陳約東,蔣繼亮,陳金安,王　偉,李　穎

?

·論著·

轉(zhuǎn)移皮瓣在糖尿病足創(chuàng)面中的應(yīng)用體會(huì)

陳約東1,蔣繼亮1,陳金安2,王偉2,李穎1

目的探討3種轉(zhuǎn)移皮瓣在糖尿病足創(chuàng)面中的應(yīng)用效果及注意事項(xiàng)。方法回顧2010年1月-2014年12月收治的Wagner分級(jí)3級(jí)創(chuàng)面的143例糖尿病足患者，并根據(jù)皮瓣手術(shù)方法不同分成3組，分別采用了局部皮瓣、帶蒂穿支及營(yíng)養(yǎng)皮瓣、游離的股前外側(cè)皮瓣3種類型轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后隨訪至少4次以上，觀察皮瓣術(shù)后修復(fù)療效。結(jié)果143例中，治愈85例，有效40例，無(wú)效為18例，修復(fù)效果不佳的病例絕大多數(shù)出現(xiàn)在帶蒂穿支及營(yíng)養(yǎng)皮瓣和游離的股前外側(cè)皮瓣中。結(jié)論轉(zhuǎn)移皮瓣在糖尿病足中應(yīng)用效果是有效可行的，其中局部皮瓣轉(zhuǎn)移存活率明顯優(yōu)于其他兩種，療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可作為糖尿病足封閉創(chuàng)面的最佳選擇。

皮瓣轉(zhuǎn)移；手術(shù)；糖尿病足；創(chuàng)面修復(fù)

隨著糖尿病發(fā)病率的增加，其重要并發(fā)癥糖尿病足發(fā)生率也逐年增加。目前臨床治療手段主要有足部清創(chuàng)、負(fù)壓吸引術(shù)結(jié)合植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等等，主要用于創(chuàng)面的封閉治療;當(dāng)前臨床上皮瓣修復(fù)方式主要有局部皮瓣(局部任意成形皮瓣、雙蒂推進(jìn)皮瓣、減張縫合皮瓣)，小腿部位帶蒂皮瓣(腓動(dòng)脈穿支皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、隱神經(jīng)皮瓣)，游離的股前外側(cè)皮瓣3種類型，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)各種皮瓣的療效不一[1-2]。我們選取本院2010年1月-2014年12月收治的143例Wagner分級(jí)3級(jí)創(chuàng)面的糖尿病足行皮瓣修復(fù)手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性總結(jié)，分析3種皮瓣轉(zhuǎn)移后的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本組143例，男82例，女61例，年齡38～81歲，平均61歲；均為2型糖尿病，糖尿病史在1～25年，糖尿病足病史3周～5年，根據(jù)Wagner糖尿病足分級(jí)法，均為3級(jí)創(chuàng)面；創(chuàng)面大小在1.5 cm×2.0 cm～6.5 cm×7.5 cm之間；創(chuàng)面部位：足背部75例，踝關(guān)節(jié)周圍48例,小腿部位20例。

1.2方法

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn) ①血糖控制平穩(wěn)，術(shù)前空腹血糖穩(wěn)定在11mmol/L以下；②患者依從性好，能夠積極配合醫(yī)囑治療的患者；③Wagner分級(jí)為3級(jí)；④術(shù)前下肢血管CT成像排除動(dòng)脈閉塞或者經(jīng)介入治療后血管再通情況已經(jīng)穩(wěn)定3個(gè)月以上的；

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①依從性差且手術(shù)前后血糖控制較差；②放棄治療提前出院或術(shù)后失訪。

1.2.3手術(shù)準(zhǔn)備及方案所有皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)患者的創(chuàng)面在經(jīng)過(guò)擴(kuò)創(chuàng)換藥或行負(fù)壓引流術(shù)后已經(jīng)確認(rèn)創(chuàng)面新鮮、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，并經(jīng)過(guò)X線或CT排除骨髓炎后進(jìn)行；所有手術(shù)均由同一皮瓣組的醫(yī)生施行；手術(shù)方案：局部轉(zhuǎn)移皮瓣合并或不合并植皮手術(shù)(局部任意成形皮瓣22例、雙蒂推進(jìn)皮瓣16例、減張縫合皮瓣12例)共50例，小腿部位帶蒂皮瓣(腓動(dòng)脈穿支皮瓣14例、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣24例、隱神經(jīng)皮瓣10例)48例，游離的股前外側(cè)皮瓣45例。

