葉青　孫立蘭　何雙

[摘要]目的：探討研究活血化瘀補腎中藥治療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的臨床效果。方法：病例來源于我院2010年5月至2014年1月收治的符合診斷標準的126例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者均分成觀察組和對照組，每組各63例。對照組施行腹腔鏡手術(shù)結(jié)合常規(guī)的西醫(yī)治療，觀察組給予活血化瘀補腎中藥聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療。比較兩組病患妊娠情況、中醫(yī)證候積分等指標。結(jié)果：觀察組治療后CA-125、LH、FSH、E，等指標值均明顯優(yōu)于對照組，比較差異顯著（P<0.01）；觀察組治療后中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分均顯著優(yōu)于對照組，比較差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療后一年痛經(jīng)與子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況均明顯優(yōu)于對照組，比較差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.01）；觀察組總的懷孕率顯著優(yōu)于對照組，比較差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論：活血化瘀補腎中藥結(jié)合腹腔鏡手術(shù)能夠有效提升子宮內(nèi)膜異位癥不孕病患懷孕率，顯著降低疾病的復(fù)發(fā)，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞]活血化瘀補腎中藥；腹腔鏡手術(shù)；子宮內(nèi)膜異位癥；中醫(yī)癥候積分

[中圖分類號]R711.74：R271.14 [文獻標志碼]A

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）是臨床上26-40歲育齡女性中較為多發(fā)的一種激素依賴性疾病，與不孕癥有著緊密的聯(lián)系，且其可通過多種途徑來對患者生育功能產(chǎn)生影響，而其發(fā)病機理又不明確，致使臨床上這種疾病的治療極為困難，不僅難治愈又容易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)今，隨著臨床微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為EMS診斷和治療的主要手段。但術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)率偏高，術(shù)后患者的妊娠率偏低，所以對于子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者術(shù)后聯(lián)合藥物治療是提高臨床療效的不二選擇。本次研究通過探討研究活血化瘀補腎中藥治療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的臨床效果，取得較為滿意的結(jié)果。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于我院2010年5月至2014年5月收治確診的126例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者。病例納入標準：（1）所有納入的患者都符合子宮內(nèi)膜異位不孕癥的診斷標準；（2）所有患者在3個月內(nèi)沒有使用接受過激素、激素類似物、中藥的治療：（3）所有納入研究的患者都簽署了知情同意書；（4）本次研究獲得了醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：（1）3個月內(nèi)接受過西醫(yī)及中藥治療的患者；（2）存在生殖泌尿系統(tǒng)的急性感染的患者；（3）存在性傳播疾病的患者；（4）腹腔鏡檢查時提示雙側(cè)輸卵管存在不通的患者；（5）有代謝性疾病、精神疾病以及血管疾病的患者；（6）存在心、肝、腎等重要器官嚴重功能或器質(zhì)性病變者；（7）由垂體或下丘腦等相關(guān)的疾病引起的不孕患者；（8）存在惡性腫瘤的患者；（9）對本次研究使用的中藥過敏的患者；（10）未簽署知情同意書的患者。依據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者均分成兩組，隨機數(shù)字對應(yīng)為奇數(shù)者為觀察組，隨機數(shù)字對應(yīng)為偶數(shù)者為對照組，每組各63例。其中觀察組年齡為23～39歲，平均年齡為（28.5±7.3）歲；體重指數(shù)為（26.9±1.5）kg/m²；有27例為原發(fā)性不孕，36例為繼發(fā)性不孕；病程為1～11年，平均病程為（6.1±2.7）年；EMS分期中，Ⅰ期有5例，Ⅱ期有18例，Ⅲ期有35例，Ⅳ期有5例。對照組年齡為21～37歲，平均年齡為（27.1±6.9）歲；體重指數(shù)為（25.8±1.8）kg/m²：有26例為原發(fā)性不孕，37例為繼發(fā)性不孕；病程為1～10年，平均病程為（7.3±2.2）年；EMS分期中，Ⅰ期有3例，Ⅱ期有20例，Ⅲ期有33例，Ⅳ期有7例。比較兩組患者的年齡、病程等一般臨床資料，差異不明顯，不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05），因此可進行比較。

1.2 治療方法

給予對照組腹腔鏡手術(shù)結(jié)合常規(guī)的西醫(yī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予活血化瘀補腎中藥治療。具體方法為如下。

1.2.1 手術(shù)方法 對所有患者都采取硬膜外阻滯聯(lián)合喉罩的全麻方式護照耦合氣管插管的全麻方式進行麻醉，常規(guī)的采取兩個操作孔，對于個別盆腔粘連較為嚴重的患者則采取三個操作孔。將腹腔鏡放置入后，分別對盆腔、腹腔內(nèi)的各個器官以及腹腔的表面，尤其是直腸子宮陷凹、闊韌帶以及子宮骶骨韌帶的周圍等較為重要位置的病灶，按照手術(shù)時探查到的情況進行準確地分期。手術(shù)中手術(shù)方式的選擇依據(jù)病變的部位、程度及范圍而定，比如電凝破壞EMS病灶、粘連分離、輸卵管造口或者整形等，將盆腔正常的解剖恢復(fù)好，所有的患者在手術(shù)中給予亞平藍通液以確認輸卵管的通暢。手術(shù)完畢后在手術(shù)創(chuàng)面注射7.5mL的透明質(zhì)酸以減輕或者防止術(shù)后粘連。術(shù)后給予患者常規(guī)性抗生素治療以預(yù)防感染。

