張 文，袁 薇，謝 華，袁海玲，趙 靜（.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院藥劑科，甘肅 蘭州 730070；.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730030）

1例神經(jīng)囊蟲病患者的藥學(xué)監(jiān)護

張 文1，袁 薇2，謝 華1，袁海玲1，趙 靜1
（1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院藥劑科，甘肅 蘭州 730070；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730030）

1例49歲男性患者，以頭部脹痛伴雙下肢無力3 d入院，診斷為腦囊蟲病。入院后先后給予卡馬西平片、復(fù)方苯巴比妥鈉溴化鈉片抗癲癇，甘露醇注射液、甘油果糖注射液脫水降顱內(nèi)壓，地塞米松磷酸鈉注射液抗炎，奧美拉唑腸溶膠囊預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，阿苯達唑片及吡喹酮片驅(qū)蟲治療。臨床藥師對該例患者進行全程藥學(xué)監(jiān)護，優(yōu)化治療方案，合理地遴選驅(qū)蟲治療藥物及抗癲癇藥物，并密切監(jiān)測患者用藥過程中可能出現(xiàn)的血糖、肝功、腎功能異常等不良反應(yīng)，同時對患者進行用藥教育。治療30 d后，患者病情穩(wěn)定出院。

神經(jīng)囊蟲?。慌R床藥師；藥學(xué)監(jiān)護

神經(jīng)囊蟲?。╪eurocysticercosis）是鏈狀絳蟲的幼蟲寄生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)所引起的感染性疾?。?］。其臨床主要表現(xiàn)有頭痛、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高、精神癥狀等，可在任何年齡發(fā)病，多見于男性及青壯年，國內(nèi)報道14 ～ 50歲年齡段約占80%。在臨床實踐中神經(jīng)囊蟲病患者并不少見，其中治療藥物主要包括驅(qū)蟲藥物、抗癲癇藥物和脫水藥物等。為確?；颊吆侠硎褂盟幬?，臨床藥師參與了1例神經(jīng)囊蟲病患者的藥物治療，對患者提供全程藥學(xué)服務(wù)，并對該例神經(jīng)囊蟲病藥學(xué)監(jiān)護相關(guān)內(nèi)容進行歸納總結(jié)，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 病例概況

患者，男性，49歲，體質(zhì)量61 kg，因“腦囊蟲病”于2016年1月26日入院。現(xiàn)病史：患者于2010年無明顯誘因出現(xiàn)全頭部悶脹痛，雙下肢無力，行走不穩(wěn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦囊蟲病”，給予吡喹酮等藥物治療3個療程后，頭痛、雙下肢無力癥狀緩解。2012年患者出現(xiàn)發(fā)作性意識不清、四肢抽搐，伴口吐白沫、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉，偶有小便失禁。每次發(fā)作持續(xù)2 ～ 5 min，每月發(fā)生2 ～ 3次，曾多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“癲癇（強直-陣攣發(fā)作）”。給予口服丙戊酸鎂（0.2 g，tid）、卡馬西平片（0.1 g，bid）抗癲癇治療后，仍有抽搐發(fā)作，平均每月發(fā)作1 ～ 2次，每次持續(xù)2 ～ 5 min。2015年6月患者自行換藥，停用丙戊酸鎂、卡馬西平片，口服復(fù)方苯巴比妥鈉溴化鈉片（2片，tid）抗癲癇治療，病情發(fā)作較前頻繁，平均約5 d發(fā)作一次，持續(xù)2 ～ 5 min。此后未調(diào)整抗癲癇藥物。2016年1月23日患者再次出現(xiàn)頭部脹痛、雙下肢無力、行走不穩(wěn)，為求進一步診治收住入院。

既往史：否認“肝炎、糖尿病、高血壓病”等慢性病史；2008年因癲癇發(fā)作致前左側(cè)鎖骨骨折，在外院行左側(cè)鎖骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。既往藥物過敏史不詳。

?？茩z查：T 36.0 ℃，P 70次·min-1，R 20 次·min-1，BP 120/76 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。患者神志清楚，精神正常，語言流利，問答切題，認知功能正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中，雙側(cè)軟腭抬舉對稱，懸雍垂居中，轉(zhuǎn)頸聳肩有力。雙下肢無水腫，肌力5級，肌張力適中，腱反射對稱存在。共濟運動穩(wěn)準，雙側(cè)病理征未引出，頸軟。

