孫科遠(yuǎn) 吳晗

急性非ST段抬高型心肌梗死早期介入治療與早期保守治療預(yù)后對比研究

孫科遠(yuǎn) 吳晗

目的 探討急性非ST段抬高型心肌梗死早期介入治療和早期保守治療療效及預(yù)后。方法選取2010年3月至2015年2月在我院心內(nèi)科住院診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死患者160例為研究對象，根據(jù)早期治療策略不同分為早期介入治療組80例（試驗(yàn)組）和早期保守治療組80例（對照組）。試驗(yàn)組立即行冠狀動(dòng)脈造影檢查，依據(jù)造影結(jié)果進(jìn)一步予以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；對照組予以保守治療1周后行PCI治療。隨訪6個(gè)月，比較兩組患者治療前后左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）指標(biāo)的變化，以及住院和隨訪期間主要不良事件發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后1周試驗(yàn)組和對照組LVEDV、LVESV和LVEF三項(xiàng)指標(biāo)比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與術(shù)后1周相比，術(shù)后 6 個(gè)月試驗(yàn)組 LVEDV［（107.95±24.55）ml/m2比（128.92±30.88）ml/m2］、LVESV［（43.33±12.56）ml/m2比（61.95±17.50）ml/m2］明顯降低，LVEF 明顯升高［（59.92±7.08）%比（51.89±8.08）%］（P 均＜0.05）。與術(shù)后 1周相比，術(shù)后 6 個(gè)月對照組 LVEDV［（120.74±23.63）ml/m2比（132.89±29.42）ml/m2］、LVESV［（53.26±15.88）ml/m2比（63.40±21.57）ml/m2］明顯降低，LVEF 明顯升高［（56.20±7.59）%比（53.06±8.24）%］（P＜0.05）。術(shù)后 6個(gè)月試驗(yàn)組 LVEDV［（107.95±24.55）ml/m2比 （120.74±23.63）ml/m2］、LVESV［（43.33±12.56）ml/m2比（53.26±15.88）ml/m2］明顯低于對照組，LVEF［（59.92±7.08）%比（56.20±7.59）%］明顯高于對照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組住院期間心絞痛發(fā)生率（1.25%比10.00%）、惡性心律失常發(fā)生率（0.00%比6.25%）、梗死復(fù)發(fā)再次住院率（2.50%比12.50%）和隨訪期間心源性死亡率（2.50%比11.25%）均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 早期介入治療和早期保守治療均可改善急性非ST段抬高型心肌梗死患者心功能。早期介入治療療效更顯著，且降低了患者住院和隨訪期間主要不良事件發(fā)生率，值得在臨床上推廣。