1.2.2 給藥方法 對照組在術(shù)后給予3.6mg諾雷德（阿斯利康，國藥準字X19990231）1支，每28d 1針，共給予3針。觀察組給予活血化瘀補腎中藥治療，治療采用的中藥（所有選用的中藥都是我醫(yī)院中藥房提供的中藥單位的顆粒劑）主要有：（1）月經(jīng)期：當歸和丹參各14g，五靈脂8g、蒲黃8g、延胡索8g、川芎8 g、三棱5 g、莪術(shù)5 g、赤芍5 g、香附5 g、澤蘭5g、香草2g，第1d～第4d服用：（2）月經(jīng)后期：旱蓮草14g、熟地14g、女貞子14g、蒲黃8g、菟絲子8g、五靈脂8g、丹參5g、當歸5g、莪術(shù)5g、三棱5g、香附5g、甘草2g，第5d～第10d服用：（3）排卵期：熟地14g、菟絲子14g、續(xù)斷8g、當歸8g、巴戟天8g、桑寄生8g、丹參8g、路路通6g、香附6g、川牛膝6g、川芎6g、甘草2g，第11d～第14d服用：（4）月經(jīng)前期：仙靈脾14g、菟絲子14g、仙茅14g、熟地8g、續(xù)斷8g、巴戟天8g、香附8g、澤蘭8g、當歸8 g、桑寄生8g、丹參8 g、甘草2g，第25d～第28d服用。其中觀察癥候情況加減以下藥物：氣虛的患者可在中藥中加用黨參和黃芪；陰虛火旺的患者可加用知母和黃柏；兼并寒凝的患者可加用艾葉和炮姜；兼并痰濕的患者可加用茯苓和陳皮?；颊邚倪M行手術(shù)后的第一個月經(jīng)周期的第1d開始，用100mL的開始沖服中藥，2次，d（早1次、晚1次）。治療后對所研究病患隨訪1年。endprint

1.3 評價標準

（1）中醫(yī)癥候積分法判斷標準：參考中國中西醫(yī)結(jié)合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學術(shù)會議修訂的標準。（2）痛經(jīng)癥狀的評分標準：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（1993版，由衛(wèi)生部頒發(fā)）中關(guān)于痛經(jīng)癥狀的評分標準。痛經(jīng)輕重疼痛的分級：重度疼痛：積分大于14分；中度疼痛：積分在8～13.5分之間；輕度疼痛：積分小于8分。（3）術(shù)后進行為期1年的隨訪，記錄患者的妊娠率。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組病患治療前后CA-125（糖類抗原）與LH（黃體生成素）、FSH（卵泡刺激素）、E₂（雌二醇）等生殖激素水平；觀察比較兩組病患治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況：比較兩組病患治療前后中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分；同時記錄并比較兩組病患隨訪1年痛經(jīng)與子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況以及1年內(nèi)妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對研究所的數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用x²檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異存在統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 比較兩組病患治療前后CA-125、LH、FSH、E₂等指標情況

對照組治療后各指標值與組內(nèi)治療前比較差異明顯，存在統(tǒng)計學意義（P<0.01）；觀察組治療后CA-125值與治療前比較差異明顯，存在統(tǒng)計學意義（P<0.01）：觀察組治療后CA-125、LH、FSH、E₂等指標值均明顯優(yōu)于對照組，比較差異顯著，存在統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 比較兩組治療前后中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分

觀察組治療前中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分分別與對照組比較，差異不明顯，不存在統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組治療后中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分均顯著優(yōu)于對照組，比較差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.01）：兩組治療后中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分分別與本組治療前比較差異顯著，存在統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

2.3 比較兩組病患隨訪1年痛經(jīng)及子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況

觀察組治療后1年痛經(jīng)與子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況均明顯優(yōu)于對照組，比較差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 比較兩組病患治療后1年內(nèi)妊娠情況

觀察組總?cè)焉锫曙@著優(yōu)于對照組，比較差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表4。

