梁建翁

(惠州市第六人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 惠州　516211)

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233例藥品不良反應(yīng)報(bào)告

梁建翁*

(惠州市第六人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 惠州516211)

目的：了解惠州市第六人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)發(fā)生的規(guī)律特點(diǎn)、影響因素及其中不合理用藥情況，以促進(jìn)臨床合理用藥。方法：利用Excel軟件對(duì)233例ADR進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：發(fā)生ADR的233例患者中，男女比例為1.10 ∶1；≥60歲患者所占比例最高，為28.32%(66例)；新的、嚴(yán)重的ADR占39.48%(92例)；以靜脈滴注給藥引發(fā)的ADR占71.24%(166例)；抗菌藥物引發(fā)的ADR為33.48%(78例)、中成藥制劑引發(fā)的占15.02%(35例)；ADR累及器官和(或)系統(tǒng)以皮膚及其附件和消化系統(tǒng)為主，分別占35.19%(82例)、24.89%(58例)。不合理用藥37例，涉及藥物主要為抗菌藥物(12例，占32.43%)、中成藥(11例，29.73%)及心血管用藥(10例，占27.03%)，不合理用藥主要以超適用證、配制濃度過高及溶劑選擇不當(dāng)較為突出。結(jié)論：ADR的發(fā)生有多方面因素，臨床應(yīng)重視抗菌藥物和中成藥的合理使用，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)靜脈滴注給藥引發(fā)的ADR，特別關(guān)注兒童與老年患者的合理用藥，并注意加強(qiáng)臨床合理用藥培訓(xùn)和指導(dǎo)。

藥品不良反應(yīng)； 報(bào)告； 分析； 不合理用藥

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是指合格藥品在正常用法、用量使用過程中出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)[1]。隨著當(dāng)代醫(yī)療水平的不斷提高，對(duì)ADR的監(jiān)測(cè)越來越受重視。臨床用藥過程中引發(fā)ADR的重要原因包括藥物、體質(zhì)、用藥、遺傳及免疫因素等[2]。為了盡可能避免ADR的發(fā)生，現(xiàn)對(duì)惠州市第六人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)ADR發(fā)生情況和原因進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源

收集我院2014—2015年門診與住院科室上報(bào)的233例ADR報(bào)告，采用Excel軟件對(duì)患者年齡、性別等一般情況及涉及藥品類別、給藥途徑、累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。參照《新編藥物學(xué)》(17版)及《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》(2版)對(duì)所涉及的藥品進(jìn)行藥理分類；同時(shí)根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局ADR監(jiān)測(cè)中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ADR的名稱、發(fā)生程度等情況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。對(duì)233例ADR報(bào)告再審核過濾，以藥品說明書、《新編藥物學(xué)》(17版)及《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》(第2版)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不合理用藥進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2.1不同年齡階段發(fā)生ADR患者的性別分布

233例發(fā)生ADR的患者中，男性122例，女性111例, 男女比例為1.10 ∶1，男性稍多于女性；≥60歲者占28.32%，≤14歲者占9.45%，見表1。

2.2ADR的類型分布

233例發(fā)生ADR的患者中，92例(39.48%)為新的和(或)嚴(yán)重的ADR。其中，報(bào)告的嚴(yán)重的和新的嚴(yán)重的ADR患者中5例由抗菌藥物引起、5例由中成藥引起，4例由抗腫瘤藥引起。ADR的類型分布見表2。

表1　發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布

表2　ADR的類型分布

2.3引發(fā)ADR的藥品劑型及給藥途徑分布

233例發(fā)生ADR的患者中，大部分是由注射給藥引起，共189例，占81.12%。按給藥途徑統(tǒng)計(jì)，靜脈滴注為主要途徑(166例，占71.24%)，其次為口服給藥(41例，占17.59%)，見表3。

表3　引發(fā)ADR的給藥途徑分布

2.4引發(fā)ADR的藥品種類分布

引發(fā)ADR的藥品共116種，其中，抗菌藥物致ADR為78例(33.48%)，其次為中成藥制劑35例(15.02%)。引發(fā)ADR 的抗菌藥物中，頭孢菌素類抗菌藥物最多(占52.56%)；其次是氟喹諾酮類抗菌藥物(占23.08%)。所涉及藥物種類與構(gòu)成比見表4；引發(fā)ADR的抗感染藥種類分布見表5。