1.2.4術(shù)后處理術(shù)后按照皮瓣手術(shù)要求護(hù)理，制動(dòng)2周，患肢墊高15°～20°；術(shù)后采用抗感染、抗痙攣、抗凝治療1周,根據(jù)患者體質(zhì)調(diào)整用藥量大小，以及對(duì)癥處理患者基礎(chǔ)疾病，觀察皮瓣血運(yùn)變化。術(shù)后嚴(yán)格要求患者按糖尿病飲食進(jìn)食,監(jiān)測(cè)血糖,胰島素泵用量,將空腹血糖控制在8～11 mmol/L范圍內(nèi)。創(chuàng)面一期愈合術(shù)后2周出院，其余換藥至創(chuàng)面愈合或采取其他手術(shù)方式消滅創(chuàng)面后出院。術(shù)后分別在1、2、3、5、8個(gè)月隨訪檢查皮瓣情況并記錄。至少能隨訪到4次或以上，其中必須包括第5個(gè)月或第8個(gè)月的隨訪。

1.2.5主要觀察指標(biāo)記錄足部皮瓣愈合情況。療效分為：治愈：皮瓣完全成活，術(shù)后創(chuàng)面一期愈合；有效：皮瓣成活70%以上，邊緣或遠(yuǎn)端出現(xiàn)少部分液化壞死，經(jīng)換藥后可痊愈；無(wú)效：皮瓣壞死面積大于30%或者皮瓣完全壞死，僅基底部筋膜層成活，需再次手術(shù)處理創(chuàng)面。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)三種皮瓣的治愈率和總有效率(治愈+有效)，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，百分比對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

143例糖尿病足患者行局部轉(zhuǎn)移皮瓣、帶蒂穿支及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣和游離股前外側(cè)皮瓣術(shù)，對(duì)三種皮瓣的治愈率和總有效率使用卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示局部轉(zhuǎn)移皮瓣、帶蒂穿支及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣和游離股前外側(cè)皮瓣效果不同，局部皮瓣轉(zhuǎn)移效果明顯優(yōu)于其他兩種皮瓣(P<0.05)。具體情況見表1。

表1　三種皮瓣術(shù)后療效情況

皮瓣類型療效(例)治愈有效無(wú)效合計(jì)治愈率(%)總有效率(%)局部轉(zhuǎn)移皮瓣331525066*96*帶蒂穿支及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣14277482985游離股前外側(cè)皮瓣11259452480合計(jì)7154181435987注:與帶蒂穿支及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣和游離股前外側(cè)皮瓣治愈率和總有效率比較,*P<0.05

3　討　論

3.1三種皮瓣療效的體會(huì)對(duì)三種皮瓣的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示：局部轉(zhuǎn)移皮瓣在治愈率和總有效率(66%，96%)比帶蒂穿支及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣(29%，85%)和游離股前外側(cè)皮瓣(24%，80%)效果更顯著。由于Wagner分級(jí)3級(jí)的糖尿病足創(chuàng)面往往三種皮瓣均可以進(jìn)行修復(fù)，只是對(duì)愈合后的耐磨性及美觀度不同，因此，對(duì)需行皮瓣轉(zhuǎn)移的糖尿病足的患者應(yīng)優(yōu)先考慮局部轉(zhuǎn)移皮瓣，如任意成形皮瓣，雙蒂推進(jìn)皮瓣、減張縫合皮瓣等，如果創(chuàng)面大，可以用局部轉(zhuǎn)移皮瓣結(jié)合肉芽部位的植皮手術(shù)，在我們所做的50例局部轉(zhuǎn)移皮瓣中總有效率96%，治愈率達(dá)到66%，只有2例患者無(wú)效，后經(jīng)過(guò)再次植皮手術(shù)而愈合；我們的經(jīng)驗(yàn)是局部轉(zhuǎn)移的皮瓣即使出現(xiàn)少部分壞死，換藥后亦能愈合，說(shuō)明局部轉(zhuǎn)移皮瓣是安全有效的。同時(shí)，由于糖尿病足多數(shù)發(fā)生在前足或者足背、踝關(guān)節(jié)處，局部轉(zhuǎn)移皮瓣設(shè)計(jì)容易、操作簡(jiǎn)單，應(yīng)該優(yōu)先采用。

