、反流和腹脹等，從而導致腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率仍較高[10]。本研究應用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)—整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)的序貫式喂養(yǎng)方式以減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時對營養(yǎng)輸注方式、并發(fā)癥處理、護理管理等環(huán)節(jié)進行規(guī)范要求，以提高腸內(nèi)營養(yǎng)的適應性，即早期腸內(nèi)營養(yǎng)的集束治療。所謂集束治療是指按照循證醫(yī)學的依據(jù)和臨床實踐的結果所建立起來的有助于大家共同遵守完成的醫(yī)療行為規(guī)范[11]。它所包括的治療方法應該是具體的、明確臨床可操作性的、被廣泛認可的。這些方法可以在同一環(huán)境、相關時間內(nèi)被實施[12]。其中每一項治療或整體集束治療的完成與否要有非常具體的標準，可以明確地用“是”或“否”回答治療項目的達標情況。這些方法的實施過程應具有明確的時間性、目標性和序貫性，從而有利于臨床操作實施。而且組成集束治療的每個項目既具有已被證實的必要性，同時也必須符合具體醫(yī)療單位的實際情況，具有可操作性。本次研究使用的重型顱腦損傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療實施項目表是在項目研究前期經(jīng)過德爾菲(Delphi)法專家咨詢調(diào)查、綜合指數(shù)法和界值法等篩選方法構建的，并在臨床實踐過程中予以了優(yōu)化，最終形成這份早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療方案。

本研究結果顯示，從第7天開始，JS組患者的IgM、IgA、TLC水平就明顯高于PT組，IgG在第14天時也比PT組明顯升高。同時在接受早期的腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療后，JS組患者的IgG、IgM、IgA和TLC水平均較治療前明顯升高。說明有效的腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以促進蛋白質(zhì)合成、增加淋巴細胞總數(shù)、改善機體免疫狀況，這與何多奇等[9]、韓維嘉等[13]報道基本一致。由于重型顱腦損傷患者的免疫平衡被破壞，T淋巴細胞亞群(尤其是CD4)受抑制，需要一段時間(21 d或4周)之后才恢復正常[14]。本研究在予積極腸內(nèi)營養(yǎng)治療后，CD4+/CD8+逐漸上升，但差異無統(tǒng)計學意義，這與報道一致。

由本研究可見，早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療可以改善顱腦損傷后機體營養(yǎng)狀況(血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白較治療前明顯升高)，促進免疫功能的恢復，糾正紊亂的免疫反應。有報道稱接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者可縮短ICU入住時間減少平均費用[15-16]。在本研究中，實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)集束治療雖縮短了ICU監(jiān)護時間，但組間無統(tǒng)計學意義。這可能與課題設計之初沒有考慮患者經(jīng)濟等因素有關，希望在以后的研究中予以完善。

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佛山市醫(yī)學類科技攻關項目(2014AB000822)

2015-12-30