陶杰，孫昊，王錚，郝杰，楊雪，李宇（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，陜西 西安 710061）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影相關(guān)十二指腸穿孔的外科治療

陶杰，孫昊，王錚，郝杰，楊雪，李宇
（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，陜西 西安 710061）

目的探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）相關(guān)十二指腸穿孔的原因、診斷和外科治療。方法對(duì)6例外科手術(shù)治療的ERCP相關(guān)十二指腸穿孔患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。6例穿孔患者均急診行外科開(kāi)腹手術(shù)，其中3例為外院十二指腸穿孔后轉(zhuǎn)入。4例有腹部外科手術(shù)史。術(shù)前證實(shí)膽總管結(jié)石4例，膽囊癌術(shù)后阻塞性黃疸1例，膽管擴(kuò)張1例。結(jié)果穿孔原因?yàn)槭改c鏡操作不當(dāng)相關(guān)穿孔2例，十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)相關(guān)3例（1例針狀刀預(yù)切開(kāi)），小切開(kāi)聯(lián)合大球囊擴(kuò)張致穿孔1例。6例患者4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)右腎周積氣，2例術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)后腹膜積氣、積液。6例均行膽總管探查、T管引流、十二指腸穿孔修補(bǔ)和空腸造瘺術(shù)，其中2例同時(shí)行胃腸吻合術(shù)。5例痊愈，1例死亡。結(jié)論十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)指征把握不佳，有多次腹部手術(shù)史者穿孔率較高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理治療是關(guān)鍵；對(duì)于嚴(yán)重的Ⅰ型及Ⅱ型穿孔，及時(shí)積極的外科手術(shù)治療，可有效降低ERCP相關(guān)穿孔所造成的嚴(yán)重后果。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；十二指腸穿孔；外科治療

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已經(jīng)從單純的診斷技術(shù)進(jìn)展為膽胰疾病治療的首選治療手段。近年來(lái)，內(nèi)鏡更新和配件的研發(fā)推廣，使得ERCP技術(shù)的診療范圍不斷得到拓展和推廣。盡管ERCP相對(duì)安全和微創(chuàng)，但有操作就意味著并發(fā)癥的存在。ERCP相關(guān)并發(fā)癥并不能完全避免，發(fā)生率達(dá)5.00%～10.00%［1］，包括胰腺炎、出血、穿孔、心肺意外及其他并發(fā)癥。十二指腸穿孔是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，盡管隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)生率有所下降，但發(fā)生率仍在0.08%～1.30%左右，且穿孔后的手術(shù)率在15.40%～100.00%，圍手術(shù)期病死率為4.20%～20.00%［2］。如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理治療是關(guān)鍵［3］。結(jié)合我院肝膽外科近3年診治的6例行外科手術(shù)治療的ERCP相關(guān)十二指腸穿孔患者資料，探討穿孔的原因、診斷和外科治療體會(huì)。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年9月-2015年9月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科共行ERCP 2 356例，其中治療2 262例（96.01%）。4例發(fā)生十二指腸穿孔，發(fā)生率為0.17%。其中3例急診行外科開(kāi)腹手術(shù)，1例保守治療。另有3例為外院ERCP操作十二指腸穿孔確診后轉(zhuǎn)入我科后行急診手術(shù)。共6例手術(shù)患者，男1例，女5例，年齡28～76歲，術(shù)前診斷膽總管結(jié)石4例，膽總管擴(kuò)張1例，梗阻性黃疸1例，既往有膽道手術(shù)史患者4例?；颊咝g(shù)前均有ERCP診治指征。本研究得到西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2分型標(biāo)準(zhǔn)

采用十二指腸穿孔的臨床分型［4-5］，Ⅰ型為十二指腸內(nèi)、外側(cè)壁穿孔；Ⅱ型是壺腹周?chē)膿p傷穿孔；Ⅲ型多由于導(dǎo)絲或網(wǎng)籃器械損傷膽管所致，穿孔往往較?。虎粜蛢H表現(xiàn)為腹膜后積氣，多為過(guò)度充氣所致。

2　結(jié)果

2.1穿孔情況

2例在起始操作，退鏡拉鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)十二指腸穿孔，鏡下可見(jiàn)后腹膜纖維組織，X線透視下均可見(jiàn)肝下緣輪廓，右腎周明顯積氣，診斷穿孔。1例小切開(kāi)聯(lián)合大球囊擴(kuò)張后，發(fā)現(xiàn)膽總管下端側(cè)壁與局部十二指腸黏膜撕裂分離，缺損較大，透視下可見(jiàn)右腎影輪廓，穿孔明確。1例為大切開(kāi)取石時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎周積氣，術(shù)中診斷穿孔。另2例其中1例術(shù)中插管困難，行針狀刀預(yù)切開(kāi)，另1例懷疑膽胰合流異常行切開(kāi)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，伴有皮下積氣，CT檢查見(jiàn)后腹膜積氣，少量積液，術(shù)后早期確診穿孔，分別于術(shù)后1和2天確診。本組2例屬于Ⅰ型穿孔，4例屬于Ⅱ型穿孔。

