劉書中，周　熹，宋　桉，王以朋，劉　勇*

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科， 北京100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科， 北京100730)

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Gorham-Stout綜合征臨床特征分析

劉書中1，周熹1，宋桉2，王以朋1，劉勇1*

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科， 北京100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科， 北京100730)

Gorham-Stout綜合征(Gorham-Stoutsyndrome，GSS)又稱大塊骨溶解癥,是一種以特發(fā)性、進行性骨質(zhì)溶解、吸收為特征的骨代謝疾病。GSS臨床罕見，目前世界報道200余例，該病可發(fā)生于全身任何骨骼，多為單發(fā),亦可多發(fā)，且癥狀多樣，極易漏診和誤診。GSS患者可有周圍肌肉、結(jié)締組織及臟器的受累，部分患者可合并胸腔或腹腔積液，病理學(xué)特點早期以骨小梁減少、髓腔擴大、毛細血管或毛細淋巴管瘤樣擴張為主要特征，晚期主要表現(xiàn)為髓腔內(nèi)纖維組織增生。到目前為止，GSS尚無確切有效的治療方法，部分患者的病情呈自限性，從現(xiàn)有的臨床病例資料分析，合并胸腔積液、腹腔積液、累及脊柱以及有周圍軟組織、臟器受累的患者預(yù)后較差?，F(xiàn)將我科收治的2例GSS患者與我院病例庫中其余5例GSS患者的臨床資料做一回顧性分析，以提高對本病的認識。

1　資料與方法

1980年1月至2016年1月我院病例庫內(nèi)共查找到GSS病例7例，其中男性3例，女性4例，年齡范圍15-37歲，平均年齡為30.3歲[1]。所有納入分析病例均通過臨床、影像學(xué)及病理學(xué)資料證實并經(jīng)多科會診后確立診斷，納入分析病例資料詳見表1。

表1　我院病例庫中7例GSS患者臨床特征

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

7例患者均有不同部位、不同程度的骨痛癥狀，其中多處肋骨受累3例，胸骨受累3例，肩胛骨受累2例，骨盆受累2例，肱骨受累1例，鎖骨受累1例，脊柱受累1例，股骨受累1例。7例患者中4例合并有呼吸困難，均有單側(cè)或雙側(cè)大量胸腔積液，其中3例患者的胸腔積液乳糜試驗陽性，胸腔積液送檢瘤細胞、抗酸桿菌均陰性。2例有咳嗽、咳痰及痰中帶血，其余患者均無咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。2例患者有明顯腹脹表現(xiàn)，經(jīng)腹腔穿刺送檢提示乳糜腹。僅1例患者有明顯的胸前皮膚萎縮、色素沉著。所有納入分析患者均無顯著發(fā)熱表現(xiàn)。

2.2輔助檢查

納入分析7例GSS患者的血、尿、糞便常規(guī)及肝腎功能檢查均無明顯異常，自身抗體系列、腫瘤指標均陰性，甲狀腺功能、鈣磷代謝指標均正常。4例合并胸腔積液患者有不同程度的低蛋白血癥。3例患者有輕度血沉增快，所有患者的骨髓活檢結(jié)果均未見異常。影像學(xué)檢查方面，7例患者均有不同程度的骨質(zhì)吸收、破壞(圖1，2)。5例患者胸腹盆CT未見明確的實質(zhì)性臟器病變,2例患者可見明確脾臟多發(fā)占位(圖3)。6例患者行淋巴管造影檢查，2例有明確的示蹤劑經(jīng)胸導(dǎo)管滲漏。骨掃描可示受累部位放射性物質(zhì)濃聚或分布不均。6例患者接受病變部位骨活檢，均未見腫瘤細胞，其中2例僅有局部穿刺標本少許，未見典型的GSS病理學(xué)表現(xiàn)，其余5例均與典型GSS病理學(xué)特點相符：骨小梁稀疏，髓腔明顯擴大，髓腔內(nèi)纖維組織增生，無明顯成骨反應(yīng)，在纖維結(jié)締組織及髓腔的脂肪組織內(nèi)可見擴張的毛細血管及淋巴管(圖4)。