2.5 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，肝、腎等功能均正常。

3 討論

EMS為多發(fā)于育齡女性的一種常見婦科病，屬于良性病變，但近年來EMS的發(fā)病率卻有年輕化且增高的趨勢。其發(fā)病后可出現(xiàn)痛經(jīng)、盆腔疼痛、月經(jīng)異常、不孕、性交疼痛以及膀胱刺激征等臨床表現(xiàn)，其中最為主要的表現(xiàn)是盆腔疼痛及不孕，這種疾病合并不孕癥的概率較之正常人可高達20倍，但也有不少患者發(fā)病后沒有明顯癥狀出現(xiàn)。EMS引起不孕的發(fā)病機理目前并不明確，也不能簡單地歸之為一種因素的影響，發(fā)生的原因可能有；其一，子宮內(nèi)膜樣的組織在種植部位引起慢性炎癥反應(yīng)、瘢痕和粘連形成，這些使盆腔正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，使輸卵管組織變得僵硬，其拾卵及運送輸卵管的功能也因此受到影響；其二，EMS患者的卵巢儲備功能降低，卵泡期被延長，在排卵前體內(nèi)分泌的雌激素水平低，加之黃體早期分泌的雌激素以及孕激素都減少，使得卵母細胞出現(xiàn)異常；同時，腹腔液的存在使精子的功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而使受精率下降；且當患者患有EMS后，因子宮存在缺陷或者胚胎的原因使得受精卵的著床率降低。目前治療EMS最佳的方法是手術(shù)治療。腹腔鏡是同時可以進行診斷和治療的新興微創(chuàng)技術(shù)，其治療EMS時主要通過清除異位病灶、緩解疼痛、分離粘連以及減少復(fù)發(fā)等達到治療目的，同時又盡可能地將盆腔的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)恢復(fù)，將輸卵管和卵巢間的正常關(guān)系恢復(fù)，以提高患者的懷孕率。

腹腔鏡手術(shù)雖然是治療EMS的首選方法，但是輸卵管的通暢、手術(shù)后的用藥以及手術(shù)后的接受助孕與EMS患者手術(shù)后的懷孕率聯(lián)系密切，故手術(shù)后須結(jié)合藥物治療。諾雷德屬于促黃體生成素釋放激素的一種類似物，可緩解病患的疼痛，減輕子宮內(nèi)膜的損傷，是臨床治療EMS時常用的藥物，但是使用后有可能引起圍絕經(jīng)期綜合征如陰道干澀、盜汗等癥狀。EMS不孕癥在中醫(yī)學中屬于月經(jīng)不調(diào)、瘕瘕、痛經(jīng)、不孕等范疇。有研究顯示，EMS的主要發(fā)病機制是“瘀血內(nèi)停”，因此中醫(yī)療法應(yīng)該以消瘕散結(jié)及活血化瘀為主，促進術(shù)患者的卵巢功能。補腎類的中藥具有類性激素樣作用，可對性腺軸的功能進行調(diào)節(jié)，促進卵巢內(nèi)卵泡的發(fā)育，患者在補腎基礎(chǔ)上活血化瘀可使微循環(huán)得到改善，血流量增加，進而排卵率得到提高。且活血化瘀補腎中藥療法順應(yīng)女性患者生理周期活動的周期性藏瀉、腎陰陽轉(zhuǎn)化、氣血盈虧變化規(guī)律，根據(jù)周期性的變化用藥，使藥效發(fā)揮得更為充分。與諾雷德通過阻斷性腺軸以降低機體E₂水平發(fā)揮作用相比，活血化瘀補腎中藥通過局部和整體發(fā)揮著作用，局部止痛治標，整體活血化瘀治本，體內(nèi)的性激素水平處于平穩(wěn)狀態(tài)，又在中藥補腎成分的輔助下，滋養(yǎng)了卵巢，促進病患生育能力和抗病能力的提高。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組治療后CA-125、LH、FSH、E₂等指標值均明顯優(yōu)于對照組，比較差異顯著（P<0.01）。這與陳碧暉等的研究結(jié)果相近，表明活血化瘀補腎中藥結(jié)合腹腔鏡治療可以高效改善病患的EMS與不孕的病理基礎(chǔ)，并有效維持病患生殖激素水平，有利于提升病患再次妊娠的可能。觀察組治療后中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分均顯著優(yōu)于對照組，比較差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）：兩組治療后中醫(yī)癥候積分與痛經(jīng)積分分別與本組治療前比較差異顯著（P<0.01）：觀察組治療后一年痛經(jīng)與子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組總的懷孕率顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）。這與陳彥辛等和張曉玲的研究結(jié)果相近，表明活血化瘀補腎中藥結(jié)合腹腔鏡治療可以有效改善病患中醫(yī)癥候及其痛經(jīng)等臨床癥狀，輔助手術(shù)治療的效果，促進病患身體健康的恢復(fù)，有效控制疾病的復(fù)發(fā)，最終達到促進病患成功妊娠的目的。兩組治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，肝、腎等功能均正常。這表明本次研究所使用的活血化瘀補腎中藥對病患身體的副作用較小，安全可靠，具有較高的臨床價值。

綜上所述，活血化瘀補腎中藥聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可以高效提升子宮內(nèi)膜異位癥不孕病患懷孕率，顯著降低疾病的復(fù)發(fā)，安全可靠，值得在臨床上推廣使用。

（收稿日期：2015-07-23）endprint