王荔華，黃勝立，林　艷，黃麗玲

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·醫(yī)院管理·

淺析取消藥品加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格后費用結(jié)構(gòu)變化

王荔華，黃勝立，林艷，黃麗玲

目的為了了解軍隊醫(yī)院參與地方醫(yī)改取消藥品加成后醫(yī)療服務(wù)價格體系調(diào)整對醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的變化情況。方法對醫(yī)院2014年上半年和2015年上半年的費用進(jìn)行回顧性分析，在描述性統(tǒng)計基礎(chǔ)上，分析價格調(diào)整前后的費用結(jié)構(gòu)變化情況，結(jié)果取消藥品加成調(diào)整醫(yī)療費用價格對解決人們關(guān)注的“看病貴”起到積極有效作用。結(jié)論依托政府政策調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價格，通過醫(yī)院更新管理模式以適應(yīng)新形勢的變化，才能使醫(yī)院更好地發(fā)展。

軍隊醫(yī)院；取消藥品加成；服務(wù)價格；費用結(jié)構(gòu)

隨著國家醫(yī)改深化推進(jìn)，福建省2015年全面實施公立醫(yī)院藥品、材料零差率，以設(shè)區(qū)市為單位，整體推進(jìn)市級及轄區(qū)公立醫(yī)院改革。我院駐地為福建省綜合醫(yī)改試點的58個縣(市)公立醫(yī)院所在地之一，在福建省醫(yī)改政策未明確軍隊醫(yī)院財政補償機制情況下，主動參與地方醫(yī)改，于2015年1月1日起取消藥品加成，執(zhí)行屬地規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目及政府指導(dǎo)價。為了解“取消藥品加成醫(yī)院由此減少的收入， 通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補償82%，財政補償15%，醫(yī)院分擔(dān)3%來解決”[1]的調(diào)整對醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)趨勢的變化情況，對醫(yī)院2014年上半年和2015年上半年的費用進(jìn)行了回顧性分析，探討取消藥品加成和醫(yī)療費用價格調(diào)整后對解決人們關(guān)注的“看病貴”問題和軍隊醫(yī)院參與醫(yī)改保障起到的作用。

1　資料來源與方法

本文數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息管理數(shù)據(jù)庫的門診、住院病人基本信息和費用信息，時間范圍為2014年上半年和2015年上半年。在描述性統(tǒng)計基礎(chǔ)上，分析價格調(diào)整前后的費用結(jié)構(gòu)變化情況，內(nèi)容包括門診量、住院量、手術(shù)量、平均住院天數(shù)、門診費用和住院費用及其增長率。見表1、2。

2　結(jié)果分析

2.1醫(yī)療數(shù)質(zhì)量變化表1可見，醫(yī)療工作量同期增長在0.58%～6.45%區(qū)間，改變了醫(yī)院2003年至2012年平均每年18.6%以上的增長幅度。反映出基于國家公立醫(yī)院改革的政策背景，不斷拓展深化醫(yī)療保險制度改革，加大基礎(chǔ)衛(wèi)生經(jīng)費投入，使得三甲醫(yī)院由原來靠外延擴張來帶動整體發(fā)展已發(fā)生的變化；其次是地方醫(yī)療集團運營模式激發(fā)基層活力，帶動基層醫(yī)療技術(shù)水平的提高，落實政策規(guī)定的分級診療制度、醫(yī)保支付方式和費用控制機制，駐地職工醫(yī)保推行總額預(yù)付、居民醫(yī)保和新農(nóng)合按人頭定額付費，通過購買服務(wù)對各級醫(yī)院給予分別補償?shù)葞淼慕Y(jié)構(gòu)性改變。軍隊醫(yī)院要實現(xiàn)良性的可持續(xù)發(fā)展，管理中在關(guān)注醫(yī)療數(shù)量同時，更要關(guān)注患者滿意度、病種質(zhì)量、床位使用周轉(zhuǎn)效率，平均住院日和醫(yī)療費用產(chǎn)生變化等指標(biāo)，提高醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵建設(shè)、流程管理和效率管理。