實驗室及輔助檢查：血常規(guī)：嗜酸性粒細胞1.03× 109·L-1，余項正常。腰椎穿刺：顱壓220 mm H2O，腦脊液無色清亮。腦脊液常規(guī)：白細胞18×106·L-1，紅細胞9×106·L-1。腦脊液生化：腦脊液蛋白0.60 mg·L-1，葡萄糖3.18 mmol·L-1，氯122 mmol·L-1。腦脊液中未見抗酸桿菌，未見新型隱球菌。腦脊液寄生蟲抗體IgG：囊蟲陽性。腦電圖示：正常范圍腦電圖。頭顱CT示：①顱內(nèi)多發(fā)點狀結(jié)節(jié)影，結(jié)合患者病史，多考慮為腦囊蟲病（活動期改變）；②右側(cè)大腦鐮旁一低密度小結(jié)節(jié)影，多考慮為腦囊蟲退變期改變。頭顱MRI示：腦實質(zhì)可見數(shù)個囊性長T1、長T2，短T2Flair信號灶。右側(cè)大腦鐮旁可見等T1、等T2信號灶。

入院診斷：腦囊蟲病。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后給予復(fù)方苯巴比妥鈉溴化鈉（2片，tid）聯(lián)合卡馬西平（0.1 g，tid）抗癲癇治療，卡馬西平逐漸加量至0.4 g，tid，并逐步將復(fù)方苯巴比妥鈉溴化鈉減量至停藥。治療第3天，患者病情穩(wěn)定，無意識不清、口吐白沫、四肢抽搐等癥狀發(fā)生。開始逐步加量使用阿苯達唑殺蟲治療，并加用甘露醇降低顱內(nèi)壓、地塞米松抗炎及奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍治療。第3天阿苯達唑0.2 g，qd，第4天阿苯達唑0.4 g，qd，第5天患者主訴無特殊不適，給予阿苯達唑0.4 g，tid至第16天，繼續(xù)給予吡喹酮0.6 g，tid行第二階段驅(qū)蟲治療至第28天。住院期間，患者頭痛及下肢無力癥狀改善，四肢抽搐等癲癇癥狀發(fā)作次數(shù)明顯減少，復(fù)查血常規(guī)、凝血、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝功、腎功、腰椎穿刺未見明顯異常，第29天出院。患者住院期間主要治療藥物見表1。

表1　患者藥物治療方案Tab 1 The therapeutic regimen of patient

3 藥物治療方案分析及臨床藥學(xué)監(jiān)護

3.1驅(qū)蟲治療用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護

神經(jīng)囊蟲病是豬帶絳蟲幼蟲（囊尾蚴）寄生于神經(jīng)系統(tǒng)形成包囊所致。目前，治療神經(jīng)囊蟲病的特效藥物主要有吡喹酮和阿苯達唑［2］，其中阿苯達唑通過抑制囊尾蚴對糖元的吸收導(dǎo)致蟲體糖原耗竭，致使蟲體無法生存而死亡；吡喹酮則能破壞豬囊尾蚴頸部的生發(fā)基，使蟲體潰爛死亡。

患者既往采用吡喹酮單藥驅(qū)蟲治療，分析其失敗原因可能有：①吡喹酮在腦脊液中的藥物濃度僅為血藥濃度的15% ～ 20%，且24 h內(nèi)排出72%，不易達到有效的藥物治療濃度；②為減輕腦水腫反應(yīng)，驅(qū)蟲治療中往往合并使用糖皮質(zhì)激素，但糖皮質(zhì)激素可增加血腦屏障的致密性，繼而使腦脊液中的藥物濃度會更低；③療程不足［3］。因此，臨床藥師建議本次驅(qū)蟲治療首先服用阿苯達唑以耗竭囊尾蚴體內(nèi)糖原及破壞其生存的微環(huán)境，而使囊尾蚴在腦組織內(nèi)緩慢死亡或失去活力，再用吡喹酮的迅速殺蟲作用殺滅活力已大為降低的蟲體。治療從小劑量阿苯達唑（0.2 g·d-1）開始，逐步加量，患者依從性良好，再加至最終殺蟲劑量（20 mg·kg-1·d-1）持續(xù)12 d；給予第二階段驅(qū)蟲治療，即吡喹酮（30 mg·kg-1·d-1）再治療12 d。經(jīng)過兩個階段的驅(qū)蟲治療后，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，驅(qū)蟲治療時間共計28 d。服用阿苯達唑與吡喹酮治療囊蟲病，易出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、皮疹、惡心、視力障礙、癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)，在患者服藥期間加強對其ADR的監(jiān)測及藥學(xué)監(jiān)護，患者未發(fā)生上述不良反應(yīng)，肝腎功能（AST 31 IU·L-1，ALT 33 IU·L-1，SCr 50 μmol·L-1，Ur 4.8 mmol·L-1）均在正常范圍之內(nèi)。

