從濕滯論治便秘新探

吳義春　王德辰　蘇澤琦　趙　瑩　丁　霞

從濕滯論治便秘新探

吳義春王德辰蘇澤琦趙瑩丁霞

隨著人們生活水平提高及生活方式改變，慢性便秘的發(fā)病率反而有上升趨勢。便秘根據(jù)大便性狀可分為干結(jié)型與黏膩型兩種，風(fēng)疏雨潤療干結(jié)效果良好，受便秘即大便干結(jié)思想的束縛，醫(yī)者和患者往往忽略濕秘的存在。濕秘的病機(jī)是濕邪彌漫，濕阻氣機(jī)，其中“濕”為病因，“滯”為病理，對于濕熱便秘強(qiáng)調(diào)分消走泄祛濕滯，同時(shí)結(jié)合限食療法，臨床可以大大提高療效，值得臨床重視和進(jìn)一步推廣。

便秘； 功能性便秘； 濕秘； 代謝綜合征； 限食療法

便秘臨床常見，其中腸道功能異常導(dǎo)致的便秘，稱之為功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C），在臨床上被視為一個(gè)獨(dú)立的疾病，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便費(fèi)時(shí)、排便不盡感及需手法輔助排便。慢性便秘（chronic constipation，CC）的病程至少為6個(gè)月［1］。古代不太關(guān)注便秘，一般在熱病的治療中會關(guān)注并且干預(yù)，原因大致有二：一是古代人粗糧，體力勞動(dòng)多，便秘少；二是即使輕微便秘也不以此為主訴就醫(yī)。時(shí)至今日，慢性便秘不但是消化科疾病，還會涉及到糖尿病、手術(shù)后、孕婦、腫瘤等，不少藥物也會引起便秘。便秘特別是功能性便秘，目前沒有像器質(zhì)性疾病那樣引起醫(yī)患雙方的重視。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展、科技的進(jìn)步，古今疾病譜已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，病因有了霄壤之別。近年來越來越多的消化科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)多的便秘患者臨床治療效果欠佳，而且嚴(yán)重的便秘患者存在程度不同的精神心理異常，后者對心身健康的影響較器質(zhì)性疾病更為突出，使得癥狀長期難愈，已成為了臨床十分棘手的問題。因此，有必要從中醫(yī)角度探索便秘病因病機(jī)、治則治法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢和特色，以便提高臨床療效。

1　濕滯便秘亦多見

1.1時(shí)代背景

隨著時(shí)代的變化，便秘的病因病機(jī)也在變化，其病機(jī)并不僅限于腸道津枯、氣機(jī)紊亂?，F(xiàn)代生活節(jié)奏加快，社會競爭激烈，工作壓力大，以車代步，以電腦代勞，體力勞動(dòng)減少，飲食結(jié)構(gòu)大有變化，肥甘厚味，嗜酒吸煙，在這樣的生活習(xí)慣下，肥胖絡(luò)繹不絕，代謝綜合征風(fēng)起云涌，便秘蔚為大觀。常食肥甘厚味、過食辛辣燥熱，容易引起胃腸濁膩壅塞、氣機(jī)不暢、運(yùn)行失調(diào)等多種原因?qū)е麓蟊悴灰詴r(shí)下。其中過食辛辣，助濕生熱，濕熱彌漫，濕阻氣機(jī)，大便黏滯，排便不暢；肥甘厚味，蘊(yùn)濕生痰，更困脾土，脾氣不醒，運(yùn)化失常，糟粕內(nèi)停而致便秘。筆者臨床體會：目前濕熱型便秘逐漸增多，其核心病機(jī)為濕滯胃腸。

1.2臨床發(fā)現(xiàn)

受便秘即大便干結(jié)思想的束縛，醫(yī)者和患者往往忽略濕秘的存在。濕秘雖不會出現(xiàn)急癥，但其導(dǎo)致的腹脹、大便不暢等癥狀，亦常常影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來一定的思想壓力；同時(shí)由于濕性黏滯，纏綿難愈，臨床用藥往往療程較長。

