李慶　錢沁佳　王霞

[摘要]目的：對硝酸咪康唑與制霉索治療妊娠合并念珠菌性陰道炎的臨床效果進行對比分析，指導(dǎo)臨床用藥。方法：將113例患者隨機分為兩組：A組患者在使用2%NaHCO₃溶液清洗外陰和陰道后采用硝酸咪康唑400mg置入陰道后穹窿，連續(xù)3晚；B組患者在使用2%NaHCO₃溶液清洗外陰和陰道后采用制霉索10萬U置入陰道后穹窿，連續(xù)3晚。觀察和比較兩組患者的一般情況、臨床療效、不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率和新生兒娩出后皮膚真菌攜帶率。結(jié)果：兩組患者一般情況、臨床療效、復(fù)發(fā)率和新生兒皮膚真菌攜帶率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；不良反應(yīng)發(fā)生率制霉索治療組高于硝酸咪康唑治療組（P<0.05），但兩組均未發(fā)現(xiàn)因不能耐受不良反應(yīng)而放棄治療的病例。結(jié)論：硝酸咪康唑和制霉索經(jīng)陰道局部給藥應(yīng)用于妊娠合并念珠菌性陰道炎的治療，其治療的有效性、安全性和復(fù)發(fā)率無明顯差異。且療效顯著，對胎兒無明顯影響，且可以降低胎兒感染幾率，同時降低新生兒皮膚真菌攜帶率，用藥方便，可以在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]硝酸咪康唑；制霉素；妊娠；念珠菌性陰道炎

[中圖分類號]R711.31 [文獻標志碼]A

念珠菌性陰道炎是女性常見病，其中約80%以上由白色念珠菌引起。妊娠期間由于激素水平的改變，陰道黏膜發(fā)生一系列改變，同時陰道內(nèi)環(huán)境更適于白色念珠菌附著因而孕婦更容易感染念珠菌性陰道炎。我院于采用硝酸咪康唑和制霉索對人生合并念珠菌性陰道炎進行治療，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月至2015年2月期間在我院就診的妊娠合并念珠菌性陰道炎患者113例，年齡21～39歲。入選標準：妊娠15-32周，正常單胎妊娠。排除標準：妊娠合并糖尿病、妊娠合并高血壓、先天性心臟病、有藥物過敏史及其它不適合用藥的病例。所有患者均簽署知情同意書，同意治療。

1.2 診斷標準

臨床癥狀：外陰瘙癢、燒灼感，陰道分泌物增多，分泌物白色，黏稠，呈凝乳樣或豆渣樣；可伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征；查體：陰道黏膜紅腫，可見糜爛或淺表潰瘍；分泌物生物學(xué)檢查見孢子或假菌絲。

1.3 方法

將已明確診斷為妊娠合并念珠菌性陰道炎的患者隨機分為兩組：A組采用硝酸咪康唑治療：治療期間睡前用2%NaH-CO₃溶液清洗外陰和陰道后，將400mg硝酸咪康唑栓劑置入陰道后穹窿，連續(xù)應(yīng)用3d。B組采用制霉索治療：睡前用2%NaHCO₃溶液清洗外陰和陰道后，將制霉索10萬U置于陰道后穹窿，連續(xù)應(yīng)用3d。兩組均于治療完成后第3d進行復(fù)查，以評定治療效果。治療期間禁止性生活。

1.4 療效判定標準

（1）治愈：臨床癥狀、查體及分泌物生物學(xué)檢查均恢復(fù)正常。（2）顯效：臨床癥狀和局部檢查較治療前明顯好轉(zhuǎn)，分泌物生物學(xué)檢查未找到病原菌。（3）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和局部檢查較治療前明顯好轉(zhuǎn)，部分患者分泌物生物學(xué)檢查仍可找到病原菌，但數(shù)量較治療前減少。（4）無效：臨床癥狀、查體及分泌物生物學(xué)檢查未見好轉(zhuǎn)。以治愈和顯效作為有效。

