葛玉光 韓宏光 王輝山 吳海波 姜輝 陶登順 李曉密

高齡CABG患者常規(guī)切開(kāi)與內(nèi)窺鏡法采集大隱靜脈下肢并發(fā)癥的對(duì)比研究

葛玉光 韓宏光 王輝山 吳海波 姜輝 陶登順 李曉密

目的 對(duì)比高齡冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者常規(guī)切開(kāi)與內(nèi)窺鏡法采集大隱靜脈下肢并發(fā)癥的發(fā)生情況，評(píng)價(jià)內(nèi)窺鏡下采集大隱靜脈用于高齡CABG患者的臨床效果。方法 選取2014年6月至2015年12月于我院行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)高齡患者196例，分為內(nèi)窺鏡靜脈采集組（EVH組，98例）和常規(guī)切開(kāi)靜脈采集組（CVH組，98例），比較兩種靜脈采集方法的術(shù)后下肢并發(fā)癥情況。結(jié)果 與CVH組相比，EVH組的切口長(zhǎng)度、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間均小于CVH組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組采集的大隱靜脈質(zhì)量、總手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用等方面比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 應(yīng)用內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈能夠明顯降低高齡患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后下肢并發(fā)癥的發(fā)生率，早期效果滿(mǎn)意。內(nèi)窺鏡采集大隱靜作為一種微創(chuàng)取血管的方法，對(duì)于高齡冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者是安全和值得推薦的。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；內(nèi)窺鏡；大隱靜脈；并發(fā)癥

1967年，阿根廷心臟外科專(zhuān)家法瓦洛羅完成了世界上首例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），現(xiàn)已成為治療冠心病的重要手段之一。大隱靜脈因取材廣泛、操作簡(jiǎn)單、直徑與冠狀動(dòng)脈相匹配等特點(diǎn)，仍然是CABG患者不可替代的最主要移植血管材料。常規(guī)切開(kāi)法（CVH）采集大隱靜脈下肢切口較長(zhǎng)，增加患者痛苦，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響術(shù)后早期活動(dòng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，CABG外科手術(shù)也逐步向著微創(chuàng)心臟外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS） 發(fā)展。1994 年，Lumsden等首次應(yīng)用內(nèi)窺鏡微創(chuàng)采集大隱靜脈（endoscopic vein harvesting，EVH），創(chuàng)傷小，靜脈血管質(zhì)量良好[1,2]，血管通暢率與CVH相當(dāng)[3-6]，尤其適合高齡、糖尿病和肥胖患者。本研究通過(guò)對(duì)比研究高齡CABG患者常規(guī)切開(kāi)與內(nèi)窺鏡法采集大隱靜脈下肢并發(fā)癥的發(fā)生情況，以期評(píng)價(jià)高齡CABG患者內(nèi)窺鏡法采集大隱靜脈的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2014年6月至2015年12月在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心臟外科首次擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)高齡患者196例，其中男性124例、女性72例，年齡75～82歲；合并高血壓92例、血脂異常68例、糖尿病58例、腦梗死病史26例、慢性阻塞性肺疾病6例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①基礎(chǔ)心臟疾病均為冠心病，手術(shù)為單純非體外不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）；②年齡≥75歲；③無(wú)同期伴隨其他手術(shù)者；④首次手術(shù)。所有患者均有自主行為能力，能理解并配合試驗(yàn)的進(jìn)行，簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急診行OPCAB手術(shù)；②合并心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病等器質(zhì)性心臟?。虎酆喜⒏?、腎功能障礙，嚴(yán)重腦功能障礙等疾??；④心梗后合并室間隔穿孔、室壁瘤；⑤循環(huán)不穩(wěn)定或應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；⑥取材下肢靜脈曲張，既往深靜脈血栓形成，既往下肢手術(shù)者；⑦患有精神或法律上的殘疾；⑧術(shù)后住院期間（1～3周）死亡的患者、合并惡性腫瘤等影響預(yù)后疾病者。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法 兩組均采用靜－吸復(fù)合麻醉，呼吸機(jī)輔助呼吸，右側(cè)橈動(dòng)脈置入有創(chuàng)動(dòng)脈連續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，右頸內(nèi)靜脈置入深靜脈導(dǎo)管及SWAN-GANZ漂浮導(dǎo)管。靜脈給予半量肝素化，暴露目標(biāo)血管，應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈作為血管材料。先行左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，再行大隱靜脈近心端吻合，最后將大隱靜脈遠(yuǎn)心端吻合。術(shù)中通過(guò)補(bǔ)充血容量及應(yīng)用血管活性藥物，將心率控制在60～70次/min，收縮壓＞80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.4.2 內(nèi)窺鏡法采集大隱靜脈 采用美國(guó)Guidant公司生產(chǎn)的VasoView5內(nèi)窺鏡大隱靜脈采集系統(tǒng)。患者平臥位，周身消毒，雙下肢屈曲外展位，大、小腿盡可能成直角，膝關(guān)節(jié)下軟枕墊高30 cm。麻醉后手術(shù)前給予肝素5000 U靜脈注射，維持ACT＞180 s，用以預(yù)防靜脈內(nèi)血栓形成。在膝關(guān)節(jié)上方（股內(nèi)側(cè)與中間肌之間）或下（脛骨后緣）切開(kāi)2 cm，注意保留膝關(guān)節(jié)處皮膚完整，游離大隱靜脈，建立長(zhǎng)度為5～10 cm的靜脈隧道，持續(xù)注入CO2，隧道內(nèi)壓力維持在10～13 mm Hg。鈍性分離大隱靜脈，游離時(shí)防止損傷分支、血管外膜等，距離主干4～5 mm處電凝處理大隱靜脈分支，注意高溫?fù)p傷靜脈及皮膚灼傷，對(duì)于粗大分支應(yīng)用絲線結(jié)扎。分離時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減少靜脈周?chē)M織損傷。于腹股溝下1～2 cm處結(jié)扎大隱靜脈近端，擠壓出隧道內(nèi)血液和氣體，放置引流管，縫合切口，下肢全程使用彈力繃帶壓迫 24～48 h。

