胡方進(jìn)，陳愛(ài)珍，沈東煒，周建軍，盧　靖，邱　平，祁小龍，闕雙林（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院：.神經(jīng)外科；.血液內(nèi)科，福建龍巖364000）

D-二聚體及凝血酶時(shí)間在評(píng)估顱腦創(chuàng)傷患者病情及預(yù)后中的應(yīng)用

胡方進(jìn)1，陳愛(ài)珍2，沈東煒1，周建軍1，盧靖1，邱平1，祁小龍1，闕雙林1（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院：1.神經(jīng)外科；2.血液內(nèi)科，福建龍巖364000）

目的探討D-二聚體（D-D）、凝血酶時(shí)間（TT）在評(píng)估顱腦創(chuàng)傷患者病情及預(yù)后中的價(jià)值。方法回顧性分析該院2012年12月至2015年8月收治的146例顱腦創(chuàng)傷患者入院時(shí)D-D及TT檢測(cè)資料，按入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）及傷后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）分組，分別進(jìn)行組間比較。結(jié)果146例患者中入院時(shí)D-D、TT異常70例（47.9%），重度損傷組（GCS 3～＜9分）與預(yù)后不良組（GOSⅠ～Ⅲ級(jí)）患者TT、D-D水平分別高于輕度損傷組（GCS 13～15分）與預(yù)后良好組（GOSⅣ～Ⅴ級(jí)），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論多數(shù)顱腦創(chuàng)傷患者早期存在D-D、TT異常，病情越嚴(yán)重及預(yù)后越差者D-D、TT水平越高，二者對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者病情及預(yù)后的評(píng)估具有一定價(jià)值。

顱腦損傷；凝血酶時(shí)間；纖維蛋白纖維蛋白原降解物；預(yù)后

凝血與纖溶功能異常是顱腦創(chuàng)傷常見(jiàn)且嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為3.0%～64.0%［1］，其導(dǎo)致腦組織相繼遭受腦缺血與腦出血損害，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量［2］。本研究回顧性分析本院收治的146例顱腦創(chuàng)傷患者入院時(shí)D-二聚體（D-dimer，D-D）、凝血酶時(shí)間（thromboplastin time，TT）水平，探討其在評(píng)估病情及預(yù)后中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取本院神經(jīng)外科2012年12月至2015年8月收治的顱腦創(chuàng)傷患者146例，其中男87例，女59例；平均年齡（35.64±13.86）歲；單純腦挫傷47例，硬膜下血腫37例，硬膜外血腫18例，腦挫傷合并硬膜下血腫20例，腦挫傷合并血腫11例，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，原發(fā)腦干損傷5例。保守治療61例（給予止血、補(bǔ)液、脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療），開(kāi)顱手術(shù)治療85例（行開(kāi)顱血腫清除術(shù)、腦疝患者行開(kāi)顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)）。

1.1.2入選標(biāo)準(zhǔn)（1）有明確創(chuàng)傷史，受傷后6 h內(nèi)入院，頭顱CT檢查示顱腦創(chuàng)傷，無(wú)嚴(yán)重合并傷者；（2）無(wú)腦血管意外及既往無(wú)嚴(yán)重疾病患者；（3）無(wú)血液疾病及未服用抗凝藥物者。

1.2方法

1.2.1分組及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma score，GCS）GCS=睜眼反應(yīng)（E）+語(yǔ)言反應(yīng)（V）+肢體運(yùn)動(dòng)（M）。E：自然睜眼4分；呼喚會(huì)睜眼3分；有刺激或痛楚會(huì)睜眼2分；對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)1分。V：說(shuō)話有條理5分；可應(yīng)答，但有答非所問(wèn)的情形4分；可說(shuō)出單字3分；可發(fā)出聲音2分；無(wú)任何反應(yīng)1分。M：可依指令動(dòng)作6分；施以刺激時(shí)可定位出疼痛位置5分；對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)回縮4分；對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲，呈去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)3分；對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直，呈去腦強(qiáng)直姿勢(shì)2分；無(wú)任何反應(yīng)1分。146例患者中GCS評(píng)分13～15分20例（輕度損傷組），GCS評(píng)分9～＜13分51例（中度損傷組），GCS評(píng)分3～＜9分75例（重度損傷組）。

1.2.1.2格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgow outcome scale，GOS）GOS分為5級(jí)，Ⅴ級(jí)：恢復(fù)良好；Ⅳ級(jí)：中等病殘；Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重病殘；Ⅱ級(jí)：植物生存；Ⅰ級(jí)：死亡。146例患者傷后3個(gè)月GOSⅠ～Ⅲ級(jí)59例（預(yù)后不良組），Ⅳ～Ⅴ級(jí)87例（預(yù)后良好組）。

1.2.2D-D、TT檢測(cè)患者入院時(shí)立即采取肘前靜脈血1.8mL，血樣置入3.2%枸櫞酸鈉負(fù)壓溶液抗凝試管中，與血樣體積比為1∶9，即刻充分混勻防止凝血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定D-D、TT水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1D-D、TT檢測(cè)結(jié)果146例患者中入院時(shí)D-D、TT異常70例（47.9%）。