1.5 觀察指標

（1）記錄兩組患者的年齡、體重、孕周和病程等一般情況；（2）觀察記錄兩組患者的臨床療效；（3）觀察和記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率；（4）于治療結(jié)束后第4周和第6周進行復(fù)查，觀察和記錄兩組患者復(fù)發(fā)率；（5）觀察和記錄兩組患者分娩方式及產(chǎn)后新生兒皮膚真菌攜帶情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用率或者百分比表示，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料采用行×列表資料的x²檢驗，組間比較采用方差分析，取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、體重、孕周和病程等一般情況的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床療效的比較，A組總有效率較B組略高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者的不良反應(yīng)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較、

兩組患者復(fù)發(fā)率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組新生兒真菌攜帶情況比較

兩組患者分娩后新生兒皮膚真菌攜帶情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)新生兒皮膚真菌攜帶情況相比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)（P>0.05）。見表4。

3 討論

念珠菌性陰道炎是婦科的常見病和多發(fā)病。其病原菌多為陰道正常菌群，其中以白色念珠菌為主。該病主要表現(xiàn)為白帶增多且稠厚、白帶多為豆腐渣或凝乳狀、外陰及陰道有瘙癢和燒灼感、發(fā)生黏膜水腫等。病情反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者的身心健康。妊娠期孕婦雌激素分泌增加，陰道上皮細胞內(nèi)糖原轉(zhuǎn)化為乳糖，使陰道內(nèi)環(huán)境改變，pH值下降，有利于念珠菌生長。當菌群平衡被打破以后，白色念珠菌大量繁殖生長，最終成為病原菌。因此，妊娠期婦女更容易感染念珠菌性陰道炎。念珠菌性陰道炎臨床癥狀嚴重者容易造成孕婦感覺不適，心理壓力增大，情緒波動強烈，生活質(zhì)量下降。除了對孕婦的影響外，妊娠合并念珠菌性陰道炎容易導(dǎo)致病原體上行感染所致胎兒感染、胎膜早破、早產(chǎn)、胎盤羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎等疾病，因此需要積極治療。同時，因為孕婦的特殊性，在治療藥物和用藥方式的選擇上，必須考慮胎兒的安全性。

經(jīng)陰道局部給藥治療陰道炎很早就為人們所認識，在局部發(fā)揮抗菌作用時能安全的用于治療多種生理和病理期的陰道感染，是妊娠合并念珠菌性陰道炎的首選用藥途徑。將藥物直接置于陰道后穹窿可以在局部產(chǎn)生較高的藥物濃度，直接作用于病原菌，起到抗菌作用。同時藥物直接經(jīng)黏膜吸收入血，避免了肝臟的首過效應(yīng)。但是，孕周小于12周時經(jīng)陰道用藥有流產(chǎn)風(fēng)險，因此不建議妊娠12周之前經(jīng)陰道用藥。endprint

2%～4%的NaHCO₃是堿性液體，可改善孕期陰道內(nèi)的酸性環(huán)境，升高陰道內(nèi)環(huán)境的pH值，起到抑制念珠菌生長的作用。是以本研究將其用作抗菌藥物的輔助治療，以增強藥物的抗菌作用。

硝酸咪康唑是人工合成的唑類抗真菌藥物，局部用藥后皮膚和黏膜的吸收較少，一般在藥量的1.4%左右，屬于美國FDA規(guī)定的圍生期B類用藥，可以用于妊娠期婦女。硝酸咪康唑使用方便，目前有多種劑型和劑量的藥物。硝酸咪康唑?qū)﹃幍鲤つo損傷，且可以重復(fù)用藥，用藥后未觀察到對胎兒有不良影響，是妊娠合并念珠菌性陰道炎的常用藥物之一。多項研究表明，硝酸咪康唑?qū)θ焉锖喜⒛钪榫躁幍姥椎目傆行试?2%以上，這與本研究結(jié)果相同。張麗等的研究證明，硝酸咪康唑3日療法療效優(yōu)于1日療法，因此本研究采用3日療法對患者進行治療，治療的總有效率達到98.2%。硝酸咪康唑的不良反應(yīng)一般為外陰灼燒感、陰道刺激和外陰瘙癢。不良反應(yīng)嚴重者影響患者持續(xù)用藥。本研究中，使用硝酸咪康唑治療組總體不良反應(yīng)發(fā)生率為7.3%，因單次用藥量較小，持續(xù)用藥時間不長，不良反應(yīng)的程度也較輕。因此，未發(fā)生因不良反應(yīng)而放棄治療的病例。