3.2糖皮質(zhì)激素用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護

神經(jīng)囊蟲病患者在驅(qū)蟲治療2 ～ 5 d后，常因囊蟲短期迅速死亡、裂解，釋放出大量降解產(chǎn)物，引起局部炎癥反應(yīng)，致使出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化。糖皮質(zhì)激素可通過穩(wěn)定血腦屏障，抑制免疫反應(yīng)，防止毛細血管通透性增高，穩(wěn)定細胞膜結(jié)構(gòu)而達到預(yù)防炎癥反應(yīng)的發(fā)生［4］。該患者自驅(qū)蟲治療開始，同時靜脈滴注地塞米松10 mg·d-1治療，待患者病情平穩(wěn)后藥師建議糖皮質(zhì)激素緩慢減量。該患者使用地塞米松共計15 d，符合神經(jīng)囊蟲病治療原則中有關(guān)糖皮質(zhì)激素使用推薦的療程。由于全身給予糖皮質(zhì)激素易引起血壓、血糖、血鉀等異常，甚至誘發(fā)潰瘍發(fā)生，因此監(jiān)測患者的血壓（120 ～ 134/70 ～ 78 mm Hg）、血糖（5.81 mmol·L-1）、血鉀（3.5 mmol·L-1）均正常，且未發(fā)生胃腸道反應(yīng)。

3.3抗癲癇治療用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護

患者多次出現(xiàn)發(fā)作性意識不清、四肢抽搐，伴口吐白沫、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉，且在驅(qū)蟲治療過程中，可導(dǎo)致患者癥狀急劇惡化，出現(xiàn)頻繁的癲癇發(fā)作。目前癲癇的治療方法仍然以藥物治療為主，藥物治療的目標是在無明顯副作用的情況下，完全控制臨床發(fā)作。根據(jù)癲癇發(fā)作類型的選藥原則，卡馬西平、丙戊酸鈉、奧卡西平和拉莫三嗪均可作為一線藥物用于癲癇部分性發(fā)作，且首選單藥治療。單藥治療優(yōu)點在于：①用藥方案簡單，患者依從性好；②不良反應(yīng)相對較少；③方便對于療效的判斷；④藥物之間相互作用較少；⑤經(jīng)濟負擔(dān)?。?］。為此，藥師建議患者在原有抗癲癇藥物繼續(xù)服用的基礎(chǔ)上，開始加用卡馬西平（0.1 g，tid）抗癲癇治療，至卡馬西平逐漸增加劑量至0.4 g，tid后，逐步停用原有抗癲癇藥物，調(diào)整治療方案后，患者住院28 d內(nèi)癲癇發(fā)作僅出現(xiàn)1次。癲癇一般均需長期規(guī)范用藥，卡馬西平長期應(yīng)用可刺激抗利尿激素分泌引起水潴留、低鈉血癥、粒細胞減少、皮疹、中毒性肝炎等不良反應(yīng)，在患者應(yīng)用期間未發(fā)生相關(guān)的不良反應(yīng)?？R西平還具有肝酶誘導(dǎo)作用，而患者所應(yīng)用經(jīng)肝酶代謝的并用藥品主要有阿苯達唑片及奧美拉唑腸溶膠囊，主要增強后者的肝臟代謝，導(dǎo)致血漿藥物濃度降低，療效可能下降。但監(jiān)測患者驅(qū)蟲治療的效果及胃腸道反應(yīng)，未有療效降低。

3.4降顱內(nèi)壓治療用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護

患者入院時顱內(nèi)壓為220 mm H2O，在驅(qū)蟲治療過程中，蟲體蛻變、裂解可導(dǎo)致宿主組織劇烈的炎性反應(yīng)，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。甘露醇作為高滲脫水藥，組織脫水作用強而迅速，在降低顱內(nèi)壓方面有廣泛的應(yīng)用。因此自驅(qū)蟲治療開始，同時使用甘露醇125 mL，q 12 h降顱內(nèi)壓治療，殺蟲治療后，患者無高顱內(nèi)壓反應(yīng)，故將藥物更換為脫水作用較弱的甘油果糖注射液，并逐漸減量至停藥。甘露醇在應(yīng)用過程中易引起水和電解質(zhì)紊亂、過敏、溶血等不良反應(yīng)，且大劑量快速靜脈滴注或當(dāng)出現(xiàn)明顯的甘露醇蓄積（血漿滲透壓差＞60 ～ 75 mmol·kg-1）時易發(fā)展為可逆的急性腎損傷，使臨床醫(yī)師對甘露醇的用藥安全問題格外關(guān)注［6］。因此，在用藥前應(yīng)重點關(guān)注患者的心功能，有無低血壓，腎功能狀況等，用藥過程中注意監(jiān)測患者電解質(zhì)、腎功能及每日出入量，同時注意甘露醇遇冷易結(jié)晶，使用前應(yīng)仔細檢查，并保證在30 min內(nèi)靜脈滴注。