表4　引發(fā)ADR的藥物種類與構(gòu)成比

表5　引發(fā)ADR的抗菌藥物種類分布

2.5ADR累及器官和(或)系統(tǒng)與主要臨床表現(xiàn)

233例發(fā)生ADR的患者中，臨床表現(xiàn)所累及最多的器官和(或)系統(tǒng)是皮膚及其附件，主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、干燥等；其次為消化系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛等。ADR累及器官和(或)系統(tǒng)與主要臨床表現(xiàn)見表6。

表6　ADR累及器官和(或)系統(tǒng)與主要臨床表現(xiàn)

2.6ADR的轉(zhuǎn)歸

233例發(fā)生ADR的患者中，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員處理后，治愈178例，好轉(zhuǎn)55例，無死亡病例。

2.7不合理用藥情況

2.7.1基本信息：在233例發(fā)生ADR的患者中，不合理用藥患者37例，占15.88%。其中男女比例為1.18∶1；≤14歲者3例，>14～<60歲者24例，≥60歲者10例；37例不合理用藥ADR患者中有15例來源于門診。

2.7.2所涉藥品種類及用藥途徑：抗菌藥物不合理用藥最多，占32.43%(12例)；其次為中成藥與心血管用藥，分別占29.73%(11例)和27.03%(10例)，見表7。其中，抗菌藥物出現(xiàn)頻次最高的為頭孢菌素類抗菌藥物，中成藥中為大株紅景天注射液，心血管用藥中為銀杏達(dá)莫注射液。37例不合理用藥給藥途徑中，36例為靜脈滴注給藥，1例為口服給藥。

2.7.3不合理用藥類型：根據(jù)篩選出的37例ADR不合理用藥類型，分為超適應(yīng)證、配制藥物濃度過高、溶劑選擇不當(dāng)、超劑量用藥、用藥頻次過高及配伍不當(dāng)6種。其中，超適應(yīng)證用藥居首位(37.84%，14例)，其次為藥物配制濃度過高(29.73%，11例)，見表7。

表7　不合理用藥涉及藥物種類及類型分布

注：*表示該例不合理的給藥途徑為口服

Note:*stands for the route of administration was oral

2.7.4不合理用藥ADR轉(zhuǎn)歸：37例ADR中有7例為新的一般的ADR，其余均為一般的。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員處理后，治愈35例，好轉(zhuǎn)2例，無死亡病例。

3　討論

3.1ADR的發(fā)生機(jī)制

藥物是人類戰(zhàn)勝疾病的重要工具和維護(hù)健康、提高生存質(zhì)量的重要物質(zhì)。隨藥品種類的不斷增加和用藥普及率的提高，ADR發(fā)生率也有日益增加的趨勢(shì)[2]。所有的藥物均有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，但ADR的程度和發(fā)生率有所不同。其發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，臨床用藥過程中引發(fā)ADR的重要原因多種多樣。ADR一般分為A、B型反應(yīng)，A型反應(yīng)為藥品本身藥理作用的加強(qiáng)或延長(zhǎng)所致，一般發(fā)生率較高、容易預(yù)測(cè)，死亡率較低；而B型反應(yīng)與正常藥理作用無關(guān)，通常很難預(yù)測(cè)，常規(guī)毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率較低，但死亡率較高。

3.2關(guān)注老年、兒童患者

本調(diào)查結(jié)果顯示，≥60歲的老年患者ADR發(fā)生率為28.32%，偏高，這與老年人生理、生化功能等因素導(dǎo)致的各器官功能衰退、機(jī)體耐受能力降低和對(duì)藥物的敏感性發(fā)生變化有關(guān)，也與老年患者多同時(shí)患有多種基礎(chǔ)疾病、多種藥物聯(lián)合治療相關(guān)，此外，老年患者的依從性亦為ADR發(fā)生率高的關(guān)鍵因素[3-4]。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年患者ADR的監(jiān)測(cè)工作，并應(yīng)根據(jù)老年群體的特殊性，合理制訂個(gè)體化給藥方案，以提高老年患者的用藥安全。另外，兒童的ADR監(jiān)測(cè)亦不容忽視。兒童存在對(duì)藥物代謝速度較成人慢、腎臟排泄功能較差、對(duì)藥物作用的感受性較高、藥物易進(jìn)入腦內(nèi)等特點(diǎn)，需加強(qiáng)對(duì)兒童監(jiān)護(hù)人的用藥教育，掌握正確的給藥方式和及時(shí)觀察并發(fā)現(xiàn)無表達(dá)能力兒童所發(fā)生的ADR尤為重要[5]。

