陳輝 吳艷君 李莎莎

藥物與臨床

黛力新聯(lián)合氨氯地平治療有明顯白大衣效應(yīng)的原發(fā)性高血壓患者的療效

陳輝 吳艷君 李莎莎

目的 探討黛力新聯(lián)合常規(guī)抗高血壓治療對有明顯白大衣效應(yīng)（WCE）的原發(fā)性高血壓患者的療效。方法 選取2014年、2015年我院心內(nèi)科門診原發(fā)性高血壓患者130例，用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對這些患者進行評分，共有83例評分>7分的患者入選。將入選者隨機分成兩組：觀察組在使用常規(guī)降壓藥物氨氯地平的基礎(chǔ)上加用黛力新；對照組使用氨氯地平及安慰劑。觀察兩組患者診室血壓值、動態(tài)血壓值、WCE值、HAMA評分及血壓節(jié)律的變化。結(jié)果 ①兩組治療后CBP、ABP分別較治療前明顯下降（P<0.01）；治療后兩組組間比較，觀察組 cSBP、cDBP 下降較對照組更明顯［（139.19±5.24）mm Hg比（150.78±6.50）mm Hg，（87.24±4.96）mm Hg 比（92.85±4.73）mm Hg，P<0.01］，觀察組 nSBP、nDBP 較對照組也略有進一步下降［（118.14±4.68）mm Hg比（120.56±5.81）mm Hg，（73.93±3.83）mm Hg比（75.85±4.01）mm Hg，P<0.05］，而兩組24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP下降程度未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。②治療后觀察組WCE SBP、WCE DBP、HAMA 評分均較治療前明顯縮小［（6.81±1.85）mm Hg比（18.36±3.89）mm Hg，（3.93±1.35）mm Hg比（9.31±2.67）mm Hg，（8.52±2.72）分比（19.62±6.25）分，P<0.01］，對照組治療前、后無明顯變化（P>0.05），兩組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。③與治療前比較，治療后觀察組杓型血壓晝夜節(jié)律的發(fā)生率明顯升高（P<0.01），非杓型血壓晝夜節(jié)律的發(fā)生率明顯下降（P<0.01），對照組無明顯變化（P>0.05），兩組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 黛力新聯(lián)合常規(guī)抗高血壓治療能有效緩解有WCE的原發(fā)性高血壓患者的WCE，改善血壓晝夜節(jié)律。

黛力新； 氨氯地平； 白大衣效應(yīng)； 原發(fā)性高血壓

白大衣效應(yīng)（white coat effect，WCE）是一種患者在醫(yī)院診室內(nèi)測量所得的血壓值暫時性明顯高于診室外測量所得血壓值的現(xiàn)象。具有白大衣效應(yīng)的高血壓患者，是一種特殊的高血壓患者群體，在臨床上易與頑固性高血壓相混淆[1]，單純依靠常規(guī)降壓藥物，不僅用藥量大、降壓效果不好，而且容易導(dǎo)致過度降壓。因此，如何改善WCE引起了人們越來越多的關(guān)注。本研究通過對有明顯WCE及焦慮的原發(fā)性高血壓患者在使用常規(guī)降壓藥物氨氯地平治療的基礎(chǔ)上加用新型抗焦慮抑郁藥物黛力新，觀察該方案對這些患者WCE值、血壓晝夜規(guī)律以及降壓效果的影響[2]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014、2015年兩年期間在江蘇大學(xué)第四附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診就診的1～2級原發(fā)性高血壓患者130例，年齡30～70歲，同時還需符合以下條件：①入選時未服用任何降壓藥或者已服降壓藥需經(jīng)過1周安慰劑清洗期后，根據(jù)2010年我國高血壓防治指南[3]所制定的測量方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)，所測血壓值需符合收縮壓140～179 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓 90～109 mm Hg。②對上述高血壓患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測，白晝動態(tài)血壓平均值需≥135/85 mm Hg，以除外白大衣高血壓。③具有明顯WCE的界定，即WCE（SBP）≥20 mm Hg和（或）WCE（DBP）≥10 mm Hg。WCE值=診室血壓值－白晝動態(tài)血壓平均值。④需排除3級以上高血壓、繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病、近期（6個月內(nèi)）發(fā)生的腦血管病、肝腎功能不全、有明確精神疾患或家族史、服用影響精神系統(tǒng)的藥物、不能很好理解或配合問卷調(diào)查的患者。入選患者均被告知本研究的意義及方案，并簽署知情同意書。