1.4.3 常規(guī)切開(kāi)法取大隱靜脈 切開(kāi)內(nèi)踝關(guān)節(jié)大隱靜脈體表投影位置皮膚，探查大隱靜脈主干，應(yīng)用組織剪沿大隱靜脈走行做鈍性分離，充分暴露大隱靜脈各分支并結(jié)扎，如此反復(fù)，直到采集到滿(mǎn)意長(zhǎng)度的大隱靜脈。仔細(xì)止血，縫合皮下和皮膚，用彈力繃帶壓迫取血管的部位。

1.4.4 研究方法 根據(jù)隨機(jī)分組原則，將入選患者分為EVH組和CVH組，每組各98例。EVH組患者采用內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈，CVH組患者采用常規(guī)切開(kāi)方法取大隱靜脈。比較兩組患者靜脈血管長(zhǎng)度、大隱靜脈修補(bǔ)次數(shù)、血管橋獲取時(shí)間、切口長(zhǎng)度及縫合時(shí)間等手術(shù)情況。記錄兩組患者下肢切口疼痛、水腫、麻木情況；有無(wú)皮下血腫、感染、裂開(kāi)，以及皮緣壞死、脂肪液化等情況。記錄兩組患者術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。疼痛評(píng)判方法：采用數(shù)字分級(jí)法（NRS）[7]進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)分：0分無(wú)痛；1～3分輕微疼痛，可以忍受；4～6分中度疼痛，影響睡眠；7～9分重度疼痛，難以忍受；10分劇痛。記錄中度以上疼痛患者數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。全組計(jì)量資料用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料比較 兩組年齡、性別、吸煙史，合并高血壓、糖尿病、血脂異常、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病以及心功能等一般情況比較，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較 與CVH組比較，EVH組切口小，切口縫合時(shí)間短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在靜脈血管橋長(zhǎng)度、大隱靜脈修補(bǔ)次數(shù)方面比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。EVH組獲取大隱靜脈時(shí)間長(zhǎng)于CVH組，考慮與操作難度相關(guān)。兩組患者手術(shù)總時(shí)間比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者下肢并發(fā)癥比較 EVH組患者術(shù)后下肢麻木13例、皮下血腫9例、下肢水腫8例、下肢切口中度以上疼痛6例、脂肪液化3例；CVH組下肢麻木25例、皮下血腫20例、下肢水腫29例、疼痛25例、脂肪液化10例，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。EVH組患者切口感染1例，無(wú)切口裂開(kāi)及皮緣壞死，CVH組切口感染3例，切口裂開(kāi)4例，皮緣壞死5例，但兩組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。EVH組術(shù)后出現(xiàn)皮膚灼傷2例，CVH組患者無(wú)此類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表3。