急性非ST段抬高型心肌梗死；早期介入治療；早期保守治療；預(yù)后

急性冠脈綜合征（ACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是臨床常見急癥之一，主要是由于粥樣硬化斑塊破裂進(jìn)而形成冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓所導(dǎo)致[1-3]。與 STEMI相比，NSTEMI更為常見。ACS起病兇險(xiǎn)，死亡率高，治療的關(guān)鍵是盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)冠脈血流，挽救瀕死的心肌細(xì)胞，縮小梗死面積[4]。高齡患者是NSTEMI的高發(fā)人群，隨著世界人口的老齡化，老年冠心病發(fā)病率不斷升高，NSTEMI發(fā)病率也不斷上升[5]。急診介入治療在 STEMI患者中廣泛開展，但NSTEMI患者早期進(jìn)行介入治療一直存在較多爭議。有研究表明，對NSTEMI患者早期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）療效優(yōu)于早期保守治療，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率和改善預(yù)后[6]。但由于NSTEMI患者病情常較復(fù)雜，起病急，其治療策略一直存在爭議，特別是在早期介入治療與早期保守治療策略的選擇方面，臨床上尚未形成共識。本研究旨在探討急性NSTEMI早期進(jìn)行介入治療和早期行保守治療的療效及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2015年2月在我院心內(nèi)科住院診斷為NSTEMI患者160例為研究對象，其中女性26例、男性134例，平均年齡（65.82±12.82）歲。按照入院先后順序?qū)⑺谢颊邚?～160進(jìn)行編號，將編號為奇數(shù)號的80例患者分入早期介入治療組（試驗(yàn)組）；將編號為偶數(shù)號的80例患者分入早期保守治療組（對照組）。其NSTEMI診斷符合美國心臟病學(xué)會和美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）關(guān)于急性心肌梗死的診斷和治療指南。排除心功能不全和肝腎功能不全者，冠心病、心肌梗死病史及其他心臟病如擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟病等患者；有嚴(yán)重感染、外傷、腫瘤、結(jié)締組織病、血液疾病、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈栓塞等患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過，所有入選對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 確診后所有患者均予氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg，口服，每12 h予以低分子量肝素5000 U皮下注射，持續(xù)7～10 d，且兩組均按個(gè)體化常規(guī)使用硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI類和他汀類等藥物。試驗(yàn)組確診后立即行冠脈造影檢查，冠脈造影顯示血管未開通或殘余狹窄超過75%的患者行PCI治療。對照組予以與試驗(yàn)組相同藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等藥物及其他對癥支持治療，保守治療1周后行PCI治療。兩組患者PCI術(shù)后7 d及術(shù)后6個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查，測定左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。所有患者隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 測定并記錄兩組患者治療前后LVEDV、LVESV、LVEF的變化，將兩組患者各指標(biāo)進(jìn)行比較；觀察并比較兩組患者在住院期間及術(shù)后6個(gè)月隨訪期間心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性猝死等主要不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0版統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。計(jì)量資料的比較采用student-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象一般臨床資料比較 試驗(yàn)組與對照組在年齡、性別、飲酒史、吸煙史、高血壓病史、家族史、血脂異常、前壁心肌梗死、右室及下壁梗死、KillipⅠ級、KillipⅡ級、KillipⅢ級及以上、左前降支阻塞、左回旋支阻塞、右冠脈阻塞、GRACE評分間比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組治療前后LVEDV、LVESV、LVEF比較治療 1周后試驗(yàn)組與對照組 LVEDV、LVESV、LVEF各指標(biāo)比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；兩組所有患者在治療6個(gè)月后與治療1周后相比，LVEDV、LVESV均明顯降低，LVEF明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。治療6個(gè)月后試驗(yàn)組LVEDV、LVESV均低于對照組，LVEF高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

2.3 住院及隨訪期間主要不良事件發(fā)生率 試驗(yàn)組住院期間心絞痛發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、梗死復(fù)發(fā)再次住院率、隨訪6個(gè)月內(nèi)心源性死亡率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

NSTEMI是一種臨床常見、治療復(fù)雜、預(yù)后相對較差的冠心病臨床類型[7-9]。近年的流行病學(xué)研究顯示，與STEMI相比，NSTEMI發(fā)病率逐年上升[10]。NSTEMI主要病理基礎(chǔ)為罪犯血管病變處的血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞或血栓脫落造成遠(yuǎn)端栓塞，臨床上治療方法主要有介入治療和以抗凝集抗血小板為主的藥物治療兩種方法[11]。介入治療為一種干預(yù)的手段，即根據(jù)患者病情及冠脈造影（CAG）結(jié)果制訂血管重建方式，包括PCI治療及冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)（CABG）等[12]。介入治療可穩(wěn)定已破裂的斑塊，解除血管狹窄，恢復(fù)心肌灌注，療效在臨床上已得到肯定[13]。但對于早期即確診為NSTEMI的患者，介入治療還是先予以藥物治療一段時(shí)間后再根據(jù)患者病情及造影結(jié)果選擇介入治療在臨床上一直存在爭議。Lee等[14]的研究表明，早期介入治療與早期藥物治療療效未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但Fox等[15]的研究顯示，早期介入治療可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。于子翔等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析表明，早期介入治療能降低NSTEMI患者心梗再發(fā)生率、因心絞痛再入院率和全因病死率，但早期介入治療發(fā)生出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也比保守治療要高，故臨床決策時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊。

表1 兩組患者一般臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：GRACE：全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊危險(xiǎn)評分

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表2 兩組患者術(shù)后1周和6個(gè)月LVEDV、LVESV、LVEF比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后1周和6個(gè)月LVEDV、LVESV、LVEF比較（±s）

注：LVEDV：心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。與對照組比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1周相比，bP＜0.05

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表3 住院期間及隨訪期間主要不良事件發(fā)生率［例數(shù)及百分率（%）］