3.5用藥教育

患者自診斷為“腦囊蟲病”以來，多次住院治療，期間多次出現(xiàn)發(fā)作性意識不清、四肢抽搐等，還自行更換藥物。臨床藥師通過對患者進行用藥指導(dǎo)以提高患者用藥的依從性及自我管理疾病的能力，用藥教育內(nèi)容如下：①避免登高、爬山、開車等危險活動；②堅持長期規(guī)律服用抗癲癇藥物治療；③兩個月后進行第二個療程驅(qū)蟲治療；④定期復(fù)查肝、腎功能，注意休息。

4 討論

對于神經(jīng)囊蟲病患者，應(yīng)注意驅(qū)蟲藥物、脫水藥物和糖皮質(zhì)激素等的合理應(yīng)用。臨床藥師應(yīng)學(xué)習(xí)相關(guān)疾病診療規(guī)范、指南及專家共識等以加深對此類疾病的認識，結(jié)合患者具體病情協(xié)助臨床合理選擇藥物，并在此基礎(chǔ)上進行合理的藥學(xué)監(jiān)護，有利于患者用藥安全、合理、有效。同時還應(yīng)注意，神經(jīng)囊蟲病是一種食物源性寄生蟲病，不良的衛(wèi)生或飲食習(xí)慣是感染該病的重要原因，例如食用污染蟲卵而未經(jīng)嚴格處理的食物，或食用含囊尾蚴豬肉制品而蒸煮時間過短未將囊尾蚴殺死等，都會導(dǎo)致寄生蟲感染。而且，神經(jīng)囊蟲病控制需階段性驅(qū)蟲治療以及長期規(guī)律使用藥物。臨床藥師通過直接與患者溝通，讓其了解自身疾病的發(fā)展情況，并向其解釋選擇不同藥物的理由及發(fā)生藥品不良反應(yīng)的預(yù)防方法，囑咐避免前往疫區(qū)、保持良好的衛(wèi)生及飲食習(xí)慣，不僅能提高患者用藥依從性及自我管理慢性疾病的能力，還可降低患者未來健康惡化的風(fēng)險。

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Pharmaceutical care on a patient with neurocysticercosis

ZHANG Wen1， YUAN Wei2， XIE Hua1， YUAN Hai-ling1， ZHAO Jing1
（1. Department of Pharmacy， Anning Branch， Lanzhou General Hospital Lanzhou Command， Lanzhou 730070， China； 2. Department of Neurology， the Second Hospital of Lanzhou University， Lanzhou 730030， China）

One 49-year-old male patient was admitted to hospital mainly because of distending pain of head and weakness of both lower extremities for 3 days. His clinical diagnosis was cerebral cysticercosis. After hospitalization， the patient received the anti-epileptic therapy with carbamazepine tablets and phenobarbital and sodium bromide tablets， mannitol injection and glycerin and fructose injection for reducing cranial hypertension， anti-inflammatory therapy with dexamethasone sodium phosphate injection. Omeprazole enteric-coated capsules were used to prevent the occurrence of stress ulcer， albendazole tablets and praziquantel tablets were used for anti-cysticercosis treatment. Clinical pharmacists supervised the entire treatment in order to optimize the therapeutic regimen by selecting more appropriate anti-cysticercosis medications and anti-epileptic medications. Moreover， the potential adverse drug reactions like blood glucose abnormality， liver function abnormality and renal insufficiency were monitored regularly， and the patient was given medication education. The patient was in a stable condition and discharged on the 30thday.

Neurocysticercosis； Clinical pharmacist； Pharmaceutical care

R969.4

A

1672 - 8157（2016）04 - 0224 - 04

謝華，女，副主任藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作。E-mail：xiehua-72@163.com

張文，男，藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：zhwen1128@163.com

2016-03-02

2016-05-20）