表1 兩組一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

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表2 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

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表3 兩組患者下肢并發(fā)癥比較（例）

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 與CVH組相比，EVH組患者術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間均少于CVH組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者住院費(fèi)用基本相同，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

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3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD） 簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病，以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變?yōu)榛A(chǔ)，是目前一種主要的慢性、非傳染性、嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病[8,9]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)替換梗阻的冠狀動(dòng)脈以徹底重建血管，增加缺血心肌血液供應(yīng)，有效解除或緩解心絞痛癥狀，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量，避免心肌梗死的發(fā)生，是目前國(guó)際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法。

近年來(lái)越來(lái)越多地使用動(dòng)脈作為橋血管，全動(dòng)脈化一直是心臟外科醫(yī)生的努力方向。但大隱靜脈仍然是CABG手術(shù)最主要的移植血管材料，因其直徑與冠狀動(dòng)脈匹配度高、長(zhǎng)度充分并且易于吻合、來(lái)源廣泛、獲取較易、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。目前大多數(shù)心臟中心仍采用常規(guī)切開(kāi)法采集大隱靜脈，此法能夠清晰暴露大隱靜脈，但其創(chuàng)傷大，易造成患者切口疼痛且有傷口裂開(kāi)的危險(xiǎn)；滲液、血腫、蜂窩組織炎、膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生率為1l%～28%[10,11]，尤其是高齡、肥胖、糖尿病、周?chē)懿〉纫装l(fā)生切口并發(fā)癥的高?；颊?。

隨著人民生活質(zhì)量的提高，冠心病發(fā)病率逐年上升，CABG患者數(shù)量亦呈上升趨勢(shì)。高齡是心外科手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其各組織器官功能逐漸減退，血管條件較差，循環(huán)系統(tǒng)儲(chǔ)備降低，代償功能明顯減弱，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度。因此，如何降低高齡患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)的成功率，成為近年來(lái)心外科研究的熱點(diǎn)，而今尤甚。

由于患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量要求的提高，且合并切口并發(fā)癥高危因素的CABG患者日益增多，為減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低CABG術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，微創(chuàng)化近年已成為冠狀動(dòng)脈外科的發(fā)展趨勢(shì)[12-14]。EVH作為微創(chuàng)技術(shù)的標(biāo)志之一，已成為于OPCAB手術(shù)的一個(gè)重要組成部分。自21世紀(jì)初國(guó)內(nèi)引進(jìn)EVH技術(shù)始，其就表現(xiàn)出了很強(qiáng)的生命力，特別對(duì)于75歲以上的高齡患者，優(yōu)勢(shì)更為明顯，可能與老年患者組織疏松、易建立皮下隧道、手術(shù)視野開(kāi)闊、操作止血方便有關(guān)。因手術(shù)切口疼痛及下肢水腫、麻木是影響患者早期活動(dòng)的重要因素，特別是跨越關(guān)節(jié)的切口并發(fā)癥對(duì)患者早期活動(dòng)產(chǎn)生的影響更大。EVH能夠顯著縮短切口長(zhǎng)度，減少下肢水腫發(fā)生，有效減輕疼痛，減少切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于早期下床活動(dòng)康復(fù)鍛煉，不但完全符合現(xiàn)代CABG術(shù)后治療理念，也加快患者呼吸功能的恢復(fù)[15]，對(duì)患者的康復(fù)具有較大的益處。EVH組患者應(yīng)用內(nèi)窺鏡輔助下采集大隱靜脈，手術(shù)創(chuàng)傷小，腿部傷口疼痛輕；由于未破壞淋巴管，且對(duì)下肢小靜脈的破壞也較少，下肢水腫、感染率顯著降低，擁有更好的美容效果。本研究統(tǒng)計(jì)，EVH組患者術(shù)后疼痛、下肢水腫、下肢麻木、皮下血腫、脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于CVH組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而切口感染2例，無(wú)切口裂開(kāi)、皮膚壞死等，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但罹患率均小于CVH組。值得注意的是，EVH組患者2例發(fā)生皮膚灼傷，考慮與患者消瘦、皮下脂肪少，血管緊密貼近皮膚相關(guān)，為避免此種情況，可于術(shù)中適當(dāng)增加隧道內(nèi)二氧化碳?jí)毫?，在隧道?nèi)使用雙極電凝時(shí)避免接觸或離皮膚太近。本組患者經(jīng)外用燒傷膏2～3 d后痊愈，未留色素沉著及瘢痕形成。