通過臨床觀察，根據(jù)大便性狀的不同便秘大體可分為兩種：干結(jié)型與黏膩型。前者大便燥結(jié)難出，為人們印象中便秘之常態(tài)；而對于后者常缺乏認(rèn)識，但它卻在當(dāng)今社會尤為多見，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，大概能占到50%的比例［2］。大便黏膩是濕熱型便秘的主要臨床表現(xiàn)，由于現(xiàn)代人過食肥甘辛辣厚味，便秘并不表現(xiàn)為大便干燥結(jié)硬，而是經(jīng)常出現(xiàn)黏膩不成形、粘馬桶沖不干凈。據(jù)《中醫(yī)消化病診療指南》，濕熱型便秘應(yīng)滿足：大便黏膩不爽伴有胃脘痞滿或舌苔黃膩，同時(shí)至少伴有下列癥狀之一：排便費(fèi)時(shí)，排便不盡感，身重困倦，噯氣或惡心嘔吐，食少納呆，小便黃赤等。臨床研究發(fā)現(xiàn)［2］，黏膩型便秘與干硬型的癥狀譜有明顯區(qū)別：有便意卻排不出是黏膩型患者最痛苦的癥狀，因?yàn)闈裥叭菀鬃铚鈾C(jī)，所以“滯”是濕熱型便秘的核心病機(jī)；而干硬型患者最痛苦的是排便費(fèi)力，所排糞便較干硬，其核心病機(jī)是腸道津枯。腸道菌群分析得出黏膩型便秘患者除了有益菌減少，致病菌增多之外，更易出現(xiàn)腸道真菌異常［3］。

1.3理論探源

濕秘論述較早見于宋嚴(yán)用和之《濟(jì)生方》，其對便秘有經(jīng)典五分類法，即“夫五秘者，風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘”，并進(jìn)一步指出“攝養(yǎng)乖理，三焦氣澀，運(yùn)掉不得，于是乎壅結(jié)于腸胃之間，遂成五秘之患。”《景岳全書·秘結(jié)》篇亦提到濕秘，但未詳細(xì)論述。由此可見，濕秘在古代發(fā)病較少，故未引起足夠重視。從濕熱論治便秘，屬于便秘中的特殊類型，現(xiàn)今臨床卻頗為常見，極易失治誤治，難以根除［4］。無獨(dú)有偶，馮蘭玲［5］認(rèn)為，濕秘在糖尿病患者中占一定比例，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

“滯”的病理過程通過現(xiàn)代研究也不斷得到揭示。有研究指出［6］濕熱型便秘在久坐少動(dòng)的腦力勞動(dòng)者中更多見，常有喜食辛辣油炸、濃茶咖啡、飲酒等不良飲食習(xí)慣。腦力勞動(dòng)，思慮傷脾，影響脾之運(yùn)化；久坐少動(dòng)，體力活動(dòng)過少，容易引起氣機(jī)阻滯、氣血不通。癥狀方面，排便不盡感更突出，有便意卻排不出大便是濕熱型患者最痛苦的癥狀，而非濕熱型排便次數(shù)減少癥狀更突出；濕熱型多有焦慮、抑郁狀態(tài)以及睡眠障礙，生活質(zhì)量下降等狀態(tài)；濕熱型便秘分型中出口梗阻型較多見，混合型較少；慢傳輸型中非濕熱型較常見，這些皆是“滯”的有力體現(xiàn)—排便不盡，情志抑郁，出口梗阻等。而“濕”是造成“滯”的始動(dòng)因素，有研究認(rèn)為［6］，腸道菌群紊亂，雙歧、乳桿有益菌減少，腸球、霉菌有害菌增多，霉菌陽性檢出率顯著升高是其臨床檢驗(yàn)指標(biāo)之一，結(jié)合自然界潮濕之處易生真菌，推論濕可能是造成腸道菌群紊亂重要因素。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的成果認(rèn)為：腸道微生態(tài)制劑通過腸道繁殖并產(chǎn)生大量乳酸和醋酸可促進(jìn)腸蠕動(dòng)緩解便秘，有文獻(xiàn)報(bào)道益生菌能改善慢性便秘的癥狀；金雙歧片治療功能性便秘，1周后總有效率能達(dá)到94%。腸道微生態(tài)研究一直是近些年研究的熱門，而揭示中醫(yī)學(xué)與腸道微生態(tài)學(xué)的本質(zhì)聯(lián)系大有可為，著名微生物學(xué)者魏曦認(rèn)為：“微生態(tài)學(xué)很可能成為打開中醫(yī)奧秘大門的一把金鑰匙。”