3.2使用穿支營(yíng)養(yǎng)皮瓣和游離皮瓣的看法有報(bào)道使用穿支營(yíng)養(yǎng)皮瓣和游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)糖尿病足取得了很好的療效：如王建紅等[3]采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)糖尿病足取得全部一期成活的效果；付立策[4]采用帶腓淺神經(jīng)踝上皮瓣修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面取得全部一期成活的效果。然而從表1中可以看出，我們的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示穿支營(yíng)養(yǎng)皮瓣的總有效率為85%，治愈率29%，游離的股前外側(cè)皮瓣的總有效率為80%，治愈率只有24%。其原因可能在于糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的原因是由于外周神經(jīng)血管病變、細(xì)胞功能異常、組織供血供氧不足等綜合因素引起，動(dòng)靜脈血管本身存在問(wèn)題，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后極易出現(xiàn)痙攣、栓塞、靜脈回流障礙等現(xiàn)象[5-6]。另外，皮瓣供區(qū)往往還需再次植皮，形成二次損傷，有時(shí)甚至出現(xiàn)供區(qū)植皮不能成活的情況，在我們所做的帶蒂及游離皮瓣手術(shù)中出現(xiàn)過(guò)6例皮瓣以及皮瓣供區(qū)植皮均未能成活現(xiàn)象，患者及家屬均不能滿意，造成了工作被動(dòng)甚至醫(yī)患糾紛；因此，我們認(rèn)為對(duì)帶蒂穿支營(yíng)養(yǎng)皮瓣和游離的股前外側(cè)皮瓣手術(shù)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，尤其要謹(jǐn)慎使用游離的股前外側(cè)皮瓣，并在術(shù)前要與患者及家屬先行風(fēng)險(xiǎn)告知，以減少醫(yī)患糾紛。從表1中我們可以看到三組皮瓣修復(fù)3級(jí)糖尿病足創(chuàng)面合計(jì)總的愈合率為59%，總有效率為87%；這一點(diǎn)充分證明皮瓣轉(zhuǎn)移是治療糖尿病足的一種切實(shí)有效的手段，但由于糖尿病足的生理病理特點(diǎn)，必須堅(jiān)持能簡(jiǎn)單不復(fù)雜、皮瓣就近原則，以局部轉(zhuǎn)移皮瓣為主，慎用大型神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)移皮瓣、尤其是游離股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前要進(jìn)行充分的檢查和討論評(píng)估。值得提出的是，對(duì)糖尿病足的處理必須體現(xiàn)多學(xué)科的整體治療理念。

[1]繆繼華，王健，江立紅，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣血管蒂逆行皮瓣修復(fù)踝周軟組織缺損16例[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2011,13(3)：257-258.

[2]鄭軍，田毅，楊劍，等.糖尿病足修復(fù)的治療體會(huì)[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2014，42(2)：163-165.

[3]王建紅，陳薇薇.股前外側(cè)游離穿支皮瓣在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015,27(2)：151-153.

[4]付立策.帶腓淺神經(jīng)踝上皮瓣修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面22例分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013,8(7)：69-69.

[5]朱旅云，楊少玲.糖尿病足臨床診治新進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011,5(13)：3845-3848.

[6]唐繼全，甘干達(dá)，羅平.帶腓淺神經(jīng)外踝上皮瓣修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2011,25(1)：84-85.

(本文編：黃攸生；英文編輯：王建東)

The study of skin graftings in repairing diabetic foot ulcers

CHEN Yue-dong1, JIANG Ji-liang1,CHEN Jin-an2,WANGWei2,LIYing1.

1.DepartmentofOrthopaedics, 2.DepartmentofEndcrinology, 454HospitalofPLA,Nanjing,Jiangsu210002,China

ObjectiveTo observe the effect of three types skin graftings in repairing diabetic foot ulcers. Methods143 patients of diabetic foot ulcer (wagner class 3) were divided into three groups randomly, all patients carried out three types skin graftings. The follow-up period was 4 times after surgery to evaluate the effect. ResultsIn 143 cases with skin graftings, 85 cases were cured, 40 cases were survived well, and 18 cases were survived poor, which was almost in perforator flap and nutrition and free skin flap. ConclusionSkin grafting is an effective method in treating diabetic foot ulcer, and local flap may be the best choice for diabetic foot ulcer.

skin grafting; operation; diabetic foot ulcer; wound healing

南京軍區(qū)重點(diǎn)課題項(xiàng)目(2013ZD21)

210002江蘇南京，解放軍454醫(yī)院，1.骨科，2.內(nèi)分泌科

李 穎，E-mail:ying4547@163.com

R622.1

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.008

2016-03-17；

2016-06-13)

引用格式：陳約東,蔣繼亮,陳金安，等.轉(zhuǎn)移皮瓣在糖尿病足創(chuàng)面中的應(yīng)用體會(huì)[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(4):365-367.