晏龍強(qiáng)，何向輝，張艷麗，王義增，章　帥，張　柏

(1.貴州省銅仁市職業(yè)技術(shù)學(xué)院　554300;2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科/天津普通外科研究所　300052；3.貴州省銅仁市人民醫(yī)院護(hù)理部　554300)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

應(yīng)用IONM探測(cè)喉返神經(jīng)信號(hào)減弱的影響因素分析

晏龍強(qiáng)1，何向輝2△，張艷麗3，王義增2，章帥2，張柏2

(1.貴州省銅仁市職業(yè)技術(shù)學(xué)院554300;2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科/天津普通外科研究所300052；3.貴州省銅仁市人民醫(yī)院護(hù)理部554300)

目的探討甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(IONM)探測(cè)喉返神經(jīng)(RLN)肌電信號(hào)減弱的影響因素。方法收集311例甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)患者，術(shù)中應(yīng)用IONM識(shí)別RLN，記錄V1、R1、R2、V2信號(hào)，分析R2/R1信號(hào)比值，分析除牽拉、鉗夾等損傷因素外造成RLN肌電信號(hào)減弱的其他影響因素。結(jié)果該組共探測(cè)RLN 482支，其中左RLN 248支，右RLN 234支，RLN肌電信號(hào)減弱大于50%的有8支(1.66%)，肌電信號(hào)減弱在1%～50%的RLN 141支(29.25%)。肌電信號(hào)減弱除牽拉、鉗夾等損傷因素外，還與氣管插管深度、肌松劑使用劑量和淋巴結(jié)清掃有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論術(shù)中應(yīng)用IONM探測(cè)RLN，導(dǎo)致肌電信號(hào)減弱的因素，除牽拉、鉗夾等損傷因素外，還與氣管插管深度、肌松劑使用劑量和淋巴結(jié)清掃有關(guān)。

甲狀腺；甲狀旁腺；神經(jīng)監(jiān)測(cè)；喉返神經(jīng)

喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，甲狀腺手術(shù)RLN損傷率為0.3%～18.9%[1]。術(shù)中如何快速識(shí)別和保護(hù)RLN已成為甲狀腺外科醫(yī)生需要解決的熱點(diǎn)問題。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(intra operative neuromonitoring,IONM)不僅可以使RLN識(shí)別率從90.0%[2]提升到99.3%[3]，而且還可以降低盲目性操作損傷率[4]。Chan等[5]認(rèn)為IONM可縮短手術(shù)時(shí)間、準(zhǔn)確定位RLN，特別是在高危、復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中，IONM已逐漸成為外科醫(yī)生應(yīng)對(duì)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的良好導(dǎo)航器。甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南(中國(guó)版)[1]明確提出IONM探測(cè)RLN信號(hào)消失的判斷依據(jù)是：(1)肌電信號(hào)明顯低于初始肌電信號(hào)(>50%)；(2)1～3 mA電流刺激時(shí)無信號(hào)或低于100 μV；(3)探測(cè)神經(jīng)時(shí)，喉鏡觀察聲帶受限或固定。有關(guān)術(shù)中應(yīng)用IONM探測(cè)RLN肌電信號(hào)影響因素的報(bào)道較少，本研究連續(xù)收集了天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科2014年7～12月收治的311例甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)患者，患者應(yīng)用了IONM識(shí)別和保護(hù)RLN，將R2/R1信號(hào)進(jìn)行比較，分析除牽拉、鉗夾等損傷因素外造成RLN肌電信號(hào)減弱的其他影響因素。

1　資料與方法

1.1一般資料311例患者中，男98例，女213例，男女比例1.00∶3.18，年齡22～76歲，平均49歲，患者體質(zhì)量46～130 kg，平均88 kg，甲狀腺癌161例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫130例，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥10例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥6例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴橋本甲狀腺炎2例，木樣甲狀腺炎1例，甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤1例，運(yùn)用6 mm氣管插管160例，7 mm氣管插管149例，8 mm氣管插管2例，氣管插管深度在20～24 cm，探測(cè)左喉返神經(jīng)248支，右喉返神經(jīng)234支。

1.2方法

1.2手術(shù)方法161例甲狀腺癌患者中，行腺葉切除聯(lián)合Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)53例，行全甲狀腺切除術(shù)58例，行全甲狀腺切除聯(lián)合Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)47例，行全甲狀腺切除聯(lián)合功能性頸清掃術(shù)3例；130例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中，行腺葉切除術(shù)95例，行腺葉切除聯(lián)合對(duì)側(cè)部分切除術(shù)15例，行近甲狀腺近全切除術(shù)17例，行視頻輔助小切口腺葉切除術(shù)3例；10例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者中，行單側(cè)病變甲狀旁腺切除5例，行雙側(cè)病變甲狀旁腺切除4例，行患側(cè)甲狀腺腺葉及甲狀旁腺切除1例；6例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥行甲狀腺近全切除術(shù)；2例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴橋本甲狀腺炎行甲狀腺近全切除術(shù)；1例木樣甲狀腺炎患者行甲狀腺全切除術(shù)；1例甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤行腺葉切除術(shù)。