圖1　病例6骨盆MRI冠狀面T1WI序列

圖2　病例6骨盆MRI橫軸面T1WI序列

圖3　病例6腹部CT示脾臟多發(fā)結(jié)節(jié)

2.3診療及隨訪

納入分析的7例患者均在就診過程中進行腫瘤篩查，并經(jīng)內(nèi)科、骨科、內(nèi)分泌科、放射科、病理科等多科會診，再結(jié)合臨床資料及文獻報道最終確立診斷。治療方面，3例接受二膦酸鹽治療，4例接受鈣劑+活性維生素D治療，1例接受病變部位放療，2例病程中予以胸導(dǎo)管結(jié)扎治療；4例合并胸腔積液患者，因單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，住院期間需反復(fù)胸腔穿刺引流胸腔積液以減輕臨床癥狀。到目前為止，我科診治的GSS患者定期門診隨診，病情相對平穩(wěn)。

圖4　病例6術(shù)后病理：破碎骨及骨髓組織，骨小梁間見纖維組織及擴張的淋巴管(箭頭),D2-40(+)。

3　討論

3.1病因及發(fā)病機制

Gorham-Stout綜合征，由Gorham及Stout于1955年首先報道。GSS的病因及發(fā)病機制至今尚未闡明。有學(xué)者提出以下GSS發(fā)生的相關(guān)因素：(1)感染,如骨關(guān)節(jié)炎；(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(3)骨無菌性壞死；(4)血管瘤病等；(5)機械性損傷[2]。GSS發(fā)生機制包括:(1)遺傳、腫瘤、輻射等誘因,引發(fā)破骨細胞的分化及功能調(diào)節(jié)出現(xiàn)病理性紊亂；(2)骨內(nèi)淋巴管或血管增殖,富血管組織耗氧增加導(dǎo)致骨吸收增加,引起大塊骨質(zhì)溶解；(3)機械性壓迫作用，但近年來研究表明,其發(fā)病機制主要傾向于血管和淋巴管瘤性增生而引起骨質(zhì)溶解，機械性刺激也可起一定作用,但破骨細胞的作用則不明顯[2,3]。

3.2臨床表現(xiàn)

GSS多見于青年人群,高齡患者少見,無明顯遺傳及性別傾向[3]。納入分析的GSS病例中，平均年齡為30.3歲，男∶女為2∶3，均無確切家族史，該臨床特點與文獻報道一致。GSS病程一般較長,但在疾病早期骨質(zhì)吸收較快，可單發(fā),也可多發(fā),多發(fā)者可跨越關(guān)節(jié)侵犯鄰近骨骼。查閱相關(guān)文獻報道,發(fā)病骨骼由多到少依次為上下肢帶骨、長管狀骨、扁骨及不規(guī)則骨、顱蓋骨,常累及的關(guān)節(jié)有：鎖骨-肩胛骨-肱骨、肋骨-椎骨，股骨-盆骨等，累及脊柱者極為少見[4]。本組中肱骨受累1例，肩胛骨受累2例，鎖骨受累1例，多處肋骨受累3例，胸骨受累3例，骨盆受累2例，股骨受累1例，脊柱受累1例，與文獻描述大致相符。

GSS患者臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為患處疼痛和功能障礙，多以外傷、病理性骨折等原因就診。血常規(guī)、血沉、肝功、電解質(zhì)等結(jié)果多正常,亦有報道GSS患者出現(xiàn)血沉異常增快和堿性磷酸酶水平異常增高[5]。GSS尚可引起相應(yīng)的并發(fā)癥，如累及胸壁或肋骨可發(fā)生胸導(dǎo)管阻塞繼發(fā)乳糜胸,而出現(xiàn)乳糜胸者,死亡率高達53%[6]。