2.2不同損傷程度組患者入院時(shí)D-D、TT水平比較重度損傷組患者D-D、TT水平均明顯高于輕度損傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重度損傷組患者D-D、TT水平與中度損傷組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　不同損傷程度組患者入院時(shí)D-D、TT水平比較（±s）

表1　不同損傷程度組患者入院時(shí)D-D、TT水平比較（±s）

注：與輕度損傷組比較，aP＜0.05。

組別重度損傷組中度損傷組輕度損傷組n TT（s）　D-D（mg/L）75 51 20 22.67±2.39a19.84±1.73 16.42±0.95 645.26±51.45a489.78±35.48 228.74±26.13

2.3不同預(yù)后組患者入院時(shí)D-D、TT水平比較預(yù)后不良組患者D-D、TT水平均明顯高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　不同預(yù)后組患者入院時(shí)D-D、TT水平比較（±s）

表2　不同預(yù)后組患者入院時(shí)D-D、TT水平比較（±s）

注：與預(yù)后良好組比較，aP＜0.05。

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3　討　論

對(duì)顱腦創(chuàng)傷的治療，尤其是重型顱腦創(chuàng)傷的治療關(guān)鍵在于防治繼發(fā)性腦損傷［3］，其中凝血與纖溶功能異常是常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。腦組織富含組織凝血活酶，隨著腦組織的損傷，血腦屏障受到破壞，組織凝血活酶大量入血，激發(fā)體內(nèi)啟動(dòng)外源性凝血途徑，同時(shí)，伴隨顱內(nèi)各級(jí)血管的損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量組織凝血活酶入血，激發(fā)體內(nèi)啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑［4］。此時(shí)，體內(nèi)處于短暫高凝狀態(tài)，局部或全身血管形成血栓，從而激發(fā)纖溶系統(tǒng)，隨即出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)［5-6］。期間腦組織先后遭受腦缺血與腦出血雙重?fù)p傷，極易繼發(fā)腦水腫、腦梗死及腦出血［7-8］，進(jìn)一步加重腦損傷，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［9］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)顱腦創(chuàng)傷患者存在凝血功能異常，凝血及纖溶指標(biāo)在評(píng)估顱腦創(chuàng)傷病情及預(yù)后中具有重要意義［7-9］。

TT、D-D是較常見(jiàn)的凝血功能指標(biāo)，其中TT反映凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ的水平，是內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)的共同途徑，其時(shí)間延長(zhǎng)表明存在纖溶亢進(jìn)；D-D是特異性纖溶標(biāo)志物，其水平升高表明血管內(nèi)存在活化血栓及纖溶活動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示，重度損傷組患者入院時(shí)TT、D-D水平均明顯高于輕度損傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與中度損傷組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后不良組患者入院時(shí)TT、D-D水平均明顯高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張均邁［10］報(bào)道，顱腦創(chuàng)傷后患者立即出現(xiàn)凝血與纖溶功能異常，表現(xiàn)為T(mén)T、D-D、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原水平升高，其水平升高與腦組織損傷后出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)有關(guān)，凝血功能檢測(cè)指標(biāo)與腦損傷程度、預(yù)后及并發(fā)癥有關(guān)。徐林根［11］報(bào)道，隨著顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度增加，活化部分凝血活酶時(shí)間、D-D水平明顯升高，二者水平對(duì)患者病情及預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，顱腦創(chuàng)傷患者入院時(shí)TT、D-D水平越高，病情越重，預(yù)后越差，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。也提示在臨床工作中對(duì)顱腦創(chuàng)傷的治療，尤其是重型顱腦創(chuàng)傷的治療應(yīng)注重對(duì)凝血功能的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)糾正患者凝血及纖溶功能異常，以力求最大限度地改善患者預(yù)后。

對(duì)顱腦創(chuàng)傷致凝血及纖溶功能異常的治療常采取輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀等血漿輔助治療措施，效果良好［12］。吳文友［13］報(bào)道，血漿輔助治療顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后凝血功能障礙效果良好，但對(duì)改善預(yù)后不明顯，其原因可能與顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后欠佳、血漿緊缺及血漿品質(zhì)等因素有關(guān)。作者的經(jīng)驗(yàn)是早期及時(shí)糾正凝血及纖溶功能異常，尤其是在術(shù)前，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，可明顯改善患者預(yù)后。其原因可能是凝血功能異常的早期糾正減輕了腦組織的繼發(fā)性損害，提高了患者生活質(zhì)量，從而可改善預(yù)后，具體機(jī)制尚有待于進(jìn)一步研究。

總之，多數(shù)顱腦創(chuàng)傷患者入院時(shí)TT、D-D存在異常，尤其是重型顱腦創(chuàng)傷患者，病情越嚴(yán)重及預(yù)后越差患者TT、D-D水平越高，二者對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者病情及預(yù)后的評(píng)估具有一定價(jià)值，值得關(guān)注。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.031

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1009-5519（2016）17-2705-02

2016-06-05）