本次研究共納入160例患者，隨訪觀察6個(gè)月。研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1周相比LVEDV、LVESV明顯降低，LVEF明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明早期介入治療與早期藥物治療均可改善患者心功能，有助于心肌供血的恢復(fù)。術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組患者LVEDV、LVESV明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組患者住院期間心絞痛發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、梗死復(fù)發(fā)再次住院率和隨訪6個(gè)月內(nèi)心源性死亡率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明在予以患者積極的藥物治療的前提下，相對于早期藥物保守治療，早期介入治療更有助于改善患者心功能，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、心肌梗死復(fù)發(fā)率及死亡率等。本研究結(jié)論與Mehta等[17]的研究結(jié)論一致，與De Winter等[18]的研究結(jié)果類似。NSTEMI患者病理基礎(chǔ)在于不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔阻塞，引起心肌供氧量突然減少致嚴(yán)重心肌缺血事件。通過介入治療可改善心肌缺血、恢復(fù)冠脈血流量從而阻止病情進(jìn)一步惡化，減少并發(fā)癥甚至死亡的發(fā)生。因?yàn)槭艿较嚓P(guān)早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響，患者遠(yuǎn)期預(yù)后評價(jià)也很重要。Antman等[19]進(jìn)行了5年隨訪研究表明，早期介入治療可降低患者聯(lián)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率。本研究早期介入治療對于改善患者的長期預(yù)后有待后續(xù)觀察，鑒于此次研究入選患者例數(shù)較少，有待進(jìn)一步更大樣本量的研究。

綜上所述，早期介入治療和早期保守治療均可改善急性非ST段抬高型心肌梗死患者心功能，早期介入治療療效更顯著，患者心肌缺血灌注得以迅速改善，降低了患者并發(fā)癥發(fā)生率、心源性再住院率及死亡率，值得在臨床上推廣。

［1］Riezebos RK，Ronner E，ter Bals E，et al.Immediate versus deferred coronary angioplasty in non-ST-elevation acute coronary syndromes.Heart，2009，95：807-812.

［2］呂樹錚.非ST段抬高急性冠脈綜合征優(yōu)化治療策略.中國心血管病研究，2009，7：641-642.

［3］安美美，胡桃紅.冠狀動(dòng)脈易損斑塊的早期診斷及治療進(jìn)展.中國心血管病研究，2009，7：70-72.

［4］Warren J，Mehran R，Yu J，et al.Incidence and impact of totally occluded culprit coronary arteries in patients presenting with non-ST-segmentelevation myocardial infarction.Am J Cardiol，2015，115：428-433.

［5］Hochman JS，Buller CE，Sleeper LA，et al.Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction etiologies，management and outcome：a report from the SHOCK Trial Registry.J Am Coll Cardiol，2011，36：1063-1070.

［6］Ren L，Ye H，Wang P，et al.Comparison of long-term mortality of acute ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segmentelevation acute coronary syndrome patients after percutaneous coronary intervention.Int J Clin Exp Med，2014，7：5588-5592.

［7］Sedlak TL，Gao M，Lee M，et al.Outcomes and transfer patterns for first Non-ST-elevation myocardial infarction（NSTEMI）：comparisons between community and tertiary care hospitals.Can J Cardiol，2014，30：1562-1569.

［8］韓清麗，楊荷霞，馬朝霞.血糖對非ST段抬高心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心功能的影響.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，14：336-337.

［9］蘭國斌，蔡少雄，李波.不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死的治療進(jìn)展.疑難病雜志，2011，10：243.

［10］Tricoci P，Lokhnygina Y，Huang Z，et al.Vorapaxar with or without clopidogrel after non- ST-segment elevation acute coronary syndromes：results from the thrombin receptor antagonistforclinicaleventreduction in acute coronary syndrome trial.Am Heart J，2014，168：869-877.

［11］Swanson N，Montalescot G，Eagle KA，et al.Delay to angiography and outcomes following presentation with high-risk，nonSTelevation acute coronary syndromes：Results from the Global Registry of Acute Coronary Events.Heart，2009，95：211-215.

［12］Galasso G，De Servi S，Savonitto S，et al.Effect of an Invasive Strategy on Outcome in Patients≥75 Years of Age With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome.Am JCardiol，2015，115：576-580.