表1　價格調(diào)整前后醫(yī)療工作量比較

表2　價格調(diào)整前后門診、住院費用構(gòu)成比較

項目門診人均費用住院人均費用2014年上半年費用構(gòu)成比(元)2015年上半年費用構(gòu)成比(元)增長率費用差額(元)費用差額貢獻(xiàn)率2014年上半年費用構(gòu)成比(元)2015年上半年費用構(gòu)成比(元)增長率費用差額(元)費用差額貢獻(xiàn)率藥品費112.0844.58%109.7040.15%-2.12%-2.38-10.50%3163.8432.35%2687.8927.71%-15.04%-475.96-583.28%放射費25.9810.33%27.9610.23%7.64%1.998.75%281.522.88%309.113.19%9.80%27.5833.80%化驗費30.2512.03%31.8711.67%5.36%1.627.15%702.707.20%736.807.60%4.85%34.1041.78%檢查費31.3612.47%31.5911.56%0.74%0.231.03%262.812.69%277.142.86%5.45%14.3317.56%手術(shù)費6.562.61%6.092.23%-7.13%-0.47-2.06%868.258.90%789.278.14%-9.10%-78.99-96.80%材料費17.717.04%19.397.09%9.46%1.687.39%2661.9327.27%3100.0131.96%16.46%438.08536.86%治療處置費22.669.01%33.9812.44%49.94%11.3249.90%1271.6613.03%1148.7711.84%-9.66%-122.89-150.60%掛號診療費4.831.92%12.654.63%161.76%7.8234.46%34.780.36%33.310.34%-4.24%-1.47-1.81%血費35.060.36%43.570.45%24.26%8.5110.42%護理費202.582.08%288.262.97%42.30%85.69105.01%床位費275.502.82%284.922.94%3.42%9.4211.55%總費用251.44100%273.24100%8.67%21.8096%9760.63100%9699.02100%-0.63%-61.61-75.50%

2.2調(diào)整后醫(yī)技檢查費用變化醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)技診斷檢查費用包括放射費、化驗費和檢查費。在表1、2統(tǒng)計的醫(yī)技檢查中，設(shè)備檢查人次同期增長高于門急診和住院人數(shù)的同期增長幅度，從而在執(zhí)行藥品零差率，大型醫(yī)療儀器設(shè)備檢查項目35項、檢驗項目218項下調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格情況下，醫(yī)技檢查費用同期穩(wěn)中有所升高。分析一是與醫(yī)院擁有的高、精、尖醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)勢信息平臺，長期與地方縣(區(qū))醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)橫向聯(lián)系，開展醫(yī)技檢查預(yù)約聯(lián)網(wǎng)、院外影像學(xué)會診、普通和疑難病理會診等幫帶支持有關(guān)；二是由于政策規(guī)定的分級診療制度和收費報銷比例的差別，客觀上導(dǎo)致患者選擇門診就診檢查，憑檢查報告咨詢治療方法和措施，回基層醫(yī)療機構(gòu)就診，或者到省級醫(yī)院就診現(xiàn)象增多有關(guān)；三是全民對疾病預(yù)防和健康體檢越來越重視，開展全民健身活動，組織各類人群進(jìn)行健康體檢有關(guān)，表現(xiàn)在2015上半年醫(yī)院醫(yī)技檢查收入同期多352.82萬元中有60.5%是門診體檢費用產(chǎn)生的。但從醫(yī)技設(shè)備的醫(yī)技診斷檢查費用結(jié)果警示，醫(yī)療服務(wù)同其它服務(wù)行業(yè)相比具有其特殊性，醫(yī)護人員的醫(yī)療行為決定并主導(dǎo)患者的醫(yī)療消費[2]，需重視規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)行為，既要避免不必要檢查和重復(fù)檢查等帶來的不合理費用的增長現(xiàn)象，也要避免因醫(yī)療新技術(shù)、新設(shè)備的投放，群眾健康的需求不斷增加導(dǎo)致的超前醫(yī)療消費。