在手術(shù)操作上與CVH組相比，EVH組除在獲取大隱靜脈時(shí)間上長(zhǎng)于CVH組外，其切口長(zhǎng)度、切口縫合時(shí)間均明顯小于CVH組，但兩組患者手術(shù)總時(shí)間比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者靜脈血管橋長(zhǎng)度、大隱靜脈修補(bǔ)次數(shù)相比未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而EVH組患者在術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間上均少于CVH組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明EVH組患者術(shù)后恢復(fù)明顯較CVH組順利，提高了高齡OPCAB患者圍術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量。而在住院費(fèi)上，EVH組并沒(méi)有因?yàn)槭褂眯厍荤R而增加費(fèi)用，兩組患者花費(fèi)基本相同，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。內(nèi)窺鏡取大隱靜脈難度較大，操作相對(duì)復(fù)雜，有一明顯的學(xué)習(xí)曲線，這也為我們下一步提高EVH操作技術(shù)提出了要求。

綜上所述，內(nèi)窺鏡法采集大隱靜脈降低高齡患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后下肢并發(fā)癥的發(fā)生率，在高齡CABG患者術(shù)中應(yīng)用EVH安全、有效，早期療效滿(mǎn)意，值得臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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Comparison of lower extremity complications for elderly patients with coronary artery bypass grafting between conventional vein harvesting and endoscopic saphenous vein saphenous harvesting

GE Yu-guang，HAN Hong-guang，WANG Hui-shan，et al.Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110016，China

HAN Hong-guang，E-mail：hanxiyao@163.com

Objective To compare the post-operative lower extremity complications for elderly patients with coronary artery bypass grafting（CABG）between endoscopic saphenous vein harvesting（EVH）and conventional vein saphenous harvesting（CVH）in order to evaluate clinical application of the saphenous vein with endoscopic vascular acquisition system for elderly patients with coronary artery bypass grafting.Methods 196 cases of elderly patients who were underwent coronary artery bypass grafting from June 2014 to December 2015 in our hospital were selected and divided into endoscope vein harvesting group （EVH group，n=98）and conventional vein harvesting group（CVH group，n=98）.Post-operative lower extremity complications of the two collecting methods were compared.Results Incision length，postoperative pain scores，complications and hospitalization time in EVH group were significantly lower compared to the CVH group（P＜0.05）.There were no statistical significance in the quality of GSV，total operation time and total cost of hospitalization between two groups（P＞0.05）.Conclusion EVH for elderly patients with coronary artery bypass grafting has lower extremity complications.The early efficacy of EVH undergoing CABG is satisfied.Thus it is a safe and recommendable method as a minimally invasive approach for elderly patients with coronary artery bypass grafting.

CABG；Endoscopic；Great saphenous vein；Complication

110016 遼寧省沈陽(yáng)市，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心外科

韓宏光，E-mail：hanxiyao@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.014

R654.2

A

1672-5301（2016）08-0727-05

2016-01-26）