3.3新的和(或)嚴(yán)重的ADR及給藥途徑分析

233例發(fā)生ADR的患者中，92例(39.48%)為新的和(或)嚴(yán)重的ADR。其中，25例嚴(yán)重的ADR中過敏性休克2例、骨髓抑制4例，由靜脈滴注引起的有17例。另外，ADR的發(fā)生與給藥途徑密切相關(guān)。由表3可見，71.24%的ADR由靜脈滴注引發(fā)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[6]。該類ADR均在用藥后很短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，較口服類藥物發(fā)生更快速、明顯。眾所周知，近年來臨床普遍選擇的給藥途徑為靜脈滴注，體內(nèi)血藥濃度會(huì)在短時(shí)間內(nèi)上升到治療窗，但同時(shí)也導(dǎo)致ADR發(fā)生率增加。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)盡量減少靜脈滴注給藥、在靜脈滴注時(shí)注意詢問過敏史；護(hù)理人員嚴(yán)格控制滴速、注意用藥巡視；臨床藥師在進(jìn)行促進(jìn)臨床合理用藥工作時(shí)，注重強(qiáng)化醫(yī)師合理用藥觀念。

3.4合理應(yīng)用抗菌藥物及中成藥

由表4～5可見，抗感染藥的使用導(dǎo)致的ADR病例高居首位，其中又以頭孢菌素類抗菌藥物為主。頭孢菌素類抗菌藥物因其具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低等優(yōu)點(diǎn)[3]，而在臨床應(yīng)用較多。由表5可見，以頭孢菌素類等由發(fā)酵產(chǎn)物來源的半合成抗菌藥物引發(fā)的ADR報(bào)告居多，其內(nèi)在因素可能是發(fā)酵類抗菌藥物成份多元化、存在大分子聚合物；外在因素是臨床用藥的的偏好性導(dǎo)致的使用不規(guī)范因素[7-8]。因此，藥物的生產(chǎn)工藝是降低ADR的關(guān)鍵因素之一。同時(shí)，作為臨床醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)化抗菌藥物合理應(yīng)用的意識(shí)，并嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》應(yīng)用抗菌藥物。本調(diào)查中，中成藥引起的ADR占15.02%，其常見影響因素可能為機(jī)體因素，制劑、劑量、配伍因素和操作不當(dāng)?shù)萚9]。因此，在使用中成藥制劑，特別是靜脈給藥時(shí)，臨床醫(yī)師須嚴(yán)格按說明書使用藥物、注意配伍因素；護(hù)士在配藥及靜脈滴注操作時(shí)需特別注意嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.5ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

233例ADR主要累及皮膚及其附件，主要臨床表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、干燥等，此類ADR較明顯、易于發(fā)現(xiàn)和診斷，常用的處理措施是停藥及抗組胺藥對(duì)癥處理，轉(zhuǎn)歸良好。部分ADR，如過敏性休克、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，表現(xiàn)較為突出，且常需要與原患疾病和輸液器械等其他誘因所致ADR進(jìn)行區(qū)別，因此，提醒醫(yī)護(hù)人員用藥時(shí)應(yīng)特別注意患者的生命體征或生理指標(biāo)的變化，以免對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅。

3.6不合理用藥ADR情況分析

3.6.1抗菌藥物：從調(diào)查結(jié)果來看，抗菌藥物不合理使用所致ADR最多，不合理現(xiàn)象主要為超適應(yīng)證用藥和超劑量用藥，具體為：(1)頭孢菌素因其具有多種優(yōu)點(diǎn)，臨床使用廣泛；(2)門診患者在使用頭孢菌素類等時(shí)間依賴性的抗菌藥物時(shí)，醫(yī)師偏向1日1次，較大劑量使用，認(rèn)為這樣有助于患者提高用藥依從性，卻未考慮劑量過大易引起體內(nèi)藥物濃度過高從而引發(fā)ADR；(3)部分患者在明確診斷后，醫(yī)師未按抗菌藥物臨床使用原則進(jìn)行用藥，存在無明確指征使用抗菌藥物現(xiàn)象；(4)某些抗菌藥物有其特殊要求，如氟喹諾酮類抗菌藥物，在老年患者應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮其腎功能情況，若醫(yī)師在使用該類藥品過程中未及時(shí)調(diào)整劑量，可能導(dǎo)致ADR的發(fā)生。