2.2外科手術(shù)情況

2例Ⅰ型穿孔，均有復(fù)雜或多次上腹部外科手術(shù)史，進(jìn)鏡時(shí)即發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡穿破十二指腸，立即終止操作，急診開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔部位均位于十二指腸降段偏下對(duì)系膜緣，破口與鏡頭前端直徑一致，遂行膽總管探查、T管引流、十二指腸穿孔修補(bǔ)、胃腸吻合和空腸造瘺術(shù)。4例Ⅱ型穿孔，2例ERCP術(shù)中即發(fā)現(xiàn)穿孔，分別為大切開(kāi)和小切開(kāi)聯(lián)合大球囊擴(kuò)張所致，均急診行膽總管探查、T管引流、十二指腸穿孔修補(bǔ)和空腸造瘺術(shù)。球囊擴(kuò)張穿孔病例手術(shù)情況見(jiàn)圖1。2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)穿孔，分別為術(shù)中針狀刀預(yù)切開(kāi)和膽胰合流異常乳頭切開(kāi)患者，術(shù)中鏡下未見(jiàn)穿孔，術(shù)后早期出現(xiàn)癥狀，CT檢查明確診斷后，行外科手術(shù)。

圖1　球囊擴(kuò)張穿孔病例手術(shù)情況

2.3穿孔不當(dāng)操作因素觀察

針對(duì)下鏡過(guò)程中十二指腸鏡頭端走形及力量的變化，透視下觀察到十二指腸鏡剛過(guò)幽門(mén)或不到乳頭即拉鏡子，此時(shí)十二指腸頭端向十二指腸遠(yuǎn)端順行的力量很大，易成角，造成對(duì)系膜緣損傷。而平乳頭或過(guò)乳頭再拉鏡子，十二指腸鏡則易平緩到達(dá)乳頭水平，見(jiàn)圖2。另外取石網(wǎng)籃或球囊取石時(shí)，上打大螺旋，下探鏡頭的取石動(dòng)作，透視下觀察發(fā)現(xiàn)此過(guò)程也容易對(duì)腸壁造成損傷。因此，本研究在外科開(kāi)腹手術(shù)中（確定行胰十二指腸切除術(shù)患者）模擬鏡下網(wǎng)籃取石，直視下觀察鏡頭對(duì)腸壁的損傷，發(fā)現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)牧α考胺?，極易造成十二指腸對(duì)系膜緣腸壁損傷，甚至穿孔，尤其是對(duì)于粘連相對(duì)固定的腸管。見(jiàn)圖3。

2.4預(yù)后

5例治愈，1例死亡。治愈患者住院時(shí)間分別為8、12、15、21和23 d，平均15.8 d。1例死亡患者，因既往3次膽道手術(shù)病史，腹腔粘連嚴(yán)重，穿孔修補(bǔ)手術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺，因嚴(yán)重腹腔感染于術(shù)后40天死亡。

圖2　下鏡過(guò)程中十二指腸鏡頭端走形

圖3　下探鏡頭模仿鏡下取石

3　討論

對(duì)于ERCP相關(guān)十二指腸穿孔，診斷是否及時(shí)、處理是否得當(dāng)直接關(guān)系到患者的預(yù)后，診斷和治療越及時(shí)，患者的預(yù)后越好。ERCP相關(guān)十二指腸穿孔主要包括以下幾種情況，最嚴(yán)重的是內(nèi)鏡損傷穿透腸壁；其次是乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)時(shí)切口超過(guò)了膽胰管十二指腸壁內(nèi)段導(dǎo)致腹膜后滲漏；另外還有部分極少見(jiàn)的情況，如導(dǎo)絲或支架穿出或移行于腸壁外的任何部位［6］。

內(nèi)鏡操作不當(dāng)所導(dǎo)致的Ⅰ型穿孔多與初學(xué)者操作不熟練有關(guān)，另外與腹腔粘連十二指腸牽涉固定、畢Ⅱ式術(shù)后、十二指腸憩室和狹窄等因素有關(guān)，十二指腸側(cè)視鏡的視野局限也是重要原因。本組2例腸壁穿孔患者均有腹部多次手術(shù)史，開(kāi)腹術(shù)中均發(fā)現(xiàn)十二指腸變形固定。穿孔多發(fā)生于十二指腸球部及二三段交界處對(duì)系膜緣。提示要輕柔操作，在清楚的視野下，循腔進(jìn)鏡，直視下慢慢拉鏡以到達(dá)乳頭水平。根據(jù)筆者的觀察，建議下鏡時(shí)平乳頭或過(guò)乳頭再拉鏡子，使十二指腸鏡平緩到達(dá)乳頭水平。

