王曉玉 唐新仿 王錦年 柳震倫

臨床研究

維持性血液透析患者高敏心肌肌鈣蛋白T水平及其與左心室結(jié)構(gòu)的關(guān)系

王曉玉 唐新仿 王錦年 柳震倫

目的 探討維持性血液透析（MHD）患者高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）的變化及其與左心室結(jié)構(gòu)的關(guān)系。方法 選擇48例慢性腎衰竭行規(guī)律血液透析患者為維持性血液透析組，30名健康體檢者為對(duì)照組，分別測(cè)定血清hs-cTnT、血清腦鈉肽（BNP）等生化指標(biāo)，應(yīng)用心臟超聲心動(dòng)圖測(cè)量相關(guān)參數(shù)，計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），分析hs-cTnT水平及其與左心室結(jié)構(gòu)的關(guān)系。結(jié)果 維持性血液透析組hs-cTnT水平與對(duì)照組比較明顯升高［（138.70±158.62）ng/ml比（0.22±0.64）ng/ml］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單因素相關(guān)分析顯示，維持性血液透析患者 hs-cTnT 與 LVMI、BNP、收縮壓、年齡呈正相關(guān)（r=0．513，P=0.000；r=0.438，P=0.001；r=0.317，P=0.003；r=0.304，P=0.032）。Logistic 多元回歸分析顯示，hs-cTnT 與 LVMI及 BNP呈獨(dú)立正相關(guān)。結(jié)論 維持性血液透析患者h(yuǎn)s-cTnT水平升高。Hs-cTnT可作為左心室肥厚預(yù)測(cè)因子，有助于維持性血液透析患者心血管疾病的早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

高敏心肌肌鈣蛋白T； 左室質(zhì)量指數(shù)； 維持性血液透析

心血管疾病是慢性腎衰竭患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致其死亡的主要原因。慢性腎功能衰竭尤其是維持性血液透析患者心肌損傷、心肌重構(gòu)非常普遍，因此早期評(píng)估心臟損傷非常重要。本研究通過(guò)檢測(cè)維持性血液透析患者高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）及心臟彩超，觀察hs-cTnT的水平變化及其與左室肥厚的相關(guān)關(guān)系，為早期評(píng)估心血管疾病提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取連云港市東方醫(yī)院2015年1～12月慢性腎衰竭并行血液透析治療的住院患者48例，男性27例，女性21例，平均年齡（51.29±17.2）歲；健康對(duì)照組來(lái)自于健康體檢者30例，男性17例，女性 13例，平均年齡為（48.0±22.4）歲。所有患者符合下述條件：①穩(wěn)定透析3個(gè)月以上（金寶透析機(jī)，透析處方為普通血液透析3次/周，每次4 h）；②近期無(wú)急性炎癥，未接受外科手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重肝功能受損；③1個(gè)月內(nèi)無(wú)急性冠脈綜合征；④無(wú)心力衰竭（紐約分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)）。所有患者及健康體檢者均知情同意。

1.2 研究方法 標(biāo)本采集及檢測(cè)方法：收集研究對(duì)象的一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、生化指標(biāo)、心電圖、胸部X線片等。測(cè)定血清hs-cTnT、氨基末端腦鈉肽原（BNP）、心肌酶譜、甲狀旁腺激素（PTH），應(yīng)用心臟超聲心動(dòng)圖測(cè)量相關(guān)參數(shù)，計(jì)算左室心肌重量指數(shù)（LVMI）。所有對(duì)象在空腹靜息狀態(tài)下采血檢測(cè)，透析組患者均于透析日透析前空腹抽血。PTH、BNP采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，其余生化指標(biāo)如血清白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、電解質(zhì)、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）用西門(mén)子2400全自動(dòng)生化儀測(cè)定，試劑盒由上?？迫A公司提供。

Hs-cTnT測(cè)定：采用羅氏公司的自動(dòng)免疫分析儀定量檢測(cè)，最低濃度0.003 ng/ml，第99百分位數(shù)為0.014 ng/ml，10%變異系數(shù)為0.013 ng/ml。

血壓：血壓采用水銀血壓計(jì)測(cè)定，健康對(duì)照組袖帶統(tǒng)一纏繞于右上臂，透析患者測(cè)量非動(dòng)靜內(nèi)瘺側(cè)上臂，休息10 min后坐位測(cè)量。

超聲心動(dòng)圖：所有患者均于入院后24 h內(nèi)使用PHILLIPS IU22型彩色多普勒超聲診斷儀行心臟超聲檢查，由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生完成，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期室間隔厚度（LVST）、左室后壁厚度（PWT）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），所有參數(shù)均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。根據(jù)Devereux公式計(jì)算左室質(zhì)量（LVM）：