3.6.2中成藥：中成藥的化學(xué)成分較為復(fù)雜，含大量未知成分，一些注射劑中還含有多種致敏成分，且未制訂專屬性強(qiáng)的定性、定量指標(biāo)以控制注射劑質(zhì)量[10]，故易發(fā)生ADR。中成藥注射劑所致ADR的原因很復(fù)雜，必須要綜合進(jìn)行分析和考慮，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)力度。本調(diào)查中，中成藥不合理使用均由靜脈注射所致，多數(shù)為使用時(shí)超適應(yīng)證和溶劑選擇不當(dāng)，如大株紅景天注射液說明書要求使用5%葡萄糖注射液作為溶劑，醫(yī)師在使用時(shí)使用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大株紅景天的溶劑規(guī)范使用問題較為普遍[11-12]。這就要求臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通；醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥理論的學(xué)習(xí)，結(jié)合中醫(yī)辨病辨證理論合理選擇中藥注射劑。

3.6.3其他用藥：心血管系統(tǒng)用藥多為輔助用藥，銀杏達(dá)莫注射液不合理情況較多，如將25 ml銀杏達(dá)莫注射液加入250 ml溶劑中使用，而其說明書要求使用溶劑不符，配制藥物的濃度過高。相關(guān)研究結(jié)果顯示，銀杏達(dá)莫注射液不良反應(yīng)的發(fā)生與藥液配比濃度有關(guān)，濃度越高出現(xiàn)不良反應(yīng)的機(jī)率越大[13]。因此，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書配比藥液濃度。

綜上所述，ADR的發(fā)生受多種因素影響，且部分存在不可預(yù)測(cè)性。臨床應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)靜脈滴注給藥引發(fā)的ADR、重視抗菌藥物和中成藥的合理使用、特別關(guān)注兒童與老年患者的合理用藥。盡管本次調(diào)查的不合理用藥導(dǎo)致的ADR轉(zhuǎn)歸均為治愈或好轉(zhuǎn)，但也應(yīng)引起醫(yī)師藥師的注意，應(yīng)嚴(yán)格按藥品說明書用藥，個(gè)體化用藥，避免重復(fù)用藥。確?；颊哂盟幇踩⒂行?、經(jīng)濟(jì)是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任與義務(wù)，醫(yī)、護(hù)、患應(yīng)加強(qiáng)合作，更好地保障臨床用藥的合理性。

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Analysis on 233 cases of Adverse Drug Reaction Reports

LIANG Jianweng

(Dept.of Pharmacy, the Sixth People’s Hospital of Huizhou, Guangdong Huizhou 516211, China)

To investigate the regularity, characteristics and influential factors of adverse drug reactions (ADR) in the Sixth People’s Hospital of Huizhou(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to promote the rational drug use in clinic. METHODS: Retrospectively statistical analysis was conducted on 223 cases of ADR by Excel software. RESULTS: Of the 233 cases of ADR, the ratio of female to male was 1.10∶1, the ratio of patients≥60 years old years old took the lead, accounting for 28.32%(66 cases); the ratio of new and sever ADR was 39.48%(92 cases); the ratio of ADR induced by intravenous infusion was 71.24%(166 cases); the ratio of ADR induced by antibiotics was 33.48%(78 cases) and traditional Chinese medicine(TCM) preparation was 15.02%(35 cases). ADR-involved organs and (or) systems mainly focus on skin and its appendages damage and digestive system damage, respectively accounting for 35.19% (82 cases) and 24.89% (58 cases). There were 37 cases of irrational drug use and involved drugs mainly included antibiotics(12 cases, 32.43%), TCM preparations(11 cases, 29.73%) and cardiovascular drugs(10 cases, 27.03%). The mainly irrational drug use situations were over-indications for drug use, high drug concentration and improper selection of solvent. CONCLUSIONS: The occurrence of ADR is associated with a variety of factors. High attention should be paid to the rational use of antibiotics and TCM preparations. Close attention should be paid to the ADR induced by intravenous drip. Special attention should be paid to the children and elderly patients in rational drug use. It is necessary to strengthen the train and guidance of rational drug use for clinician and pharmacists.

Adverse drug reactions; Reports; Analysis; Irrational drug use

R969.3

A

1672-2124(2016)08-1131-04

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.043

2016-05-17)

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)和藥事管理。E-mail:1964732911@qq.com