壺腹周?chē)┛椎脑蛑饕侨轭^括約肌切開(kāi)所致，主要與乳頭旁大憩室、插管困難、切開(kāi)刀插入太深、乳頭切口過(guò)大和切開(kāi)方向偏離等有關(guān)［7］。近年流行的小切開(kāi)聯(lián)合大球囊擴(kuò)張乳頭，不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)張也會(huì)出現(xiàn)穿孔，本組1例患者即為切開(kāi)方向略偏離，加上大球囊擴(kuò)張致穿孔。由于Ⅱ型穿孔相對(duì)較小，ERCP術(shù)中很難發(fā)現(xiàn)，早期診斷非常困難。本組4例Ⅱ型穿孔患者僅2例術(shù)中確認(rèn)診斷。對(duì)于部分診斷不明確，如膽管不擴(kuò)張或懷疑膽胰合流異?；颊撸g(shù)中往往插管困難，盡管乳頭預(yù)切開(kāi)或開(kāi)窗術(shù)能提高ERCP的成功率，但也增加了穿孔的發(fā)生率，尤其是不擅長(zhǎng)此技術(shù)者。避免括約肌切開(kāi)術(shù)中穿孔的關(guān)鍵是嚴(yán)格把握適應(yīng)證，切開(kāi)過(guò)程中限制與組織接觸的切割線長(zhǎng)度，同時(shí)采用分段式切開(kāi)的方法。乳頭擴(kuò)約肌擴(kuò)張時(shí)擴(kuò)張直徑不能超過(guò)膽總管下端的直徑，十二指腸乳頭開(kāi)窗術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，同時(shí)注意ERCP相關(guān)器械的進(jìn)入最好能在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行。

明確的穿孔短時(shí)間內(nèi)后腹膜即出現(xiàn)積氣積液，尤其是Ⅰ型穿孔，ERCP術(shù)中最直接的觀察是X線透視下可見(jiàn)肝下緣及右側(cè)腎臟輪廓清晰顯現(xiàn)。如果高度懷疑切開(kāi)過(guò)程中發(fā)生了穿孔，一定要仔細(xì)觀察，甚至導(dǎo)絲引導(dǎo)下越過(guò)切口注射少量造影劑，明確觀察有無(wú)造影劑外漏。早發(fā)現(xiàn)、早處理為原則。一旦發(fā)生穿孔，而操作過(guò)程中又未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后的臨床癥狀及體征就顯得格外重要［8］，如腹痛，發(fā)熱和皮下氣腫等，動(dòng)態(tài)觀察CT很有必要。

根據(jù)穿孔原因、類型，嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)不同，治療方法也不盡相同及一致。Ⅰ型穿孔腸道破口大，通常需立即外科手術(shù)治療。腹腔污染較輕者一般可采用單純修補(bǔ)、腹腔引流、T管引流即可。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，有報(bào)道40.00%～70.00%的患者可以在內(nèi)鏡下用止血夾封閉穿孔，而無(wú)須外科手術(shù)［9］，認(rèn)為在Ⅰ型穿孔的處理策略上，常規(guī)外科手術(shù)因創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)是內(nèi)鏡下治療失敗后的選擇，而非第一選擇。但也有文獻(xiàn)報(bào)道［10］，推薦早期的診斷結(jié)合盡早的常規(guī)手術(shù)治療，認(rèn)為可明顯降低Ⅰ型穿孔病死率。本組2例類似患者，均為早期診斷，早期手術(shù)，同時(shí)因年齡大，既往多次手術(shù)，局部修補(bǔ)不理想，術(shù)中增加了胃腸改道手術(shù)。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)明確的Ⅱ型穿孔，漏口明確可進(jìn)行內(nèi)鏡下鉗夾封閉，同時(shí)留置鼻膽管和（或）鼻胰管引流，術(shù)后禁食，胃腸減壓，使用抗菌素，嚴(yán)密觀察。大量文獻(xiàn)報(bào)道［9，11-12］，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的Ⅱ型穿孔患者，積極的內(nèi)鏡下封閉、引流和非手術(shù)治療，預(yù)后良好。對(duì)于視野難暴露的部分患者，更換使用帶透明帽的前視鏡，可能更高效［13］。還有報(bào)道單獨(dú)或聯(lián)合使用纖維蛋白黏合劑，有時(shí)也能有效封閉穿孔［14］。將覆膜金屬支架應(yīng)用于Ⅱ型穿孔保守治療也有成功的病例報(bào)道［15］。盡管在Ⅱ型穿孔的處理策略上首選非手術(shù)治療，但需要說(shuō)明的是大多數(shù)造成嚴(yán)重后果甚至死亡的往往是Ⅱ型穿孔，其原因是術(shù)中發(fā)現(xiàn)相對(duì)困難，術(shù)后也易與胰腺炎混淆，而延誤治療造成嚴(yán)重后果。而對(duì)于少見(jiàn)的Ⅲ、Ⅳ型穿孔幾乎不需要外科手術(shù)介入。