男性 LVMI>130 g/m2，女性 LVMI>110 g/m2為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)用±s表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析、單因素相關(guān)分析及多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 血液透析患者包括女性21例，男性 27例，平均年齡（51.29±17.20）歲；血液透析時(shí)間（114±62）周。與對(duì)照組相比，病例組的收縮壓、左室舒張末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、氨基末端腦鈉肽原水平升高（P<0.05）；其他一般資料比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組hs-cTnT和LVMI比較 與健康對(duì)照組相比，血液透析患者h(yuǎn)s-cTnT水平明顯升高［（138.70±158.62）ng/ml比 （0.22±0.64）ng/ml］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見(jiàn)表2。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較（±s）

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。PTH：甲狀旁腺激素；P：血清磷；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVST：左室收縮末期室間隔厚度；PWT：左室后壁厚度；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；BNP：氨基末端腦鈉肽原。與對(duì)照組相比，aP<0.05

BNP（ng/ml）對(duì)照組 1.61±0.49 1.22±2.35 2.66±0.42 24.41±16.83 11.38±8.57 4.85±0.53 1.17±0.25 1.10±0.21 60.54±5.37 4.61±2.24病例組 1.99±0.47 1.01±0.62 2.99±0.49 25.75±12.57 13.57±7.24 5.24±0.51a1.16±0.18 1.33±0.16a57.24±7.14 4872.56±3256.47aTC（mmol/L）對(duì)照組 30 17/13 - 48.0±22.4 121.51±8.44 76.33±6.28 - 1.14±0.26 42.83±3.39 4.07±0.56病例組 48 27/21 114±62 51．29±17.2 139.42±18.2a88.39±15.57 396.41±49.35 2.27±0.84 38.78±6.45 4.27±0.55組別 TG（mmol/L）組別 例數(shù) 男/女 透析時(shí)間（周）年齡（歲）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）PTH（pg/ml）P（mmol/L）血清白蛋白（g/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）CK（U/L）CK-MB（U/L）LVEDD（cm）LVST（cm）PWT（cm）LVEF（%）

表2 兩組hs-cTnT和LVMI比較（±s）

表2 兩組hs-cTnT和LVMI比較（±s）

注：hs-cTnT：高敏心肌肌鈣蛋白T；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)。與對(duì)照組相比，aP<0.01

組別hs-cTnT（ng/ml）LVMI（g/m2）對(duì)照組 0.22±0.64 80.90±15.72病例組 138.70±158.62a153.27±44.19a

2.3 Hs-cTnT與相關(guān)因素的關(guān)系 單因素相關(guān)分析顯示，維持性血液透析患者h(yuǎn)s-cTnT與LVMI、BNP、收縮壓、年齡呈線性正相關(guān)（r=0．513，P=0.000；r=0.438，P=0.001；r=0.317，P=0.003；r=0.304，P=0.032）。見(jiàn)表 3。

2.4 多元回歸分析 以LVMI、BNP、收縮壓、年齡為自變量，以hs-cTnT為因變量行多元回歸分析顯示，LVMI、BNP是hs-cTnT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；回歸方程：hs-TnT=0.325LVMI+0.105BNP+4.518。

表3 血清hs-cTnT與相關(guān)因素相關(guān)性分析

3 討論

慢性腎功能衰竭是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見(jiàn)疾病之一，心血管疾病為其主要的死亡原因[1]。慢性腎功能衰竭尤其是維持性血液透析患者心肌損傷、左室肥厚非常普遍，因此心臟損傷的早期診斷非常重要，臨床上需要一種能早期發(fā)現(xiàn)心臟損害的檢測(cè)手段。心肌肌鈣蛋白T（cTnT）是心肌損傷的特異性蛋白，而高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）在急性心肌梗死的早期診斷中更優(yōu)于普通cTnT檢測(cè)[2]。本研究通過(guò)檢測(cè)維持性血液透析患者h(yuǎn)s-cTnT及心臟彩超，觀察hs-cTnT的變化及其與左室肥厚的相關(guān)關(guān)系，為早期評(píng)估心血管疾病提供臨床依據(jù)。

Sharma等[3]對(duì)126例終末期腎病患者進(jìn)行外周血cTnI和cTnT檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)95%的患者cTnI水平升高。Kumar等[4]的研究表明，1/3以上的無(wú)癥狀血液透析患者血清高敏肌鈣蛋白I上升，且3個(gè)月內(nèi)水平較穩(wěn)定。有研究發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者h(yuǎn)s-cTnI濃度常升高，且能預(yù)測(cè)死亡概率[5,6]。本研究中，hs-cTnT在維持性血液透析患者中明顯升高，與以往研究結(jié)果基本一致。

維持性血液透析不合并急性冠脈綜合征患者h(yuǎn)s-cTnT水平升高的機(jī)制尚不完全明確。維持性血液透析患者存在腎小球?yàn)V過(guò)率下降、尿毒癥心肌病、心肌炎、心力衰竭、無(wú)癥狀性心肌缺血、鈣磷代謝紊亂、交感神經(jīng)興奮等原因?qū)е滦募≈屑♀}蛋白釋放入血，血清肌鈣蛋白水平升高。維持性血液透析也是加重炎癥、貧血的重要因素，并可進(jìn)一步加重心肌損傷。Burton等[7]認(rèn)為，血液透析導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變及心肌抑頓，心肌缺血反復(fù)發(fā)生，導(dǎo)致心肌損傷，出現(xiàn)不可逆的左心室功能減退。