2.3藥品零差率銷售后費用變化破除“以藥補醫(yī)”機制，實行藥品零差率銷售改革是公立醫(yī)院改革的公益性體現(xiàn)。2015年1月1日起醫(yī)院藥品全部按進(jìn)價銷售，表2顯示醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后藥品費占總費用比率下降幅度達(dá)4.29%，藥品收入較價格調(diào)整前減少804.02萬元同期下降8.3%，其中住院人均藥品減少475.96元，顯示參與駐地公立醫(yī)院藥品零差率改革中，住院藥品使用清晰的反映出政策指令、經(jīng)濟杠桿、醫(yī)療道德、商業(yè)行為及社會等諸多因素影響的效果；而門診藥品同期只下降2.4%，與門診處方同期增長高于門急診量增長量有關(guān)，進(jìn)一步提取醫(yī)院信息管理數(shù)據(jù)庫的門診就診信息顯示50歲以上就診人群占總門診量的30.85%，處方用藥占門診總藥品費達(dá)到45.5%，與目前人口老齡化老年患者逐年增多，因身體內(nèi)外環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、工作等因素導(dǎo)致的各類慢性病發(fā)病率逐年增高，一次就診看多個專科等直接增加藥品消費的增長有關(guān)。

2.4衛(wèi)生材料消耗情況變化衛(wèi)生材料消耗與藥品消費一樣是目前醫(yī)療費用的重要組成部分，也是控制費用增長，使得醫(yī)療收費回歸理性的敏感話題。表1、2綜合可見，2015年上半年醫(yī)院材料費占總費用比率達(dá)22.29%，材料收入同期增長達(dá)16.42%，其中住院人均多438.08元，在單項金額漲幅中排第1位，一是因醫(yī)院骨科中心在駐地享有盛名，工作量占醫(yī)院總量的35%以上有關(guān)；二是因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展新材料的臨床應(yīng)用越來越廣，工作中由原來骨科手術(shù)的內(nèi)固定材料選擇，擴展到外科手術(shù)用的吻合器、補片、導(dǎo)管、支架等等，在外科手術(shù)治療中有效減少術(shù)后感染和出血等并發(fā)癥，對縮短平均住院日和改善患者的生活質(zhì)量起到積極作用，導(dǎo)致病人和醫(yī)生愿意選擇質(zhì)量優(yōu)、價格高的進(jìn)口衛(wèi)生材料，使其用量增長速度快，在醫(yī)院毛收入中的比重也逐年上升[3]，使之成為患者“看病貴”的誘因之一。

2.5診療服務(wù)價格調(diào)整后費用變化“取消藥品加成，醫(yī)院藥品全部按進(jìn)價銷售。醫(yī)院由此減少的收入，通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補償82%”[1]。表1、2可見， 2015年上半年調(diào)整后，能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的價格綜合收費同期多583.62萬元，增長10%，費用差額貢獻(xiàn)率中門診病人手術(shù)費、治療處置費、診療費分別為-2.06%、+49.9%、+34.46%，使得門診次均同期多21.8元；但住院病人次均費用同期下降0.63%，表現(xiàn)在手術(shù)費、治療處置費、診療費、護理費和床位費的費用差額貢獻(xiàn)率分別為-96.8%、-150.6%、-1.8%、105%、+11.5%，與醫(yī)院工作中采取措施優(yōu)化服務(wù)流程，加強內(nèi)部各科室的工作協(xié)作，減少病人等侯時間以加快床位周轉(zhuǎn)，有效縮短病人平均住院日有直接關(guān)系。

3　討　論

通過對2014年上半年和2015年上半年費用結(jié)構(gòu)的統(tǒng)計和分析，從發(fā)展的角度看取消藥品加成后，費用結(jié)構(gòu)的調(diào)整和醫(yī)院的監(jiān)控管理取得一定成效，但在執(zhí)行過程中也發(fā)現(xiàn)存在不足的一些問題需要繼續(xù)加強。