而外科醫(yī)生對(duì)待穿孔，治療方法上可能更積極一些，尤其是對(duì)于較嚴(yán)重的Ⅰ型及Ⅱ型穿孔，偏向于首選開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)引流［2］，這也與內(nèi)鏡下穿孔治療經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。本組同時(shí)期內(nèi)另有1例Ⅱ型穿孔應(yīng)用內(nèi)鏡下鉗夾封閉，保守治療痊愈。對(duì)于預(yù)后不良的患者，無(wú)論保守還是外科處理，均與穿孔發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，無(wú)法早期處理有關(guān)。還有部分患者因?yàn)楸Ｊ匦Ч患?，即使再轉(zhuǎn)為外科開(kāi)腹手術(shù)，治療上也會(huì)更加被動(dòng)。ERCP相關(guān)十二指腸穿孔的死亡率與腹膜刺激征及全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)治療［16］。

ERCP相關(guān)十二指腸穿孔難以避免，一旦出現(xiàn)，治療需要立即決定。早期診斷和對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷，決定下一步保守或手術(shù)。結(jié)合本組病例，6例為較嚴(yán)重的Ⅰ型及Ⅱ型穿孔，均采取了開(kāi)腹手術(shù)治療。整體愈后良好。同時(shí)發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)指征不佳，有腹部手術(shù)史者穿孔率較高，了解穿孔高發(fā)原因，規(guī)范化操作可減少發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、妥當(dāng)處理，可避免進(jìn)一步引起嚴(yán)重后果，改善患者預(yù)后［17］。

近年來(lái)越來(lái)越多的外科醫(yī)生行ERCP治療，穿孔后積極的外科手術(shù)治療，甚至微創(chuàng)手術(shù)治療［18］，均達(dá)到了良好的效果。而內(nèi)科醫(yī)生對(duì)待穿孔，可能首選的是內(nèi)鏡下穿孔治療，內(nèi)鏡下無(wú)法治療或者治療失敗的患者才考慮外科手術(shù)治療。無(wú)論外科還是內(nèi)科醫(yī)生，一旦出現(xiàn)穿孔，選擇自己最擅長(zhǎng)，最有經(jīng)驗(yàn)的處理方式，同時(shí)借鑒對(duì)方的優(yōu)勢(shì)，才能使患者受益最大化。

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（吳靜編輯）

Surgical treatment for ERCP related duodenal perforations

Jie Tao，Hao Sun，Zheng Wang，Jie Hao，Xue Yang，Yu Li
（Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an，Shaanxi 710061，China）

Objective To investigate the causes，diagnosis and surgical treatment of ERCP related duodenal perforation.Methods Clinical data of 6 cases of surgical treatment of ERCP related duodenal perforation were retrospective analyzed.All the 6 perforation patients underwent emergency surgical procedure，including 3 cases transfered from other hospital after duodenal perforation.4 cases with a history of abdominal surgery.Preoperative confirmed bravery manager stone 4 cases，1 case of obstructive jaundice after gallbladder surgery，bile duct expansion in 1 case.Results Perforation causes include duodenum mirror improper operation related in 2 cases，duodenal papilla sphincterotomy related 3 cases（1 case of pre-dissection operation with needle knife），small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary balloon dilation lead to perforation in 1 case.4 cases of intraoperative found right kidney week pneumatosis，2 cases of postoperative CT found after peritoneal pneumatosis，effusion.All patients with surgery including common bile duct exploration，T tube drainage，duodenal perforation repair，jejunum colostomy，among them 2 cases at the same time line of gastrointestinal anastomosis.5 cases recovered，1 case died. Conclusions Inappropriate duodenal papilla sphincter incision indications and Many previous abdominal surgery have higher perforated ration；Found in time，reasonable treatment is the most important；For serious typeⅠand type Ⅱperforation，active surgical treatment in time，can effectively reduce serious consequences caused by the ERCP related perforation.

endoscopic retrograde cholangio-pancreatography；ERCP related duodenal perforation；surgical treatment

R574.51

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.020

1007-1989（2016）07-0085-05

2016-02-24

孫昊，E-mail：sunhaoxjyf@126.com