1.2.2IONM方法全組病例均在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)前行常規(guī)纖維喉鏡檢查評(píng)估聲帶運(yùn)動(dòng)情況，采用美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的NIMTMEMG加強(qiáng)型氣管插管式表面電極帶導(dǎo)線插管進(jìn)行氣管插管(注意電極與雙側(cè)聲帶充分接觸)，然后將導(dǎo)線連接到美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的NIM-Response型RLN探測(cè)儀，測(cè)試神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀是否處于監(jiān)測(cè)系統(tǒng)功能狀態(tài)、電極阻抗小于5.0 kΩ、阻抗差值小于1.0 kΩ及肌電基線波動(dòng)在10 μV左右完畢后，將患者擺好過伸手術(shù)體位后喉鏡檢查監(jiān)視電極接觸情況。術(shù)中采用Chiang等[6]提出的“RLN監(jiān)測(cè)四步法”：第一步(V1信號(hào))，識(shí)別RLN前探測(cè)同側(cè)迷走神經(jīng)獲得的肌電信號(hào)；第二步(R1信號(hào))，RLN在氣管食管溝定位識(shí)別后獲得的肌電信號(hào)；第三步(R2信號(hào))，全程顯露RLN后，探測(cè)暴露部近端獲得的肌電信號(hào)；第四步(V2信號(hào))，術(shù)野徹底止血后再次探測(cè)迷走神經(jīng)肌電信號(hào)。用自制表格記錄V1、R1、R2、V2肌電信號(hào)，通過比較R2/R1，根據(jù)其波形及提示音判斷RLN功能完整性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用線性回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1全組共探測(cè)RLN 482根，其中左RLN 248根，右RLN 234根。左RLN肌電信號(hào)，V1：應(yīng)用3 mA電流刺激獲得70～3 407 μV肌電信號(hào)；R1：應(yīng)用2 mA 電流刺激獲得83～3 900μV肌電信號(hào)；R2：應(yīng)用2 mA 電流刺激獲得100～5 000 μV肌電信號(hào)；V2：應(yīng)用 3 mA 電流刺激獲得80～5 000 μV肌電信號(hào)；右RLN肌電信號(hào)，V1：應(yīng)用3 mA電流刺激獲得51～4 308 μV肌電信號(hào)；R1：應(yīng)用2 mA 電流刺激獲得88～4 499 μV肌電信號(hào)；R2：應(yīng)用2 mA電流刺激獲得92～4 272 μV肌電信號(hào)；V2：應(yīng)用3 mA 電流刺激獲得90～3 200 μV肌電信號(hào))。

表1　　IONM探測(cè)482支RLN信號(hào)情況

2.2本組共探測(cè)311例患者的RLN 482支中，RLN肌電信號(hào)減弱大于50%的有8支(1.66%)，其中1例信號(hào)完全消失；肌電信號(hào)減弱在1%～50%的RLN 141支(29.25%)。全組2例患者術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，1例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。1例發(fā)生永久性單側(cè)RLN損傷。見表1。對(duì)上述因素進(jìn)行多因素線性回歸分析，年齡、體質(zhì)量、氣管型號(hào)、氣管插管深度、肌松劑使用劑量和淋巴結(jié)清掃的OR值分別是1.518、1.247、1.132、1.647、2.551、1.895，由于其B值均為正值，結(jié)合P值得知導(dǎo)致RLN信號(hào)減弱的危險(xiǎn)因素依次是肌松劑使用劑量、淋巴結(jié)清掃和氣管插管深度(P<0.05)，與性別、年齡、體質(zhì)量等無明顯相關(guān)性。

3　討　　論

甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中應(yīng)用IONM探測(cè)RLN不僅可提供聲音提示，還可分析肌電波形、波幅、潛伏期變化等，通過肌電波形、潛伏期延長(zhǎng)及波幅降低可預(yù)測(cè)RLN損傷嚴(yán)重程度[7]。本組研究證實(shí)術(shù)中使用IONM定位、識(shí)別、確認(rèn)和保護(hù)RLN，其肌電信號(hào)除了受牽拉、鉗夾、吸引、輕微電灼、壓迫和切割等損傷影響外，還與氣管插管深度、肌松劑使用劑量及淋巴清掃有關(guān)。