3.1需要繼續(xù)加強藥品費和材料費調(diào)控藥品價格雖然按國家政策進(jìn)行了多次調(diào)整，醫(yī)院在藥品和材料采購中也不斷完善采購管理機制建設(shè)來規(guī)范采購程序，實現(xiàn)了多樣化的采購監(jiān)管，從控制醫(yī)療行為過程中的藥品和材料合理應(yīng)用入手，藥品和材料的使用控制占比也取得一定的成效，但由于藥品和材料受市場化競爭內(nèi)涵的諸多因素影響，且消費的合理性選擇和應(yīng)用始終是分析關(guān)注的焦點。按照《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點方案》，到2015年底全省公立醫(yī)院藥占比(不含耗材)降到35%以下，改革耗材定價和集中招標(biāo)采購機制[1]，對醫(yī)院的藥品和材料采供保障和使用管理提出更嚴(yán)格的內(nèi)在要求。醫(yī)院只有加強內(nèi)部控費制度建設(shè)措施,規(guī)范藥品和材料選擇使用的行為管理，在因病施治的前提下，嚴(yán)格控制藥品和材料使用的數(shù)量及檔次，將優(yōu)質(zhì)資源分配給需要的患者使用，滿足不同層次患者的醫(yī)療需要，減少患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.2需要繼續(xù)從嚴(yán)控制醫(yī)療費用不合理的增長從統(tǒng)計數(shù)據(jù)中可以看出醫(yī)療費用的增長與就診人次的增長有直接關(guān)系，但醫(yī)療費用控制始終是醫(yī)院管理的主要內(nèi)容。隨著醫(yī)改政策的推進(jìn)，費用的合理控制需要醫(yī)院既要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，堅持合理診療提供誠信服務(wù)，避免因醫(yī)生的誘導(dǎo)消費，出現(xiàn)分解住院及降低住院標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致小病大醫(yī)的過度醫(yī)療的行為，也要加強對病人的宣傳力度，避免病人盲目追求高醫(yī)療消費的欲望；而費用控制的途經(jīng)需要醫(yī)院結(jié)合自身特點強化內(nèi)控制度，關(guān)注門診次均費用、出院次均費用、均次藥品費用、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費用等指標(biāo)，通過制度考核辦法實施嚴(yán)格管理和績效考核，將產(chǎn)生費用的全過程實行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，實行動態(tài)過程監(jiān)控和定期反饋，落實有效的獎罰措施，從源頭上控制醫(yī)療費用的不合理增長，減緩醫(yī)療費用迅速增長的趨勢,達(dá)到有效控制費用的目的，讓老百姓放心滿意的看好病同時，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)健康有序的發(fā)展。

3.3需要提高內(nèi)部運行效率新形勢下公立醫(yī)院的發(fā)展主要依賴政府的投入和補償，2010-2013年期間，國家及各級政府對地方醫(yī)療機構(gòu)投入總計8500億元，用于大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用補貼、政策性虧損補償、對地方醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)給予專項補助[4]。從理論上講，軍隊醫(yī)院對外提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該享受到政府相應(yīng)的補償和相關(guān)政策的支持[5]。但是，此次參與駐地公立醫(yī)院實施藥品零差率銷售改革中，政府財政補助10%沒有得到駐地政府的支持，而且歷年來參與駐地各項醫(yī)保政策由醫(yī)院承擔(dān)費用約占毛收入的3.9%，與軍隊醫(yī)院受人員、經(jīng)費、管理體制等限制，在組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體、開展軍民融合式服務(wù)、構(gòu)建階梯醫(yī)療服務(wù)體系等方面均存在政策瓶頸[6-7]有直接關(guān)系。要求軍隊醫(yī)院在日常工作中，不僅要從各個科室層面和醫(yī)院層面橫向比較進(jìn)行宏觀調(diào)控實現(xiàn)資源優(yōu)化配置，注重提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量，實施精細(xì)化管理，合理控制整體醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療收入含金量，減少醫(yī)院投入經(jīng)費的損失，還要認(rèn)識到政策對軍隊醫(yī)院影響的嚴(yán)重性，積極爭取與地方公立醫(yī)院同等的政府補償政策，呼吁軍隊根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的任務(wù)和實際開支對醫(yī)院給予補償，使得軍隊醫(yī)院在新醫(yī)改的潮流中實現(xiàn)持續(xù)發(fā)展[8]。

國家新的醫(yī)改政策推進(jìn)實施，要求各地把控制醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)。結(jié)合實際情況，軍隊醫(yī)院的只有著力內(nèi)涵建設(shè)，加強人力資源、財力資源、物力資源的管理，在規(guī)范化、精細(xì)化管理上創(chuàng)出新路，探出好路[4]，研究制訂本地區(qū)的具體實施方案，相關(guān)部門統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革，才能形成控制醫(yī)療費用不合理過快上漲的長效機制。

[1]福建省人民政府辦公廳.《福建省2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點》. 2015-03-19.

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(本文編輯：王大勇)

351100福建莆田，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院95臨床部

引用格式：王荔華，黃勝立，林艷，等.淺析取消藥品加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格后費用結(jié)構(gòu)變化[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(4):424-426,438.

R197.32

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.028

2016-03-17；修回時間：2016-05-24)