2　分消走泄祛濕滯

2.1時(shí)代特色

提及肥胖、代謝綜合征、便秘，三者常緊密相連，使便秘具有鮮明的時(shí)代特色，在代謝綜合征的基礎(chǔ)上更容易導(dǎo)致便秘，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于長期高血糖導(dǎo)致內(nèi)臟植物神經(jīng)受損等，出現(xiàn)胃動(dòng)力減弱、胃排空延遲，便秘亦成為糖尿病患者常見的臨床癥狀。《素問·奇病論》論述：“脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！逼渲小按巳吮?cái)?shù)食甘美而多肥也”，概括了多食肥甘的后果“多肥”，連鎖反應(yīng)就是肥胖→脾癉→消渴。肥胖分虛實(shí)，大吃大喝致胖為實(shí)胖，實(shí)胖者，由“飲食自倍”、代謝負(fù)擔(dān)過重而來；肥胖、脾癉、高尿酸血癥、血脂異常等疾病之集合即為代謝綜合征。實(shí)胖為脾滯，血糖、血脂、血尿酸增高，屬脾滯者，治以通腑瀉濁、清熱降濁、芳香化濁；此類病人，宜少食多動(dòng)，必以苦寒折其壯火。故治此病，少食即是生氣，瀉火即是扶陽?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”此之謂也。

2.2理論依據(jù)

葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋鲂傲羧箍梢杂梅窒咝狗?，即“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢。隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！标P(guān)于“三焦”與便秘的關(guān)系，張仲景在《傷寒論》230條指出：“陽明病，……不大便而嘔……可與小柴胡湯?！惫P者受此啟發(fā)常用小柴胡湯加減治療便秘而獲效。“上焦得通，津液得下”，“胃氣因和，身然汗出而解”，這種上下宣通、里應(yīng)外合的手法葉天士在《溫?zé)嵴摗分幸灿邢嗨频恼撌觯骸霸僬撊共坏脧耐饨?，必結(jié)，里結(jié)于何？在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，謂其不可下也?！钡莻c溫病治療便秘的手法不盡相同：“唯傷寒熱邪在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，乃為無濕，始不可再攻?！本唧w的辨治及禁忌包括：“再人之體，脘在腹上，其位居中，按之痛，或自痛，或痞脹，當(dāng)用苦泄，以其入腹近也。必驗(yàn)之于舌：或黃或濁，可與小陷胸湯或?yàn)a心湯隨癥治之；若白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解，里先結(jié)者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞痛，宜從開泄，宣通氣滯，以達(dá)歸于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等苦微辛，具流動(dòng)之品可耳?！逼浜诵牡氖址ㄊ怯谩熬吡鲃?dòng)之品”輕清宣散、芳香化濁。

2.3具體方法

對于此種便秘，核心治法應(yīng)以運(yùn)脾化濕，行氣導(dǎo)滯為主，《葉氏醫(yī)案存真》云：“熱從濕中而起，濕不去則熱不除也。”即提示在化濕清熱治療中，須注重分解濕熱，使?jié)袢峁聞t易消解。分析其原因在于濕性黏膩厚濁，易滯留體內(nèi)膠著不化，且熱處濕中，如油裹面，易使病勢纏綿不解，故治當(dāng)利濕為先。濕秘其實(shí)也是“脾虛”的一種表現(xiàn)，當(dāng)然這種脾虛與古代有異，是因?qū)嵵绿摚撮L期過食肥甘厚膩之品生濕妨礙后天之本脾胃受納運(yùn)化水谷精微的能力，濕邪困阻大腸則表現(xiàn)為大便黏滯不暢。臨床應(yīng)該從三方面用藥才能效如桴鼓：以清熱通腑之品祛實(shí)，如虎杖、大黃等；淡滲之品利濕，如薏苡仁、茯苓；香燥之品醒脾，如紫蘇梗、木香、砂仁等。從臟腑角度講其方法包括：（1）治秘勿忘理肺。前人所謂“開上竅以通下竅”，“提壺揭蓋法”。用紫菀、杏仁、陳皮、枇杷葉等降肺氣以通便結(jié)，暗含《溫病條辨》上焦宣痹湯之意，或用蘇子降氣湯。（2）治秘勿忘健脾。古人曾用生白術(shù)治便秘，少則30～60 g，多則80～120 g。白術(shù)之所以能通便，著名醫(yī)學(xué)家陳士鐸《《石室秘錄》》曾指出“白術(shù)上利胃而下健脾，且能祛濕以生腎。有此大功，則大小便得脾腎之氣而能開能合”或可借鑒。臨床有時(shí)取得療效的一個(gè)核心因素就是把握肝脾關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》云“土得木則達(dá)”，《金匱要略》開篇論述，臨床或用四逆散加減開郁結(jié)治療便秘。