左心室肥厚是慢性腎功能衰竭尤其是血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，是預(yù)測(cè)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。容量負(fù)荷過(guò)重及心肌缺血導(dǎo)致代償性左心室肥大，左心室肥厚的最初反應(yīng)是代償性的血管生成，心肌血氧量及血氧擴(kuò)散距離的增加進(jìn)一步加重灌注失衡，后期逐漸出現(xiàn)毛細(xì)血管床相對(duì)不足而導(dǎo)致心肌彌漫性缺血[9]。有研究證明，維持性血液透析患者內(nèi)皮祖細(xì)胞動(dòng)員和功能受損，使新生毛細(xì)血管在缺血組織中生成減少，進(jìn)一步加重心肌損害[10]。國(guó)內(nèi)有研究證明，慢性心力衰竭患者h(yuǎn)s-cTnT與LVMI呈正相關(guān)[11]。國(guó)外有研究證明，終末期腎病患者h(yuǎn)s-cTnT與 LVMI有顯著相關(guān)性[12]。Petrovic等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析且無(wú)急性冠脈綜合征患者的hs-cTnT水平可作為評(píng)估左心室肥厚的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析患者LVMI較健康對(duì)照組明顯升高，出現(xiàn)了明顯的左室肥厚，同時(shí)發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者的hs-cTnT與LVMI有顯著相關(guān)性，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料一致。故hs-cTnT可作為左心室肥厚預(yù)測(cè)因子，有助于維持性血液透析患者心血管疾病的早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，hs-cTnT與BNP、收縮壓呈正相關(guān)。BNP主要來(lái)源于心室，在心室壁張力增高時(shí)分泌增加，是心臟高容量的標(biāo)志物，可敏感和特異性地反映左心室功能的變化，同時(shí)高血壓使心臟持續(xù)處于超高張力負(fù)荷狀態(tài)，長(zhǎng)期高容量負(fù)荷及張力負(fù)荷導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，引起左室肥厚，加重心肌缺血。另hs-cTnT與年齡相關(guān)，考慮隨著年齡的增加動(dòng)脈硬化發(fā)生率增加，心肌缺血損傷發(fā)生率隨之增加。

本研究缺陷是樣本量較少，且沒(méi)有排除糖尿病及冠心病患者，沒(méi)有對(duì)終末期腎病未行透析的患者進(jìn)行hs-cTnT水平比較，下一步需進(jìn)行大樣本及前瞻性研究，以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，維持性血液透析患者h(yuǎn)s-cTnT和LVMI存在一定程度的升高，hs-cTnT與LVMI、BNP呈正相關(guān)，提示慢性腎臟病患者尤其是血液透析患者存在微量心肌損害及左室肥厚，且hs-cTnT的升高在一定程度上提示存在左心室肥厚，故高敏肌鈣蛋白T可作為評(píng)估左室肥厚的預(yù)測(cè)因子，有助于維持性血液透析患者心血管疾病早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

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Highly sensitive cardiac troponin T levels and its relationship with left ventricular structure in dialysis patients

WANG Xiao-yu，TANG Xin-fang，WANG Jin-nian，et al.Renal Department of Eastern Hospital of Lianyungang，JLianyungang 222042，China

Objective To study the changes of serum highly sensitive cardiac troponin（hs-cTnT）in patients with maintenance hemodialysis（MHD）and its relationship with left ventricular structure.Methods 48 pa－tients with chronic renal failure taking maintenance hemodialysis were randomly selected as case group，30 cases of healthy outpatients without kidney disease were as control group.Serum hs-cTnT，BNP and biochemical parameters were measured.The correlation parameters were measured by echocardiography，and the left ventricular myocardial mass index（LVMI）was calculated，and the relationship between hs-cTnT level and left ventricular structure was analyzed.Results Hs-cTnT in MHD group was significantly higher than those in control group（P<0.05）.Univariate analysis showed that hs-cTnT was positively associated with LVMI，BNP，systolic blood pressure and maintenance hemodialysis patients（r=0．513，P=0.000，r=0.438，P=0.001，r=0.317，P=0.003，r=0.304，P=0.032）.Logistic multi-regression analysis showed that the hs-cTnT was independently and positively correlated with systolic LVMI and BNP.Conclusion Hs-cTnT levels were elevated in patients with MHD.Hs-cTnT can be used as a predictor of left ventricular hypertrophy，which is helpful for early risk assessment of cardiovascular disease in MHD patients.

Highly sensitive cardiac troponin T；Left ventricular mass index；Maintenance hemodialysis

222042 江蘇省連云港市，連云港市東方醫(yī)院腎內(nèi)科

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．11．018

R692

A

1672-5301（2016）11-1026-04

2015-12-30）