1.2 研究設(shè)計 首先由經(jīng)過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的醫(yī)師采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對130例入選患者進行評分，篩選出83例HAMA評分>7分的高血壓患者。然后將入選者按照隨機、對照的原則分為兩組。觀察組42例，男性23例，女性19例，平均年齡（51.83±8.69）歲；對照組 41例，男性 22例，女性 19例，平均年齡（52.15±8.82）歲。兩組性別、年齡、HAMA評分、診室及動態(tài)血壓水平等基本資料比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。對這兩組患者進行為期8周的治療觀察，其中觀察組在常規(guī)降血壓藥物苯磺酸氨氯地平5mg 1片/d晨服的基礎(chǔ)上，加用黛力新（氟哌噻噸美利曲辛，丹麥靈北制藥公司，每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg）1片/d晨服；對照組使用苯磺酸氨氯地平5 mg 1片/d晨服，同時加用安慰劑（維生素B1）10 mg 1片/d晨服。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 觀察治療前后診室血壓（CBP）值、動態(tài)血壓（ABP）值、WCE 值、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、血壓節(jié)律及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。其中動態(tài)血壓采用德國MOBIL-O-GRAPH攜帶式血壓監(jiān)測儀進行血壓測量，白晝（6:00-22:00）每0.5 h自動測量血壓1次，夜間（22:00-6:00）每1 h自動測量血壓1次，統(tǒng)計歸納如下ABP監(jiān)測指標(biāo)：24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、白晝平均收縮壓、白晝平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張 壓 （24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP）。根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[3]的計算方式，用夜間血壓下降百分率反映血壓晝夜節(jié)律，夜間血壓下降率：（白晝平均值－夜間平均值）/白晝平均值，如所得值>10%：杓型；如所得值<10%：非杓型，如收縮壓與舒張壓不一致，以收縮壓為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 19.0軟件包進行分析處理。計量數(shù)據(jù)用±s表示，同一組治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，兩組間治療后數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)用率（%）表示，同一組治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對設(shè)計卡方檢驗，兩組間治療后數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本設(shè)計卡方檢驗。統(tǒng)計結(jié)果均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后診室血壓及動態(tài)血壓各指標(biāo)比較 兩組治療后組內(nèi)比較cSBP、cDBP、24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP 均分別較治療前有所下降（P<0.01）。治療后兩組組間比較，觀察組cSBP、cDBP較對照組下降更明顯（P<0.01），觀察組nSBP、nDBP較對照組也略有與降（P<0.05），而兩組 24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP 下降幅度相似，未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后WCE值及HAMA評分比較 治療后觀察組WCE值、HAMA評分均較治療前明顯降低（P<0.01），對照組均無明顯變化（P>0.05）。治療后WCE值、HAMA評分兩組組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表1 兩組治療前后診室血壓及動態(tài)血壓各指標(biāo)比較（mm Hg，±s）

表1 兩組治療前后診室血壓及動態(tài)血壓各指標(biāo)比較（mm Hg，±s）

注：cSBP：診室收縮壓；cDBP：診室舒張壓；24 h SBP：24 h 平均收縮壓；24 h DBP：24 h 平均舒張壓；dSBP：白晝平均收縮壓；dDBP：白晝平均舒張壓；nSBP：夜間平均收縮壓；nDBP：夜間平均舒張壓。與本組治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01，cP<0.05

組別 例數(shù) cSBP cDBP 24 h SBP 24 h DBP dSBP dDBP nSBP nDBP 165.85±7.48 100.93±5.29 142.83±6.36 88.39±4.44 147.41±6.60 91.29±4.62 133.54±6.10 82.61±4.24治療后 150.78±6.50a92.85±4.73a128.73±5.45a81.07±3.93a132.83±5.54a83.68±4.17a120.56±5.81a75.85±4.01a觀察組 治療前 42 165.64±7.58 100.55±5.31 142.69±7.25 88.36±5.09 147.29±7.58 91.24±5.10 133.43±6.88 82.69±5.09治療后 139.19±5.24ab87.24±4.96ab127.67±4.69a80.17±4.27a133.43±6.88a82.69±5.09a118.14±4.68ac73.93±3.83ac治療前對照組41

表2 兩組治療前后WCE值及HAMA 評分比較（±s）

表2 兩組治療前后WCE值及HAMA 評分比較（±s）

注：WCE：白大衣效應(yīng)值；HAMA：漢密爾頓焦慮量表評分。與本組治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

組別 例數(shù) WCE SBP（mm Hg）HAMA（分）對照組 治療前 41 18.44±3.53 9.63±2.34 19.49±5.80治療后 17.85±3.84 9.17±2.65 18.93±5.17觀察組 治療前 42 18.36±3.89 9.31±2.67 19.62±6.25治療后 6.81±1.85ab3.93±1.35ab8.52±2.72abWCE DBP（mm Hg）

