趙　濤，劉家驥，張　翾，趙德健，張家模，羅華銘（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院泌尿外科，重慶402160）

PBL結(jié)合CBS教學(xué)法在泌尿外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用*

趙濤，劉家驥，張翾，趙德健，張家模，羅華銘（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院泌尿外科，重慶402160）

目的探索以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）結(jié)合病例導(dǎo)入式教學(xué)法（CBS）在泌尿外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。方法將該校2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)258名學(xué)生隨機(jī)分為試驗(yàn)組128名（采用PBL結(jié)合CBS教學(xué)法）與對照組130名（采用傳統(tǒng)教學(xué)法）。教學(xué)結(jié)束后比較兩組課堂測驗(yàn)成績；向試驗(yàn)組發(fā)放調(diào)查問卷，收集反饋意見并分析。結(jié)果試驗(yàn)組課堂測驗(yàn)成績?yōu)椋?7.2±1.6）分，高于對照組（15.0±1.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組對PBL結(jié)合CBS教學(xué)法在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、活躍課堂氛圍等多方面認(rèn)可度高。結(jié)論P(yáng)BL結(jié)合CBS教學(xué)法在實(shí)踐中取得了良好的教學(xué)效果，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)成績及自學(xué)能力、交流溝通和團(tuán)隊(duì)合作能力，有利于學(xué)生的全面發(fā)展，值得推廣應(yīng)用。

基于問題的學(xué)習(xí)；基于病例的學(xué)習(xí)；教學(xué)方法；臨床實(shí)習(xí)

已有多項(xiàng)研究證明，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法（problem-based learning，PBL）在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生自學(xué)能力、分析及解決問題能力，提升學(xué)生的創(chuàng)新能力等諸多方面較傳統(tǒng)教學(xué)模式具有更大優(yōu)勢。病例導(dǎo)入式教學(xué)法（case-based study，CBS）則強(qiáng)調(diào)以病例為導(dǎo)向，是PBL教學(xué)法的延伸，主要通過對臨床病例的剖析來引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)［1-2］。近年來，眾多醫(yī)學(xué)院校采用PBL和CBS教學(xué)法取得了不錯的教學(xué)效果［3］，尤其是在發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性方面。通過這種教學(xué)方法能顯著提高教學(xué)效果和教學(xué)水平，有助于培養(yǎng)具有創(chuàng)新和科學(xué)思維能力的醫(yī)學(xué)人才［4-7］，對醫(yī)學(xué)生走上工作崗位后的進(jìn)一步發(fā)展有較大幫助。本院在泌尿外科見習(xí)教學(xué)中運(yùn)用了PBL結(jié)合CBS的教學(xué)模式，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本校2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）本科班學(xué)生258名，平均年齡（21.2±1.1）歲，學(xué)制5年，所有學(xué)生高考成績無明顯差異，無明顯的心理及認(rèn)知障礙。258名學(xué)生根據(jù)教學(xué)小班隨機(jī)分為試驗(yàn)組128名（采用PBL結(jié)合CBS教學(xué)法）與對照組130名（采用傳統(tǒng)教學(xué)法）。試驗(yàn)組分為10個(gè)小組，每組12～ 13人。對照組分為10個(gè)小組，每組13人。授課教師共7名，其中助教2名，講師3名，副教授2名。

1.2方法

1.2.1課前準(zhǔn)備本研究應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)梗阻見習(xí)課教學(xué)中。具體實(shí)施過程如下：20組學(xué)生隨機(jī)分配給6位教師帶教，每位教師分別承擔(dān)兩組或四組學(xué)生的見習(xí)教學(xué)任務(wù)，并且每位教師承擔(dān)試驗(yàn)組和對照組的數(shù)量相同。見習(xí)課內(nèi)容由理論課教師事先根據(jù)見習(xí)教學(xué)大綱的要求，收集典型病例并設(shè)計(jì)系列問題而制定。在見習(xí)課開始前，授課教師集體備課，統(tǒng)一講課模式和內(nèi)容。

1.2.1.1對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，由學(xué)生在床旁采集患者病史資料，再由教師補(bǔ)充采集病史，示范查體，然后分析疾病病因，討論臨床表現(xiàn)、診斷及治療方案。