［13］Wellenius GA，Murray AM.Disparities in myocardial infarction case fatality rates among the elderly：the 20-year medicare experience.Am Heart J，2011，156：483-490.

［14］Lee L，Bastes ER，Pitt B，et al.Percutaneous transluminal coronary angioplasty improve survival in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.Circulation，1988，78：1345-1351.

［15］Fox KA，Poole-Wilson PA，Henderson RA，et al.Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non ST-elevation myocardial infarction：the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial.Randomized Intervention Trial of unstable Angina.Lancet，2002，360：743-751.

［16］于子翔，馬依彤，楊毅寧，等.非ST段抬高急性冠脈綜合征介入治療的系統(tǒng)評價(jià).中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10：1331-1337.

［17］Mehta SR，Granger CB，Boden WE，et al.Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes.N Engl J Med，2012，360：2165-2175.

［18］De Winter RJ，Windhausen F，Cornel JH，et al.Early invasive versus selectively invasive managementforacute coronary syndromes.N Engl J Med，2005，353：1095-1104.

［19］Antman EM，Cohen M，Bernink PJ，et al.The TIMI risk score forunstable angina/non-ST elevation MI：a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA，2000，284：835-842.

Comparison of early invasive therapy and early conservative therapy in patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction

SUN Ke-yuan，WU Han.Department of Emergency，the Affiliated Hospital of Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200336，China

WU Han，E-mail：kenton_0000@163.com

Objective To investigate the acute non-ST segment elevation myocardial infarction（NSTEMI）early invasive therapy and early conservative therapy and prognosis.Methods 160 patients with NSTEMI during March 2010 to February 2015 in our hospital were divided into two groups，early invasive therapy group（experimental group）80 cases and early conservative therapy group（control group）80 cases.The experimental group immediately underwent coronary angiography，according to the angiographic results could be further percutaneous coronary intervention （PCI）.The control group underwent PCI after conservative therapy one week.Follow-up of six months，left ventricular end-diastolic volume（LVEDV），left ventricular end-systolic volume（LVESV），left ventricular ejection fraction（LVEF）and the main indicators of change in the incidence of major adverse cardiovascular events during hospitalization and during follow-up were compared before and after treatment in the two groups.Results A week after the LVEDV，LVESV and LVEF were no significant difference between experimental group and the control group（P＞0.05）.After six months the LVEDV ［（128.92±30.88）ml/m2vs （107.95±24.55）ml/m2］，LVESV ［（61.95±17.50）ml/m2vs （43.33±12.56）ml/m2］was significantly reduced in experimental group，LVEF［（51.89±8.08）%vs（59.92±7.08）%］was significantly increased（P＜0.05）.After six months，in the control group LVEDV［（132.89±29.42）ml/m2vs（120.74±23.63）ml/m2］，LVESV［（63.40±21.57）ml/m2vs（53.26±15.88）ml/m2］was significantly reduced，LVEF［（53.06±8.24）%vs（56.20±7.59）%］was significantly increased（P＜0.05），after six months the experimental group LVEDV ［（107.95±24.55）ml/m2vs （120.74 ±23.63）ml/m2］，LVESV［（43.33±12.56）ml/m2vs （53.26±15.88）ml/m2］was significantly lower than the control group，LVEF ［（59.92±7.08）%vs（56.20±7.59）%］was significantly higher（P＜0.05）.The incidence of angina（1.25%vs 10.00%），malignant arrhythmias during hospitalization（0.00%vs 6.25%），recurrent infarction hospitalization rates again（2.50%vs 12.50%），six months endogenous heart mortality（2.50%vs 11.25%）was lower in experimental group than control group（P＜0.05）.Conclusion The early invasive therapy and early conservative therapy can both improve the cardiac function of patients with NSTEMI.The effect of early invasive therapy is more significant compared with early conservative therapy，and early invasive therapy can reduce the incidence of major adverse cardiovascular events during hospitalization and during follow-up.So the early invasive therapy is worthy of clinical application.

Non-ST segment elevation acute myocardial infarction；Early invasive therapy；Early conservative therapy；Prognosis

200336 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院急診科

吳晗，E-mail：kenton_0000@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.011

R542.2+2

A

1672-5301（2016）08-0712-05

2015-03-30）