2.3 兩組治療前后動態(tài)血壓晝夜節(jié)律的變化 與治療前比較，治療后觀察組杓型血壓晝夜節(jié)律的發(fā)生率明顯升高（P<0.01），非杓型血壓晝夜節(jié)律的發(fā)生率明顯下降（P<0.01）；對照組無明顯變化（P>0.05），兩組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組動態(tài)血壓晝夜節(jié)律的變化［例數(shù)及百分率（%）］

2.4 兩組治療前后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在整個治療過程中，兩組均有少數(shù)患者出現(xiàn)頭暈、口干、惡心、便秘、睡眠障礙等各種不適，其中觀察組共發(fā)生6例，發(fā)生率為14.29%；對照組共發(fā)生5例，發(fā)生率為12.20%，兩組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。兩組患者所出現(xiàn)不良反應(yīng)程度均很輕，未有患者因不良反應(yīng)中斷觀察。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

WCE在概念上與白大衣高血壓有區(qū)別，它是診室血壓與白晝動態(tài)平均血壓的差值計算所得，是由于在醫(yī)院診室面對醫(yī)護人員時出現(xiàn)緊張反應(yīng)而導(dǎo)致診室血壓暫時性升高的現(xiàn)象，它涵蓋的人群更廣，既可發(fā)生于血壓正常的人群即所謂白大衣高血壓者，也可發(fā)生于原發(fā)性高血壓患者[4]。

WCE的發(fā)生機制至今仍未完全明了，有大量研究認(rèn)為WCE的發(fā)生與精神及心理因素密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，患者WCE的大小與其測血壓時發(fā)生焦慮的程度有關(guān)，而這是不依賴于其真實血壓水平的，由此推測焦慮可能是形成WCE的重要因素[5]。有研究對具有焦慮特質(zhì)的高血壓患者進行常規(guī)降血壓藥物治療，降壓效果往往很差，提示焦慮與WCE之間存在緊密的聯(lián)系[6]。有研究通過隨機對照的方法發(fā)現(xiàn)，對高血壓患者進行良好的解釋安慰及宣教工作能在一定程度上緩解患者WCE，有助于患者血壓的控制[7]。Andreeva等[8]的研究也發(fā)現(xiàn)，精神狀態(tài)與高血壓患者的平均血壓水平及白大衣效應(yīng)密切相關(guān)，良好的情感控制能力及精神狀態(tài)有助于高血壓患者WCE的改善。

對于白大衣效應(yīng)現(xiàn)象是否有害，是否需要干預(yù)或治療，人們的認(rèn)識在發(fā)生著變化。過去的觀點[9]認(rèn)為，WCE對于預(yù)測高血壓患者心血管事件發(fā)病率無明顯意義，不需要特別干預(yù)。但隨著研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識到白大衣效應(yīng)并不是一種無害現(xiàn)象，有這種效應(yīng)的患者在平時工作生活中易受壓力、情緒、外界環(huán)境的影響，它會促使血壓進一步升高和波動，加重高血壓患者的靶器官損害并能增加心血管病死率。Strandberg等[10]對男性高血壓患者的一項長達(dá)21年的隨訪研究提示，當(dāng)WCE值＞30 mm Hg時，其病死率較白大衣效應(yīng)較小者顯著增高，相對危險度高達(dá)2.2。Fujita等[11]通過對兒童及青少年的一項研究發(fā)現(xiàn)，WCE與動脈僵硬程度的不斷增加有關(guān)。Sung等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，WCE可通過增強波動反應(yīng)的方式加速動脈老化，因而具有較高的心血管危害性。Leiria等[13]的研究提示，白大衣效應(yīng)的大小與高血壓患者左心室肥大程度密切相關(guān)。Modolo等[14]對頑固性高血壓患者所作的一項調(diào)查表明，WCE在此類患者中發(fā)生率很高，并且與此類患者出現(xiàn)靜默性心肌缺血密切相關(guān)。由此可見，WCE是有害的，其危害性需要引起人們的足夠重視并加以控制。

