何曉東，曹 冰，張明琛，伊力多斯·阿里什，曾小云，阿不力克木·吐?tīng)柕兀?筠

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·個(gè)案報(bào)告·

成年人急性化膿性甲狀腺炎兩例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何曉東，曹 冰，張明琛，伊力多斯·阿里什，曾小云，阿不力克木·吐?tīng)柕?，?筠

急性化膿性甲狀腺炎是一種臨床少見(jiàn)的甲狀腺非特異性感染性炎癥。本文報(bào)道兩例成年人急性化膿性甲狀腺炎的診治過(guò)程，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，討論本病的臨床管理。此兩例患者均為年輕女性，均首先表現(xiàn)為頸部疼痛、甲狀腺左葉腫大及發(fā)熱。明確診斷后，兩例患者均給予抗生素治療，癥狀及體征迅速消失。隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

甲狀腺炎,化膿性；病例報(bào)告；歷史文獻(xiàn)

何曉東，曹冰，張明琛，等.成年人急性化膿性甲狀腺炎兩例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(26)：3231-3233.[www.chinagp.net]

HE X D，CAO B，ZHANG M C,et al.Acute suppurative thyroiditis in adult:two cases report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(26)：3231-3233.

急性化膿性甲狀腺炎(acute suppurative thyroiditis，AST)是一種甲狀腺非特異性感染性疾病，臨床上非常少見(jiàn)，尤其在成年人中，這主要是由甲狀腺所固有的解剖特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)因素所決定的，包括良好的被膜包裹、豐富的血流、發(fā)達(dá)的淋巴引流、富含碘及過(guò)氧化氫等[1]。正由于其罕見(jiàn)性，廣大臨床醫(yī)師常對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足及警惕性不高，早期易誤診為亞急性甲狀腺炎，導(dǎo)致處理不及時(shí)、不當(dāng)，進(jìn)而易發(fā)生敗血癥或氣管食管瘺，且一旦形成膿腫，短時(shí)間內(nèi)可壓迫氣管造成窒息，從而造成嚴(yán)重后果?，F(xiàn)將新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的兩例AST患者的臨床資料報(bào)道如下，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期引起廣大醫(yī)師對(duì)此病的重視。

1　病例簡(jiǎn)介

患者1：女，22歲，以“咽痛伴發(fā)熱1周余”于2014-08-27入院，曾于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診所使用“抗生素”(具體不詳)無(wú)效。查體：體溫39.0 ℃，可見(jiàn)咽部充血，扁桃體未見(jiàn)腫大，甲狀腺左葉可觸及直徑2 cm左右結(jié)節(jié)，無(wú)局部紅、熱，觸痛明顯，頸部活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能五項(xiàng)：三碘甲狀腺原氨酸(T3)1.4 nmol/L(參考范圍1.2～3.1 nmol/L)，甲狀腺素(T4)103 nmol/L(參考范圍66～181 nmol/L)，促甲狀腺激素(TSH)1.70 mU/L(參考范圍0.27～4.20 mU/L)，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)13 U/ml(參考范圍0～115 U/ml)，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)6 U/ml(參考范圍0～34 U/ml)；紅細(xì)胞沉降率18 mm/1 h；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)10.7×109/L〔參考范圍(3.5～9.5)×109/L〕，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)(N)0.85(參考范圍0.55～0.70)。甲狀腺B超示：甲狀腺內(nèi)多發(fā)片狀低回聲區(qū)，甲狀腺左葉上極周?chē)喟l(fā)淋巴結(jié)(考慮：反應(yīng)性增生)；甲狀腺攝碘率：3 h 5.2%，24 h 2.0%。診斷為“亞急性甲狀腺炎”，給予醋酸潑尼松片(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H44020682)5 mg口服，3次/d；布洛芬(中美天津史克制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H10900089)1粒/次口服，2次/d?；颊甙Y狀未見(jiàn)緩解，頸痛明顯，并進(jìn)一步放射至耳后、下頜，體溫39.0 ℃左右。復(fù)查血常規(guī)：WBC 13.7×109/L，N 0.86；C反應(yīng)蛋白8.05 mg/dl(參考范圍0～10.00 mg/dl)；紅細(xì)胞沉降率62 mm/1 h；游離甲狀腺功能三項(xiàng)：游離三碘甲腺原氨酸(FT3)13.9 pmol/L(參考范圍3.1～6.8 pmol/L)，游離甲狀腺素(FT4)30.9 pmol/L(參考范圍12.0～22.0 pmol/L)，TSH 0.02 mU/L。甲狀腺B超示：甲狀腺左葉結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)可見(jiàn)混合性回聲區(qū)，大小約6.3 cm×2.7 cm,與周?chē)M織邊界不清，不規(guī)整，回聲內(nèi)不均勻，擠壓該病灶可見(jiàn)流動(dòng)征象(見(jiàn)圖1)。診斷為“化膿性甲狀腺炎”。給予頭孢呋辛(西力欣)(葛蘭素史克公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130085) 1.5 g靜脈滴注，1次/12 h，3 d后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，頸部疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)。10 d后患者體溫完全恢復(fù)正常,頸痛及甲狀腺壓痛消失后出院。出院后繼續(xù)予以頭孢呋辛酯片(西立欣片)(葛蘭素史克公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130343)250 mg口服，2次/d，共2周。出院1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常，甲狀腺超聲顯示原有病變消失(患者于外地復(fù)查甲狀腺超聲，電話(huà)隨訪結(jié)果，未獲得復(fù)查超聲資料)。