1.2.1.2試驗(yàn)組按“給出病例-引出問題-學(xué)生查閱資料-小組討論-課堂討論-教師總結(jié)”5個(gè)階段進(jìn)行。具體過程如下：（1）給出病例引出問題。見習(xí)課開始前1周，通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺將所需討論的病例及思考題目發(fā)給學(xué)生。所提問題為該疾病的診斷與鑒別診斷、診斷依據(jù)、首選檢查方法及下一步需要補(bǔ)充和完善的檢查、能想到的治療措施等，均圍繞病例漸進(jìn)式展開。（2）查閱資料。每名學(xué)生根據(jù)患者的病史和已有輔助檢查結(jié)果，查閱教科書及參考書，借助網(wǎng)絡(luò)平臺，利用醫(yī)學(xué)論壇、期刊、網(wǎng)站等途徑獲取有用信息。將前期已學(xué)的基礎(chǔ)、臨床和影像知識結(jié)合本病例的具體情況進(jìn)行思考分析。在這一過程中強(qiáng)調(diào)學(xué)生獨(dú)立的自我學(xué)習(xí)和判斷，不能相互討論，也不許指定由1～2名學(xué)生完成。要求每名學(xué)生在見習(xí)課前都要提供自己最初的分析結(jié)論。（3）小組討論。隨機(jī)安排3～4名學(xué)生為一小組，在各自獨(dú)立思考的基礎(chǔ)上相互討論，形成小組意見并推選1名學(xué)生準(zhǔn)備在見習(xí)課中發(fā)言。（4）課堂討論。示范授課時(shí)，先由各個(gè)小組事先準(zhǔn)備好學(xué)生發(fā)言，匯報(bào)各自討論的結(jié)果。其他學(xué)生有不同意見可進(jìn)行補(bǔ)充和糾正，并就不同觀點(diǎn)展開討論。示教教師在此環(huán)節(jié)要掌控討論方向，并給予相應(yīng)的提示和幫助，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)用已學(xué)理論知識去分析病例的特點(diǎn)，啟發(fā)學(xué)生的思維。（5）教師總結(jié)。示教教師對臨床病史、查體及輔助檢查報(bào)告、診斷及鑒別診斷、下一步需完善的檢查和治療方案進(jìn)行總結(jié)，并橫向聯(lián)系臨床上導(dǎo)致泌尿系梗阻的其他常見疾病及其特點(diǎn)，必要時(shí)介紹一些在診斷和治療方面的新近知識，同時(shí)對學(xué)生在病例討論中的錯誤和提出的問題著重講解和分析。試驗(yàn)組及對照組授課時(shí)間均為120 min。

1.2.2教學(xué)評價(jià)示范授課內(nèi)容結(jié)束后，兩組學(xué)生均接受課堂測驗(yàn)（用時(shí)15 min，滿分20分），測試內(nèi)容涵蓋課本內(nèi)的基礎(chǔ)知識和臨床案例的分析。向試驗(yàn)組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，收集學(xué)生對PBL結(jié)合CBS教學(xué)法的反饋意見。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SAS9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組學(xué)生課堂測驗(yàn)成績比較共258名學(xué)生參加課堂測驗(yàn)，收回答卷258份。試驗(yàn)組成績?yōu)椋?7.2±1.6）分，對照組為（15.0±1.9）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2學(xué)生對PBL結(jié)合CBS教學(xué)法的評價(jià)共發(fā)放問卷128份，回收有效問卷127份，回收率為99%。試驗(yàn)組中絕大部分學(xué)生認(rèn)可此種教學(xué)方法，尤其在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、活躍課堂氛圍、提高學(xué)習(xí)積極性等多個(gè)方面學(xué)生的認(rèn)可度均達(dá)到了80.0%以上，見表1。

表1　學(xué)生對PBL結(jié)合CBS教學(xué)法的評價(jià)（n=258）

3　討　論

現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)教育早已不再是封閉式的教育，不再束縛于課堂教師所教，而是開放式的教育，更加強(qiáng)調(diào)自我學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)［8］。所以對學(xué)生加強(qiáng)自學(xué)能力的培養(yǎng)顯得尤為重要。網(wǎng)絡(luò)、期刊及社交媒體等多種方式均是學(xué)生可以采用的接受新知識的途徑。千篇一律的傳統(tǒng)課堂授課模式已經(jīng)無法刺激學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)的能力方面更是力不從心。在校階段的醫(yī)學(xué)生只有在掌握多種獲取專業(yè)知識的技能和方法后才能在以后的工作中繼續(xù)進(jìn)步，否則將會被日新月異的新理論、新方法、新技術(shù)所淘汰。同時(shí)，醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)成員間的相互合作也是臨床工作順利進(jìn)行的重要保證，因此，對醫(yī)學(xué)生的合作意識、團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)也是醫(yī)學(xué)教育中的重要組成部分。PBL和CBS教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和合作意識方面具有獨(dú)到之處［9-10］。