3.1術(shù)中牽拉、鉗夾、吸引、輕微電灼、壓迫和切割等因素對(duì)RLN肌電信號(hào)的影響甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中RLN損傷的原因很多，炎癥黏連、腫瘤浸潤(rùn)和不恰當(dāng)?shù)牟僮骺梢砸饾撛诘腞LN損傷，除不慎切斷外，其他非離斷性損傷，如牽拉、鉗夾、輕微電灼和壓迫等從外觀上很難發(fā)現(xiàn)RLN已經(jīng)損傷[8]。因此，研究認(rèn)為術(shù)中IONM不僅可提供聲音提示，還可分析肌電波形、波幅、潛伏期變化等[9-10]。通過肌電波形、潛伏期延長(zhǎng)及波幅降低可預(yù)測(cè)RLN損傷嚴(yán)重程度。在發(fā)現(xiàn)疑似組織后再進(jìn)行探測(cè)，若探測(cè)儀發(fā)出規(guī)律報(bào)警聲，且喉肌電波幅高尖，即可認(rèn)定為RLN，沿該條索狀組織上、下游離,最終通過解剖部位的判斷明確其是否為RLN[11]。本研究再次證實(shí)上述觀點(diǎn)，本組中8支RLN信號(hào)減低大于50%，其中7例術(shù)中均能探測(cè)到肌電信號(hào)，通過R2，V2與R1，V1比較評(píng)定為暫時(shí)性RLN損傷，1例信號(hào)消失，患者術(shù)后出現(xiàn)明顯聲音嘶啞等癥狀，術(shù)后2個(gè)月喉鏡證實(shí)聲帶麻痹。

3.2氣管插管深度對(duì)RLN肌電信號(hào)的影響RLN探測(cè)儀能否良好工作與氣管插管中電極與雙側(cè)聲帶是否良好接觸有很大關(guān)系[12]，如果系統(tǒng)整個(gè)裝置連接好后，發(fā)現(xiàn)顯示屏無任何肌電信號(hào)或者顯示錯(cuò)亂干擾信號(hào)，則要考慮氣管插管深度是否合適或是電極與雙側(cè)聲帶是否有效接觸，此時(shí)可讓麻醉師輕微旋轉(zhuǎn)氣管插管或調(diào)整深度以使插管表面電極片與聲帶有效接觸。本研究中，體質(zhì)量小于70 kg使用6 mm氣管插管，70～100 kg使用7 mm氣管插管，大于100 kg使用8 mm氣管插管，當(dāng)且插管表面電極片與聲帶有效接觸，其深度大于22 cm，探測(cè)的RLN肌電信號(hào)減弱與小于22 cm者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3肌松劑使用劑量對(duì)RLN肌電信號(hào)的影響本組研究中使用的麻醉藥物為羅庫溴銨，它屬于中效肌松劑，全組病例均按照6.5 mg/kg計(jì)算其用量，通過表1發(fā)現(xiàn)用量達(dá)到50 mg或者術(shù)中追加小劑量(小于10 mg)羅庫溴銨，應(yīng)用IONM探測(cè)的RLN肌電信號(hào)減弱與小于50 mg者比較有明顯差異性，本研究認(rèn)為肌松劑使用劑量大或者術(shù)中小劑量追加肌松劑能夠使肌肉松弛的時(shí)間延遲，從而影響RLN肌電信號(hào)。

3.4淋巴結(jié)清掃對(duì)RLN肌電信號(hào)的影響甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結(jié)清掃，尤其有中央組織淋巴結(jié)腫大者，屬于術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)指征之一[7]，其主要原因是術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用IONM監(jiān)測(cè)及肉眼識(shí)別，能夠降低RLN損傷率，本研究中行甲狀腺切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)與無淋巴結(jié)清掃術(shù)之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，本研究認(rèn)為術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)清掃對(duì)RLN肌電信號(hào)的影響較大，考慮與手術(shù)中神經(jīng)周圍的操作造成輕微損傷所致。

3.5電流刺激等其他因素對(duì)RLN肌電信號(hào)的影響術(shù)中使用IONM識(shí)別和保護(hù)RLN，電流刺激強(qiáng)弱影響RLN肌電信號(hào)報(bào)道較多，應(yīng)用1 mA電流刺激 RLN可獲得600～2 000 μV 肌電信號(hào)，超強(qiáng)電流刺激時(shí)，所有運(yùn)動(dòng)單元全部接受刺激，產(chǎn)生的肌肉復(fù)合動(dòng)作電位達(dá)到飽和[13]。此外，肌電信號(hào)強(qiáng)度還與事件閾值設(shè)置、術(shù)前聲帶麻痹、RLN變異等因素有關(guān)。

綜上所述，在甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中應(yīng)用IONM有助于定位、識(shí)別、確認(rèn)和保護(hù)RLN，導(dǎo)致其信號(hào)減弱的因素除了因牽拉、鉗夾、吸引、輕微電灼、壓迫和切割等損傷因素外，還與氣管插管深度、肌松劑使用劑量和淋巴結(jié)清掃有關(guān)，與性別、年齡、體質(zhì)量等相關(guān)性不大。但由于本研究樣本較小，且監(jiān)測(cè)中受很多外界因素干擾，其結(jié)果還需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

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晏龍強(qiáng)(1975-)，副教授，本科，主要從事普通外科研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.035

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1671-8348(2016)12-1690-03

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2016-01-15)