制霉索是多烯類抗真菌藥，有廣譜抗真菌作用，對念珠菌最敏感，局部外用不被皮膚和黏膜吸收，同樣是美國FDA規(guī)定的圍生期B類藥物，可以用于妊娠期婦女。目前部分醫(yī)院也將其作為治療妊娠合并念珠菌性陰道炎的常用藥物之一。蘇麗、吳畏等的研究表明，制霉素對念珠菌性陰道炎的治療效果明顯。在本研究中制霉索治療的總有效率為96.6%，與前述學(xué)者的結(jié)果相同。有學(xué)者認為，制霉素對念珠菌性陰道炎的療效不如硝酸咪康唑，本研究結(jié)果顯示，兩組患者用藥后的總有效率雖然存在差異，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與兩個研究中治療和觀察的病例數(shù)差異、患者病情嚴重程度及所用制劑生產(chǎn)工藝等方面存在差異有關(guān)。制霉素的多發(fā)不良反應(yīng)與硝酸咪康唑相似。本研究中制霉索治療組的總體不良反應(yīng)發(fā)生率達10.3%，高于硝酸咪康唑治療組（P<0.05），但未出現(xiàn)因不能耐受不良反應(yīng)而放棄治療的病例。因此，制霉索治療妊娠合并念珠菌性陰道炎同樣是安全有效的，這與國外一些學(xué)者的研究結(jié)果相同。

本研究中，經(jīng)過兩種藥物治療的患者在治療后4周內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，6周內(nèi)復(fù)發(fā)率相似（P>0.05）。但由于部分患者孕周較大，本研究未能進行更長時間的追蹤檢查，因此無法明確硝酸咪康唑和制霉索是否能在更長時間內(nèi)預(yù)防妊娠合并念珠菌性陰道炎的復(fù)發(fā)，這有待今后更進一步的研究。

孕婦感染念珠菌性陰道炎后，新生兒皮膚真菌攜帶率極高。少數(shù)病例顯示妊娠期內(nèi)念珠菌可以經(jīng)宮頸逆行上行，穿透胎膜使胎兒感染，從而引起胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊膜炎及胎膜早破等多種病理情況的發(fā)生。多數(shù)病例中，不論是經(jīng)陰道分娩還是行剖宮產(chǎn)時，胎兒均可能被念珠菌感染，引起口腔念珠菌病，甚至發(fā)生新生兒肛門周圍念珠菌性皮炎。在行剖宮產(chǎn)的病例中，產(chǎn)婦術(shù)后感染的發(fā)生率也高于正常產(chǎn)婦。

本研究對兩組患者進行追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后無論何種分娩方式，兩組患者分娩出的新生兒皮膚真菌攜帶率均無明顯差異。這說明，（1）新生兒皮膚真菌攜帶率與采用何種分娩方式無關(guān)。這一結(jié)論與張麗等的研究結(jié)果相同。（2）經(jīng)治療后，兩種藥物均能有效降低新生兒皮膚真菌攜帶率。

綜上所述，硝酸咪康唑和制霉索經(jīng)陰道局部給藥應(yīng)用于妊娠合并念珠菌性陰道炎的治療，其治療的有效性、安全性和復(fù)發(fā)率無明顯差異。兩種藥物對于妊娠合并念珠菌性陰道炎的療效顯著，對胎兒無明顯影響，且可以降低胎兒感染幾率，同時降低新生兒皮膚真菌攜帶率，用藥方便，可以在臨床推廣使用。

（收稿日期：2015-07-16）endprint