3　限食療法善其后

3.1時(shí)代特征

在臨床上發(fā)現(xiàn)，濕秘運(yùn)用中藥雖然有效，但容易遷延反復(fù)，原因在于改革開放以來，國人的飲食結(jié)構(gòu)從傳統(tǒng)的“五谷雜糧”向西方“肉蛋奶”模式轉(zhuǎn)變，由于不同種族在體質(zhì)上差異巨大，中國居民體質(zhì)向來沒有西方人健壯，脾胃功能相對虛弱，因此，帶來了口福的同時(shí)亦增加了心腦血管疾病、糖尿病、癌癥等慢性病的發(fā)生率。調(diào)查顯示，原本發(fā)病率不高的乳腺癌、結(jié)直腸癌等以及精神類疾病短時(shí)間內(nèi)增長迅速，中西方的疾病譜越來越接近［7-9］，便秘也是慢性病中的重要一員。

3.2限食概念

據(jù)此提出運(yùn)用限食療法輔助治療便秘善后以斷其根?！跋奘朝煼ā?，也叫飲食限制或熱量限制，不光包括食量減少，還包括飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，即是指在保證機(jī)體正常營養(yǎng)狀態(tài)的前提下，通過減少熱量的攝入控制治療相關(guān)疾病［10］。它不光成為內(nèi)分泌科控制和治療代謝綜合征、2型糖尿病的主要手段之一，而且在預(yù)防及控制心腦血管疾病、腫瘤、退行性神經(jīng)病變、自身免疫性疾病等生活方式及衰老相關(guān)慢性疾病，甚至在治療焦慮、抑郁癥等方面均大有可為［10］。正如陶弘景在《養(yǎng)性延命錄》所言：“百病橫夭，多由飲食……為益亦多，為患亦切”。看過《紅樓夢》的人都知道第53回有這么一段：“這賈宅中的風(fēng)俗秘法，無論上下，只略有些傷風(fēng)咳嗽，總以凈餓為主，次則服藥調(diào)養(yǎng)?！彪m然這是小說中的情節(jié)，卻并非虛構(gòu)，自古以來中醫(yī)對此就有深刻的認(rèn)識，如《傷寒論》第398條提出“損谷則愈”理念。馮世綸教授針對“盲目用補(bǔ)”時(shí)弊，曾指出“少食也是愈病方”，馮老舉了一個(gè)反復(fù)發(fā)燒的患兒病例：反復(fù)發(fā)燒究其原因，細(xì)問家長得知：因長期有病，都說是免疫力低、抵抗力弱，故經(jīng)常讓孩子吃肉、補(bǔ)品，始悟“損谷則愈”，遂據(jù)癥用藥外，囑其少吃肉，晚飯不能過飽，調(diào)理一月，燒未再起?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也同樣驗(yàn)證了半饑餓狀態(tài)能阻止或逆轉(zhuǎn)許多慢性疾病的發(fā)展，并能夠激活長壽基因，延長壽命。如日本的小倉重成于上世紀(jì)80年代觀察了哮喘等病患者，除了給對證的方藥外，同時(shí)采用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實(shí)，使臨床的治愈從20% ～30%提高到70%～80%；瑞士的民間療法，以饑餓療法使頑固重癥類風(fēng)濕患者癥狀顯著減輕，與經(jīng)方的“損谷則愈”有異曲同工之妙。

3.3限食機(jī)理

關(guān)于限食療法的中醫(yī)機(jī)理，湯靈翼［11］等主張用恢復(fù)脾主散精的功能來解釋，細(xì)思食物屬于陰性有形之物，全賴機(jī)體陽氣消化，肥甘厚味陰氣厚重，極難消化，長期如此脾胃不堪重負(fù)，有時(shí)即使出現(xiàn)食欲不振、反酸、胃脹等脾胃報(bào)警癥狀，人們一日三餐卻始終依舊。而限食療法是減輕脾胃負(fù)擔(dān)的最直接、最迅速的方法。脾胃運(yùn)化功能強(qiáng)則水谷易化生氣血，久則人體強(qiáng)健；脾胃虛弱則食積郁生濕濁，久則脈絡(luò)瘀阻，百病叢生。該療法從源頭減少“痰濁”的生成，可以正本清源。