3.3影像學(xué)檢查

本病X線表現(xiàn)為病變骨大量骨質(zhì)吸收、消失,但無骨質(zhì)增生硬化,無骨膜反應(yīng),無軟組織腫物,無瘤骨形成。早期在骨皮質(zhì)及其下方的髓腔內(nèi)可見散在、界限不清的骨小梁吸收區(qū)，密度減低呈小孔狀透亮帶,逐漸融合擴大,伴骨皮質(zhì)變薄、吸收；后期骨小梁吸收區(qū)擴大,同時變薄的骨皮質(zhì)向髓腔內(nèi)塌陷,進而發(fā)生骨組織完全溶解消失。CT檢查能更早、更好地反映皮質(zhì)骨骨質(zhì)的細微變化及其下方的骨缺損情況,在顯示扁骨骨質(zhì)溶解、早期發(fā)現(xiàn)鄰近骨的侵犯與蔓延方面具有重要診斷價值[7]。MRI中T1WI和T2WI顯示病變處正常骨髓信號被異常信號所取代,早期T1WI呈與肌肉信號相近的低信號,T2WI呈明顯的高信號,T1WI強化明顯,提示病灶內(nèi)血管豐富。后期病變靜止,纖維組織逐漸取代血管組織,T1WI和T2WI均呈低信號。MRI的信號變化對確定疾病分期、了解病灶活動程度以及預(yù)后判斷具有重要的指導(dǎo)意義[4]。

3.4病理特點

GSS是一種特異性骨吸收疾病，其骨質(zhì)溶解與炎癥、惡性腫瘤引起的溶骨性骨質(zhì)破壞在病理特點上存在本質(zhì)區(qū)別，可根據(jù)鏡下病理特征與骨血管瘤病、骨囊性淋巴管瘤、骨囊腫、組織細胞增生癥及惡性溶骨性骨腫瘤等相鑒別。病理學(xué)方面主要表現(xiàn)為溶骨而無新生骨及骨膜反應(yīng)出現(xiàn),無瘤細胞。有學(xué)者提出GSS早期以血管、淋巴管增生為主,后期以纖維組織增生為主并逐漸替代骨組織,最后骨質(zhì)完全消失,留下一薄層纖維組織包繞髓腔，本組患者的病理結(jié)果也支持此觀點[8,9]。

3.5治療

治療方面，首先應(yīng)確定疾病累及部位及病變程度。目前尚無確切的治療方法,主要有內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)及放療等方法，一般建議病變部位早期制動,避免負重,視情況給予支具保護。適當使用抑制骨吸收的藥物,如雙磷酸鹽、降鈣素等,但療效尚待進一步觀察，若患者出現(xiàn)病變累及部位功能障礙,可行內(nèi)固定術(shù)、骨水泥重建術(shù)、假體置換術(shù)等外科治療[4,10,11]。放療用于治療局部骨破壞或合并乳糜性胸腔積液者，這類患者常因一般情況欠佳或病變彌漫無法耐受手術(shù)。有文獻報道有效放療方案為：總劑量40-45Gy，1.8-2.0Gy/次[12]。本組1例接受放療治療骨破壞，方案與文獻報道一致，目前該例患者病情仍平穩(wěn)，在內(nèi)分泌科門診隨診。GSS一般具自限性,但骨質(zhì)溶解后多無再生能力,因此可能遺留畸形,導(dǎo)致病變部位功能障礙。

綜上，GSS是一種罕見的骨代謝疾病，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對該病的認識，結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理診斷等手段提高診斷的準確性并采取合理的治療方案改善預(yù)后。關(guān)于GSS的病因、發(fā)病機制、診療及預(yù)后尚需進一步深入研究，期待為更多的患者帶來福音。

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1007-4287(2016)08-1346-03

2016-03-15)