丁百靜，李宗先，曹中保，李生，徐紅艷，劉云燕（安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000）

病例報(bào)告

超聲內(nèi)鏡輔助下經(jīng)胃腹腔內(nèi)異物取出1例

丁百靜，李宗先，曹中保，李生，徐紅艷，劉云燕
（安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000）

腹腔異物；內(nèi)鏡治療；超聲內(nèi)鏡

上消化道異物的攝入在臨床較常見(jiàn)，約80%能自行排出［1］，極少數(shù)消化道異物會(huì)刺破消化道管壁，引起食管氣管瘺、食管主動(dòng)脈瘺、縱隔及胸腔、腹腔膿腫、胃腸穿孔和腹膜炎等，需要外科治療。本院收治1例消化道來(lái)源的腹腔內(nèi)異物病例。報(bào)道如下：

1　臨床資料

患者 男，66歲，主訴上腹痛不適1個(gè)月余收住入院。上腹部呈隱痛，無(wú)明顯放散，以空腹時(shí)疼痛為主，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐及腹瀉、便血，門診于2015年10月26日行胃鏡檢查提示：胃竇潰瘍（胃鏡下小彎側(cè)偏前壁可見(jiàn)一約0.3 cm×0.3 cm大小潰瘍，底覆白苔及少許病理性黏液，周圍黏膜輕度充血水腫），見(jiàn)圖1。按潰瘍病予“雷貝拉唑鈉、鋁碳酸鎂片”口服治療，癥狀無(wú)緩解，且有加重趨勢(shì)，2015年11月25日復(fù)查胃鏡仍提示胃潰瘍，活檢鉗觸之可見(jiàn)膿液自潰瘍底溢出，見(jiàn)圖2。2015年11月27日門診擬“胃潰瘍伴感染”收住入院。既往無(wú)特殊病史。入院查體：神志清楚，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等，腹平坦，腹部柔，劍突下壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy’s征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，腹部叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝、雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音4次/min。入院后行相關(guān)檢查：血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.89×1012/L，血紅蛋白121 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.33×109/L，中性粒細(xì)胞百分比63.6%，C-反應(yīng)蛋白1.82mg/L，白細(xì)胞介素-6 4.60 pg/ml，降鈣素原測(cè)定0.02 ng/ml，上腹部CT示胃竇區(qū)壁外可見(jiàn)管狀高密度影，考慮腹腔內(nèi)異物（圖3），超聲內(nèi)鏡診斷胃壁外腹腔內(nèi)異物、胃竇潰瘍，見(jiàn)肝胃之間長(zhǎng)形的高回聲異物，周圍呈低回聲區(qū)，局部胃壁層次不清，異物距離胃壁最近約0.5 cm（圖4）。

圖1　2015年10月26日胃鏡下所見(jiàn)

圖2　2015年11月25日胃鏡下所見(jiàn)

圖3 上腹部CT所示

圖4 超聲內(nèi)鏡所示

2　治療經(jīng)過(guò)

患者行術(shù)前準(zhǔn)備后，于入院第7天在氣管插管麻醉下行內(nèi)鏡下治療，首先在超聲內(nèi)鏡（Olympus公司GF-UC240P-AL5）引導(dǎo)下予COOK公司EUSN-3 22G穿刺針，穿刺異物周圍的低回聲區(qū)，未能抽吸出膿性液體，后沿異物走行，予美蘭原液分3點(diǎn)行黏膜下及黏膜注射，做標(biāo)記（圖5）；予Olympus公司鉤形黏膜切開(kāi)刀自潰瘍處沿黏膜的標(biāo)記點(diǎn)，向小彎側(cè)近后壁方向行胃壁全層切開(kāi)，切開(kāi)約3.0 cm，局部可見(jiàn)少許膿液溢出，少量出血，于胃壁外側(cè)露出骨性異物，將異物一端游離后，予異物鉗取出一枚長(zhǎng)3.1 cm的骨性異物（圖6），最后予甲硝唑注射液反復(fù)沖洗深部病灶后，鈦夾夾閉創(chuàng)面。觀察無(wú)出血，留置鼻胃管后退鏡。術(shù)后常規(guī)禁食、補(bǔ)液、予頭孢替胺抗炎治療3 d，后拔除胃管，漸進(jìn)恢復(fù)飲食。術(shù)后患者無(wú)畏寒、發(fā)熱及腹痛、嘔血、黑便，于術(shù)后1周出院，繼服抑酸藥。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡見(jiàn)胃竇黏膜完整、局部形成疤痕（圖7）。

圖5　超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下采用穿刺針進(jìn)行異物投射區(qū)的胃黏膜下及黏膜標(biāo)記

圖6　術(shù)中鉗取骨性異物

圖7　術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查胃鏡可見(jiàn)

3　討論

本病例為消化道來(lái)源的腹腔內(nèi)異物。原因考慮為尖銳的骨性異物，在胃異常蠕動(dòng)的情況下，一端刺入胃壁，并隨著胃的蠕動(dòng)異物進(jìn)入腹腔。對(duì)于此類病例的治療，傳統(tǒng)方法是外科剖腹探查手術(shù)，現(xiàn)在主要是腹腔鏡治療，認(rèn)為腹腔鏡是集檢查、診斷、治療于一體的微創(chuàng)手術(shù)，利于腹腔內(nèi)異物的尋找及取出，但腹腔內(nèi)空間較大，對(duì)腹腔鏡來(lái)說(shuō)異物的定位、尋找仍較難［2］。

在本例中，筆者較好地利用了超聲內(nèi)鏡這一診治手段，完成消化內(nèi)鏡下經(jīng)胃腹腔異物取出術(shù)。術(shù)前采用超聲內(nèi)鏡較好地評(píng)估了消化道來(lái)源腹腔異物的位置、形態(tài)、與胃壁及周圍臟器的關(guān)系，并運(yùn)用超聲內(nèi)鏡進(jìn)行了異物胃腔投射的胃壁黏膜標(biāo)記，保證了內(nèi)鏡下胃壁全層切開(kāi)、腹腔異物取出能精準(zhǔn)地完成。采用超聲內(nèi)鏡輔助下，進(jìn)行內(nèi)鏡胃壁全層切開(kāi)，腹腔內(nèi)異物取出，使患者避免了開(kāi)腹或腹腔鏡下的外科手術(shù)，最大限度地降低了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，預(yù)后好。因此，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)部分腹腔內(nèi)異物，采用消化內(nèi)鏡下治療是一種安全、有效的嘗試。

［1］EISEN G M，BARON T H，DOMINITZ J A，et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies［J］.Gaatmintest Endosc，2002，55（7）:802-806.

［2］王才智，申慶文，席玉玲，等.腹腔鏡下取腹腔異物14例分析［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（8）:764-765.

（曾文軍編輯）

R572

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.026

1007-1989（2016）07-0111-02

2016-02-22