張 東， 李 勇， 沈永玲， 王冬敬， 魏 寧

（1.河北省承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 河北 承德 067000 2.河 北 省 承 德 市 中 醫(yī) 院， 河北 承德 067000）

小卒中患者不同CISS分型預(yù)后分析

張 東1， 李 勇1， 沈永玲1， 王冬敬1， 魏 寧2

（1.河北省承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 河北 承德 067000 2.河 北 省 承 德 市 中 醫(yī) 院， 河北 承德 067000）

目的：探討CISS分型與小卒中患者進(jìn)展、死亡、復(fù)發(fā)的相關(guān)性。方法：神經(jīng)內(nèi)科2010年1月至2012年01月住院患者，選取NIHSS評(píng)分＜4分且頭CT或MRI明確診斷為急性缺血性卒中患者（發(fā)病時(shí)間≤3d）。入院后收集患者一般資料，第1天、第7天、3個(gè)月、1年、3年對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪或門(mén)診復(fù)診，以卒中再發(fā)（包括出血性、缺血性）、急性心血管事件、卒中進(jìn)展（NIHSS較前增加2分以上）、死亡為終點(diǎn)訪視事件，并對(duì)各型患者的加重、再發(fā)、死亡率進(jìn)行比較分析。結(jié)果：CISS不同分型之間患者加重、死亡、再發(fā)存在明顯差異性，其中LAA、CE型患者加重、死亡、再發(fā)例數(shù)最多，尤其以CE型患者預(yù)后最差，UE型與卒中再發(fā)呈相關(guān)性，PAD患者例數(shù)最多，卒中加重、死亡、再發(fā)率較低。結(jié)論：不同CISS分型患者卒中預(yù)后不同，心源性栓塞預(yù)后最差。

小卒中； CISS分型； 卒中復(fù)發(fā)

中國(guó)每年大約3百萬(wàn)人發(fā)生卒中，其中大約30%為小卒中患者，這些小卒中患者很容易進(jìn)展加重，或卒中反復(fù)發(fā)作，目前仍缺乏有效的治療、預(yù)防手段［1，2］。CISS分型較TOAST分型除對(duì)病因的確定更加準(zhǔn)確，并對(duì)確定發(fā)病機(jī)制有幫助，可以預(yù)期隨著CISS分型在缺血性卒中的應(yīng)用，對(duì)小卒中患者診療及預(yù)防有一定意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年1月至2012年01月住院患者，選取年齡35～85歲、NIHSS評(píng)分＜4分且頭CT或MRI明確診斷為急性缺血性卒中患者（發(fā)病時(shí)間≤3d）。排除介入治療患者、伴有嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重心肺疾病患者。共入組1400例患者其中男性患者732例，女性患者668例，平均年齡為69歲。

1.2 研究?jī)?nèi)容：入院后登記患者性別、年齡、既往病史、個(gè)人史，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、c-反應(yīng)蛋白、抗核抗體譜、類(lèi)風(fēng)濕因子、肝腎功能、血脂、十二導(dǎo)心電圖、心臟彩超、頸部血管超聲、TCD、頭CT、DWI等相關(guān)檢查。

1.3 TOAST及CISS分型：TOAST分型病因分為：大動(dòng)脈粥樣硬化性（LAA）、心源性（CE）、穿支動(dòng)脈疾?。⊿AD）、其他病因（OE）和病因不明（UE）。CISS分型病因分為以下5型：大動(dòng)脈粥樣硬化性（包括主動(dòng)脈弓和顱內(nèi)外大動(dòng)脈）（LAA）、心源性（CE）、穿支動(dòng)脈疾病（PAD）、其他病因（OE）和病因不明（UE）。顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性導(dǎo)致梗死的發(fā)病機(jī)制又動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、低灌注/栓子清除下降和混合機(jī)制。2名神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師查房，根據(jù)患者既往高血壓、糖尿病、吸煙、血脂、年齡、性別等危險(xiǎn)因素，結(jié)合頸部血管超聲、TCD、DWI梗死形態(tài)、部位等檢查結(jié)果進(jìn)行TOAST及CISS分型。

1.4 隨訪觀察：入院第1天登記患者一般情況、于第7天、3個(gè)月、1年、3年對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪或面對(duì)面訪視，登記卒中進(jìn)展情況以NIHSS評(píng)分提高≥2分為標(biāo)準(zhǔn)、卒中再發(fā)是指指突然出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)功能缺損，持續(xù)24h以上，頭顱CT或核磁證實(shí)明確為缺血性卒中患者，死亡患者記錄死因。并對(duì)各型患者的進(jìn)展、再發(fā)、致殘率（殘疾以MRS≥3分為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）、死亡率進(jìn)行比較分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)符合正態(tài)分布采用資料采用方差分析，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各型死亡率、再發(fā)率、加重率采用logostic多元回歸分析。使用 Kappa值評(píng)價(jià)CISS分型的一致性。Kappa值（0～1）之間。Kappa值≤0.2說(shuō)明一致性很差；Kappa值為0.21～0.4代表一致性尚可，Kappa值為0.41～0.6代表一致性中等，Kappa值為0.6～0.8代表一致性良好，Kappa值為0.8 ～1代表一致性很好。