3.4限食措施

由上分析可知，便秘是消化系統(tǒng)的常見慢性病，與飲食有著不可分割的聯(lián)系。那么通過限食療法輔助干預(yù)濕秘可從以下幾方面著手［12］：（1）總原則：不吃或少吃肉蛋奶及糖類，以富含膳食纖維的蔬菜、水果、五谷雜糧為主，避免飲食過于精細(xì)；保持半饑半飽的狀態(tài)以增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能；（2）嚴(yán)重濕熱黏膩型便秘，應(yīng)嚴(yán)格禁忌辛辣刺激及肥甘厚膩之品，如辣椒、肉蛋奶等；（3）食欲旺盛的年輕人濕熱型便秘應(yīng)該限制飲食量，晚上以粥和蔬菜為主，少吃或不吃主食；（4）老年人便秘可能食量減少，此時(shí)不應(yīng)過分限制飲食量，應(yīng)以改善食物種類為主，如多喝小米粥，多吃纖維素含量高的果蔬等。分而論之，對于便秘就要遵循［12］：食量太少的便秘強(qiáng)調(diào)限食是沒有意義的，重點(diǎn)在于食用粗纖維蔬菜和五谷雜糧；若是嚴(yán)重濕熱黏膩型便秘，減去辛辣刺激及肥甘厚膩之品，如辣椒、肉蛋奶等最為重要。

4　結(jié)語

綜上所述，如今脾胃病的病因病機(jī)帶有鮮明的時(shí)代烙印，首先以煙酒及肥甘厚味損傷胃腸增加；其次，生活節(jié)奏加快，生活規(guī)律紊亂、精神壓力加重，人們每天疲于奔忙，使性情急躁易怒而不再沉靜，肝氣郁滯犯胃腸，生活誘因明顯增多。所以，煙酒、肥甘增濕助熱，精神壓力滯肝成瘀、化火、蘊(yùn)毒，更傷脾胃。便秘亦不例外。臨床便秘常以濕滯證居多，因此臨床需注意祛除腸道的濕熱瘀滯，即使有脾胃虛象，也應(yīng)用甘平養(yǎng)胃法，補(bǔ)虛而不礙邪，少用甘溫健胃及甘寒益胃之法。脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃既虛，同時(shí)有濕濁、食滯、郁熱、瘀毒留存。一味補(bǔ)益，勢必礙邪；單純祛邪，又必傷正，故以通補(bǔ)為上。臨床可用分消走泄法祛除濕滯，結(jié)合限食療法以善其后，可以很好提高療效，值得臨床重視和推廣。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胃腸動(dòng)力學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國慢性便秘診治指南（2013年，武漢）［J］.中華消化雜志.2013，33（5）：291-295.

［2］ 陳歡.脾胃濕熱型與非脾胃濕熱型功能性便秘的臨床對比研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

［3］ 王芳，張艷麗，姚樹坤，等.重度功能性便秘患者癥狀特點(diǎn)及腸道微生態(tài)分析［J］.疑難病雜志，2014（07）：707-709.

［4］ 吳桐，姚樹坤.姚樹坤教授論治功能性便秘經(jīng)驗(yàn)［J］.世界中醫(yī)藥，2015（01）：67-69.

［5］ 馮蘭玲.糖尿病濕秘治驗(yàn)［J］.山東中醫(yī)雜志.2006，25（4）：281.

［6］ 吳宛蔚.濕熱型便秘患者的癥狀特點(diǎn)與治療研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

［7］ 劉紅寧，何曉暉，王茂泓.重視傷食研究應(yīng)對疾病譜變化（上）［N］.中國中醫(yī)藥報(bào)，2012-09-10.

［8］ 劉紅寧，何曉暉，王茂泓.重視傷食研究應(yīng)對疾病譜變化（下）［N］.中國中醫(yī)藥報(bào)，2012-09-10.

［9］ 唐聞佳.中西方疾病譜越來越接近［N］.文匯報(bào).2011-5-18（7）.

［10］ 楊婉薇，張家明，劉超.限食療法的研究進(jìn)展［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30（11）：1005-1008.

［11］ 湯靈翼，吳敏，劉超，等.限食療法與中醫(yī)“脾主散精”理論的關(guān)系探微［J］.中醫(yī)雜志，2014（10）：818-821.

［12］ 王德辰.姚樹坤教授中西醫(yī)思維及功能性便秘治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

（本文編輯：禹佳）

R256.35

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.018

北京市醫(yī)管局培育計(jì)劃（PZ2016018）；首都中醫(yī)藥研究專項(xiàng)一般項(xiàng)目（15ZY12）

100010 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院急診科［吳義春（博士研究生）］；北京中醫(yī)藥大學(xué)［吳義春（博士研究生）、王德辰、蘇澤琦、趙瑩、丁霞］

吳義春（1983-），2013級在讀博士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療脾胃病。E-mail：wuyichun518@126.com

丁霞（1970-），女，教授，主任醫(yī)師。研究方向：消化系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)和臨床研究。E-mail：dingx@bucm.edu.cn

2016-03-07）