本研究結(jié)果表明，相較于傳統(tǒng)教學(xué)法，采用PBL結(jié)合CBS教學(xué)法有以下優(yōu)勢：（1）學(xué)生通過查閱資料、獨(dú)立思考，由被動接受知識轉(zhuǎn)為主動獲取知識［11］，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動性，更有利于加深對已有知識的理解，并探索自學(xué)方法。不少學(xué)生反映在瀏覽期刊文獻(xiàn)、網(wǎng)站論壇過程中增長了見識，了解到書本外更多的內(nèi)容，接受了大量新的醫(yī)學(xué)觀念。在這次教學(xué)課以后許多學(xué)生培養(yǎng)起了瀏覽醫(yī)學(xué)網(wǎng)站的習(xí)慣。這對學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性是極大的調(diào)動。平時(shí)學(xué)習(xí)不是很主動的學(xué)生在此過程中也對通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)新鮮知識產(chǎn)生了濃厚的興趣。同時(shí)，教學(xué)中設(shè)置的問題在內(nèi)容上緊貼臨床實(shí)際，形式上參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試技能操作部分的流程，所以有利于提高學(xué)生分析解決問題的能力，更加順利地通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。（2）學(xué)生通過前期的獨(dú)立思考，在小組討論中印證和修正自己的想法，加之相互交流、討論甚至爭執(zhí)，既增強(qiáng)了自信心，進(jìn)一步激發(fā)了學(xué)習(xí)的興趣和積極性，又提高了學(xué)生自我表達(dá)的能力，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作意識。在本研究中，90%以上的學(xué)生認(rèn)為此種教學(xué)模式效果好，接受程度高。試驗(yàn)組課堂測驗(yàn)成績較對照組明顯要高，也有力地證實(shí)了這一點(diǎn)。這和既往的多項(xiàng)研究結(jié)果一致［12-13］。（3）教師在教學(xué)過程中需要回答學(xué)生討論中產(chǎn)生的各種各樣的問題，如何高質(zhì)量地回答這些問題，這就要求教師要有更高的綜合素養(yǎng)和應(yīng)變能力。同時(shí)，在這些問答中，師生間交流更多、情誼更濃厚、教學(xué)氛圍更加融洽。因此，這種教學(xué)模式不僅能增強(qiáng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，也有利于教師自身業(yè)務(wù)的提高，還能增進(jìn)師生感情，值得在臨床教學(xué)中推廣。

不可否認(rèn)的是，PBL結(jié)合CBS教學(xué)法要求教師精心選擇適合的病例并設(shè)計(jì)問題，也需要學(xué)生花一定的時(shí)間來準(zhǔn)備，相對來說增加了教師和學(xué)生的負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，50%的學(xué)生認(rèn)為采用該教學(xué)法導(dǎo)致課前準(zhǔn)備時(shí)間過長，在一定程度上增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)和壓力。這就既需要教師增強(qiáng)責(zé)任心和奉獻(xiàn)精神，掌握更豐富的教學(xué)技巧，更需要學(xué)生完成從被動學(xué)習(xí)到主動學(xué)習(xí)的角色轉(zhuǎn)換，否則很難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。另外，面對學(xué)生在自我學(xué)習(xí)過程中接收到的“有真有假”、“有對有錯”的醫(yī)學(xué)信息，教師要正確引導(dǎo)學(xué)生去偽存真，這對教師臨床業(yè)務(wù)能力也提出了更高要求。再者，采用PBL結(jié)合CBS教學(xué)法后學(xué)生未能到床旁采集患者病史和查體，在一定程度上減少了學(xué)生接觸患者的機(jī)會，降低了學(xué)生的“新鮮感”。這需要在其他見習(xí)教學(xué)和后期的實(shí)習(xí)教學(xué)中注意彌補(bǔ)。因此，作者并不贊成用PBL結(jié)合CBS教學(xué)法完成泌尿外科所有的見習(xí)教學(xué)任務(wù)。比如，在示教泌尿系損傷這部分內(nèi)容時(shí)采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，學(xué)生通過在床旁實(shí)地詢問患者受傷時(shí)的具體情況，并由教師示范查體，如受傷部位、傷后排尿情況、有無腰疼、會陰部青紫腫脹等具體細(xì)節(jié)，再輔以教師的總結(jié)歸納，這樣方能不失見習(xí)教學(xué)的初衷。

總之，本研究表明PBL結(jié)合CBS教學(xué)法在泌尿外科見習(xí)教學(xué)中取得了良好效果，尤其體現(xiàn)在培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力與團(tuán)隊(duì)合作意識方面，值得在臨床見習(xí)教學(xué)中推廣。但需要在應(yīng)用中選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)內(nèi)容，不宜盲目和全盤套用。

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C

1009-5519（2016）11-1742-03

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院院內(nèi)教改項(xiàng)目資助（20140201）。

（2015-12-13

2016-01-10）