2 結(jié) 果

2.1 TOAST、CISS分型比較分析，見(jiàn)表1。

表1 TOASTCISS比較分析n（%）

TOAST分型與CISS分型中LAA、UA兩種類(lèi)型之間存在差異，CISS分型病因不明患者比例＜TOAST分型。SAD/PAD、CE、OE構(gòu)成比無(wú)明顯差異性，CISS、TOAST各型之間構(gòu)成比存在差異P＜0.05，小卒中患者中病因、發(fā)病機(jī)制以穿支病變比例最高。TOAST分型兩位醫(yī)生評(píng)價(jià)一致率為86.2%，Kappa為0.80，CISS分型一致率為87%，Kappa值為0.81，兩種分型的評(píng)價(jià)一致率均較好。

2.2 CISS分型各亞型患者加重、再發(fā)比較分析，見(jiàn)表2。

表2 CISS各型21d內(nèi)加重率分析

21d內(nèi)LAA加重患者38例（7.52%），PDA加重患者為2例（0.27%），CE加重患者8例（14.3%），21d內(nèi)房顫與患者加重呈明顯相關(guān)性，RR值為13.43，大動(dòng)脈粥樣硬化性與21d內(nèi)小卒中患者加重呈相關(guān)性，RR值為8.12，穿支病變與小卒中患者再發(fā)關(guān)系并不密切，RR值為0.12。見(jiàn)表3。

表3 CISS分型與患者3年內(nèi)卒中死亡相關(guān)性分析

隨訪3年，死亡患者27例，其中非卒中事件死亡2例，考慮為心源性栓塞患者2例死于腦出血，其他均死于缺血性腦血管患者23例，LAA患者死亡16例，死亡率為3.16%，RR值為6.54，95%可信區(qū)間為（4.56，11.02）P值為0.02，存在相關(guān)性。CE患者56例，死亡6例其中2例死于腦出血，4例死于缺血性腦卒中，死亡率為10.7%，RR值8.13，95%可信區(qū)間（0.02，12.13）P值為0.01，PAD患者731例，死亡1例，死亡率0. 01%，RR值0.09，95%可信區(qū)間為（0.04，10）P值為0. 09無(wú)明顯相關(guān)性。見(jiàn)表4。

表4 卒中再發(fā)與患者分型相關(guān)性分析

LAA再發(fā)患者38例，再發(fā)率8.43%，RR值為3. 11，95%可信區(qū)間為（2.01，9.81）P值為0.03，呈相關(guān)性。PAD再發(fā)患者24例，再發(fā)率為3.3%，RR值為0. 09，95%可信區(qū)間為（0.03，7.29）P值為0.05，穿支病變與患者再發(fā)相關(guān)性較小。CE患者再發(fā)例數(shù)為9例，再發(fā)率為28.1%，RR值為12.11，95%可信區(qū)間為（6.01～20.12）P值為0.02，CE與患者再發(fā)呈明顯相關(guān)性。UA患者再發(fā)15例，再發(fā)率為6.17%，RR值為3.11，95%可信區(qū)間為（0.06，8.11）P值為0.04。

3 討 論

卒中患者比例逐年上升，現(xiàn)為全球第二大死因，血性卒中占其中的67.3%～80.5%［3］，因此卒中的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防工作極為重要，疾病的預(yù)防首先明確疾病的病因、發(fā)病機(jī)制，從而提出更為有效的個(gè)體化的治療方案，卒中的發(fā)病是多因素、多種疾病共同作用的結(jié)果，針對(duì)卒中患者病因分型經(jīng)歷了TOAST分型，目前仍在廣發(fā)延用、美國(guó)SSS-TOAST分型、韓國(guó)改良-TOAST分型。

本研究為前瞻性研究，連續(xù)納入符合條件明確診斷為缺血腦卒中患者，依據(jù)患者輔助檢查結(jié)果給予CISS分型，對(duì)患者21d內(nèi)加重情況、3年內(nèi)死亡、再發(fā)情況進(jìn)行比較分析。本研究表明小卒中患者CISS分型以PAD比例最多，PAD患者例數(shù)為731例，表明小卒中患者主要病因及發(fā)病機(jī)制為穿支病變，但穿支病變患者再發(fā)率、死亡率、加重率較少，其中PAD患者加重2例，死亡1例，其中加重及死亡患者均為腦干病變患者，表明患者預(yù)后情況與患者梗死部位存在一定相關(guān)性；其次為L(zhǎng)AA型患者比例大，但LAA型患者加重、死亡、再發(fā)率均較高，針對(duì)此類(lèi)患者卒中二級(jí)預(yù)防力度需加大，有條件可以盡早行血管治療包括支架置入、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫等手術(shù)治療，針對(duì)不同患者采取不同卒中預(yù)防方案；CE型患者比例較少但此類(lèi)患者死亡率、加重率、再發(fā)率均較高，此型患者預(yù)后最差，但針對(duì)此型患者卒中二級(jí)預(yù)防仍沒(méi)有一致結(jié)論；原因不明與患者再發(fā)呈相關(guān)性，此類(lèi)患者目前病因分析困難，需進(jìn)一步深入研究。

［1］ Zhao D，Liu J，WangW，et al.Epidemiological transition of stroke in China：twenty-one-year bservational study from the Sino-MONICA-Beijing Project［J］.Stroke，2008，39：1668～1674.

［2］ Wang YL，Wu D，Liao X，et al.Burden of stroke in China ［J］.Int Stroke，2007，2：211～213.

［3］ Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，etal.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in amulticenter clinical trial［J］.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment［J］.Stroke，1993，24（1）：35～41.

1006-6233（2016）08-1357-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.052

河北省承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，（編號(hào)：201422005）