注：甲狀腺左葉結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)可見(jiàn)混合性回聲區(qū)，大小約6.3 cm×2.7 cm,與周?chē)M織邊界不清，不規(guī)整，回聲內(nèi)不均勻

患者2：女，24歲，以“左側(cè)甲狀腺腫大伴疼痛1周”于2015-03-07入院，講話(huà)、進(jìn)食水時(shí)疼痛加重，壓痛明顯，伴耳后、頭部及肩部放射痛。間斷發(fā)熱，最高體溫37.6 ℃。查體：甲狀腺左葉腫大，不紅，皮溫稍高，可觸及直徑4 cm左右結(jié)節(jié)，無(wú)波動(dòng)感，觸痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率50 mm/1 h；血常規(guī)：WBC 10.6×109/L，N 0.87；甲狀腺功能：FT34.8 pmol/L，F(xiàn)T419.2 pmol/L，TSH 1.14 mU/L，TGAb 22 U/ml，TPOAb 9 U/ml。甲狀腺B超：甲狀腺左葉上方咽旁間隙可見(jiàn)范圍約4.6 cm×2.7 cm×3.7 cm混合性病灶，累及甲狀腺左葉，兩者分界欠清，欠規(guī)整(見(jiàn)圖2A)。考慮為“化膿性甲狀腺炎”，予以依替米星注射液(常州方圓制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20020128)100 mg,1次/12 h靜脈滴注抗感染治療，治療3 d后患者頸痛明顯緩解，體溫恢復(fù)正常。治療10 d后復(fù)查甲狀腺B超，原有病灶縮小為3.5 cm×2.1 cm×1.6 cm(見(jiàn)圖2B)，予以阿莫西林克拉維酸鉀片(安奇)(南京先聲東元制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H10950266)3片/d口服，2周后停藥。3個(gè)月后復(fù)查甲狀腺B超，原有病變消失，甲狀腺恢復(fù)正常(見(jiàn)圖2C)，復(fù)查甲狀腺功能亦未見(jiàn)異常。

注：A：甲狀腺左葉上方咽旁間隙可見(jiàn)范圍約4.6 cm×2.7 cm×3.7 cm混合性病灶，累及甲狀腺左葉，兩者分界欠清，欠規(guī)整；B：原有病灶縮小為3.5 cm×2.1 cm×1.6 cm；C：原有病變消失

2　討論

AST在所有甲狀腺疾病中所占比例介于0.1%～0.7%[2]。本病在兒童中相對(duì)多發(fā)，其中最常見(jiàn)的原因是先天性梨狀窩瘺[3]。而在成年人中發(fā)病的原因，除先天性梨狀窩瘺外，尚包括全身性基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致免疫功能低下、甲狀腺基礎(chǔ)疾病繼發(fā)感染、醫(yī)源性感染、周?chē)腥就ㄟ^(guò)血行、淋巴管及直接蔓延至甲狀腺等[4-8]。

AST典型表現(xiàn)為頸前疼痛、腫脹及發(fā)熱，查體可見(jiàn)甲狀腺局部紅腫熱痛，實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)包括WBC及N升高，紅細(xì)胞沉降率增快，甲狀腺功能可正常，也可提示為甲狀腺毒癥，甲狀腺攝碘率明顯降低，B超或CT有助于發(fā)現(xiàn)膿腫的形成。然而在病變?cè)缙?，癥狀及體征尚不明顯時(shí)，易誤診為亞急性甲狀腺炎，導(dǎo)致治療不當(dāng)、延誤病情。隨著炎癥進(jìn)展，本病可逐漸形成膿腫，局部疼痛和腫脹加重，如果未能及時(shí)治療，膿腫發(fā)展可穿破周?chē)M織，并發(fā)化膿性縱隔炎、氣管食管瘺，嚴(yán)重者可因膿腫壓迫發(fā)生吞咽或呼吸困難，從而危及生命[9]。有報(bào)道顯示，若不積極予以干預(yù)，本病的病死率甚至可高達(dá)12%[10]。