本研究使用漢密爾頓焦慮量表對有明顯WCE的原發(fā)性高血壓患者進行評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此類高血壓患者伴有焦慮或有焦慮傾向的比例較高，可達(dá)到約60%以上，這驗證了焦慮與WCE密切相關(guān)，可能是形成WCE的重要因素。本研究進一步對伴有焦慮或焦慮傾向的此類患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)這些患者血壓晝夜節(jié)律曲線以非杓型多見。此外，本研究觀察到此類患者單用常規(guī)降壓藥物進行治療時，動態(tài)血壓水平雖能得到控制，但診室測量血壓值往往難以控制理想，特別是治療后WCE仍很明顯，血壓晝夜節(jié)律也無明顯改善。然而，此類患者在常規(guī)降壓藥物治療的基礎(chǔ)上加用黛力新，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用者不僅焦慮狀況明顯改善，HAMA評分明顯降低，而且診室血壓也得到明顯控制，WCE值明顯縮小。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組動態(tài)血壓各指標(biāo)的變化較對照組表現(xiàn)出不同的差異，其中治療后白晝動態(tài)血壓及24 h動態(tài)血壓下降情況與對照組接近，而夜間動態(tài)血壓較對照組則略有下降。對于血壓晝夜節(jié)律的影響，則表現(xiàn)出治療后杓型血壓發(fā)生率明顯升高，非杓型血壓發(fā)生率明顯降低。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因可能與黛力新具有的良好抗焦慮及改善睡眠的作用，服用者夜間血壓進一步下調(diào)，從而增加杓型血壓的發(fā)生率，同時也減少了非杓型節(jié)律的發(fā)生率。黛力新是由氟哌噻噸與美利曲辛合成的新型三環(huán)類抗焦慮抑郁藥，它的這兩種成分在提高抗焦慮作用的同時減少了抗膽堿能和錐體外系反應(yīng)的副反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)黛力新在整個治療過程中具有抗焦慮效果好、不良反應(yīng)發(fā)生率低、容易耐受、安全可靠等特點。

綜上所述，對于具有明顯WCE的原發(fā)性高血壓患者如何治療的研究仍在不斷深入之中。本研究表明，在常規(guī)抗高血壓藥物氨氯地平的基礎(chǔ)上加用黛力新不僅能使這些患者的CBP明顯下降，WCE得到緩解，而且有助于改善此類患者血壓晝夜節(jié)律，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Curative effect of deanxit combined with Amlodipine on essential hypertensive patients with white coat effect

CHEN Hui，WU Yan-jun，LI Sha-sha.Department of Cardiology，the Fourth Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212000，China

Objective To observe the influence of adding deanxit to routine antihypertensive treatment on essential hypertensive patients with white coat effect（WCE）.Methods From January 2014 to December 2015，a total of 130 hypertensive patients who admitted in the Cardiology Clinic of our hospital were enrolled in the study.All patients were scored by Hamilton anxiety scale（HAMA），83 patients whose scores exceeded seven points，were selected and randomly divided into two groups：observation group（Amlodipine plus deanxit）and control group（Amlodipine plus placebo）.The changes in ambulatory blood pressure（ABP），clinic BP （CBP），the value of WCE，HAMA scores and circadian rhythm of blood pressure were compared between two groups.Results ⑴After treatment，the CBP，ABP in two groups were significantly lower than before（P<0.01）.After treatment，the cSBP，cDBP in observation group were significantly lower than those in control group ［（139.19±5.24）mm Hg vs（150.78±6.50）mm Hg，（87.24±4.96）mm Hg vs（92.85±4.73）mm Hg，P<0.01］，the nSBP，nDBP in observation group were slightly lower than those in control group［（118.14±4.68）mm Hg vs（120.56±5.81）mm Hg，（73.93±3.83）mm Hg vs （75.85±4.01）mm Hg，P<0.05］，while the 24 h SBP，24 h DBP dSBP，dDBP in two groups showed no statistical differences （P>0.05）.⑵After treatment，the value of WCE SBP，WCE DBP and HAMA scores in observation group were significantly lower than those before［（6.81±1.85）mm Hg vs （18.36±3.89）mm Hg，（3.93±1.35）mm Hg vs（9.31±2.67）mm Hg，（8.52±2.72）points vs（19.62±6.25）points，P<0.01］，while control group no changed（P>0.05），and there were statistical differences between two groups（P<0.01）．⑶Compared tobefore，dipping circadian rhythm incidence of observation group increased significantly after treatment（P<0.01），nondipping of that decreased（P<0.01），while control group no changed（P>0.05），and there were statistical differences between two groups（P<0.05）．Conclusion The using of deanxit combined with routine antihypertensive treatment in essential hypertensive patients with WCE can effectively reduce WCE and improve blood pressure circadian rhythm.

Deanxit； Amlodipine； White coat effect； Essential hypertension

212000 江蘇省鎮(zhèn)江市，江蘇大學(xué)第四附屬醫(yī)院心內(nèi)科

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．11．022

R544.1

A

1672-5301（2016）11-1044-04

2016-04-18）