對(duì)于具備上述表現(xiàn)的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕本病的可能，而不應(yīng)僅考慮到發(fā)病率遠(yuǎn)高于本病的亞急性甲狀腺炎。在AST早期，二者表現(xiàn)極為相似，如均有發(fā)熱、頸前痛、甲狀腺結(jié)節(jié)及觸痛、紅細(xì)胞沉降率增快、甲狀腺毒癥、甲狀腺攝碘率明顯降低等，但二者也有較多不同之處。亞急性甲狀腺炎考慮由病毒感染所致，病程有自限性，WBC及N多不升高，或僅輕微升高，甲狀腺毒癥更為常見(jiàn)，甲狀腺B超多提示甲狀腺片狀低回聲區(qū)，激素治療一般迅速有效。而AST患者可有甲狀腺病變部位紅、熱，WBC及N顯著升高，甲狀腺功能多正常，僅少數(shù)可表現(xiàn)為一過(guò)性甲狀腺毒癥[11]，病程發(fā)展過(guò)程中行甲狀腺B超或CT可提示膿腫形成，激素治療一般無(wú)效，甚至加重病情。在難以區(qū)分二者時(shí)，甲狀腺細(xì)針穿刺可提供重要的鑒別診斷信息。若抽出物為富含膿細(xì)胞的膿液，則可明確AST的診斷，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果也可指導(dǎo)抗生素的使用；若穿刺物鏡檢可見(jiàn)富含多核巨細(xì)胞的肉芽腫及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，則提示為亞急性甲狀腺炎。需注意的是，部分AST患者的膿液黏稠，無(wú)法抽出。另一個(gè)較為突出的鑒別診斷特點(diǎn)為，若病變主要位于左側(cè)，則增加了AST的可能性[3]，本文所報(bào)道的兩例患者均符合此情況。

除亞急性甲狀腺炎外，尚需與AST鑒別的疾病包括甲狀腺結(jié)節(jié)出血或囊性變、甲狀腺囊腫破裂、生長(zhǎng)迅速的甲狀腺未分化癌或甲狀腺髓樣癌等。

AST的治療通常包括外科手術(shù)(甲狀腺部分或全部切除，或外科引流)結(jié)合有針對(duì)性的抗感染治療[12]。也有學(xué)者建議僅予以抗感染治療而不行手術(shù)[13]。總體而言，一經(jīng)診斷，即應(yīng)予以充分、有效、足療程的靜脈抗感染治療，最好根據(jù)膿液或血培養(yǎng)中細(xì)菌種類(lèi)選用抗生素。加強(qiáng)支持，密切觀察病情變化，尤其注意患者氣道穩(wěn)定性。通過(guò)患者癥狀、體征緩解情況及甲狀腺超聲、頸部CT等動(dòng)態(tài)觀察病情變化。若膿腫逐漸緩解，則可不行手術(shù)。反之，則應(yīng)積極排膿。若病變較局限，可考慮行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺抽出膿液；若膿腫較大出現(xiàn)壓迫癥狀或侵及周?chē)M織，全身中毒癥狀明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)或引流。

KIM等[14]報(bào)道不同的檢查方式在本病中發(fā)現(xiàn)梨狀窩瘺的概率分別為：食管鋇餐50%，CT 80%，直接內(nèi)鏡100%。故在積極控制患者的急性感染病情后，應(yīng)重視對(duì)潛在的梨狀窩瘺的發(fā)現(xiàn)和處理，尤其是不存在明顯病因的患者?？紤]到急性感染可能降低梨狀窩瘺發(fā)現(xiàn)的概率，CT、食管鋇餐等影像學(xué)檢查最好安排在患者急性感染緩解后進(jìn)行[15]。發(fā)現(xiàn)梨狀窩瘺后，可行手術(shù)切除瘺管。在小樣本研究中，使用內(nèi)鏡下硝酸銀、三氯乙酸或纖維蛋白化學(xué)燒灼瘺管，或內(nèi)鏡下電灼瘺管，也取得了良好效果，并可有效避免手術(shù)切除瘺管引起的嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。

綜上所述，本文通過(guò)報(bào)道兩例AST患者的臨床診療經(jīng)過(guò)，對(duì)成年人AST的病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、處理措施等進(jìn)行了簡(jiǎn)要總結(jié)。但受限于例數(shù)較少；隨訪時(shí)間短、隨訪過(guò)程不完善(患者1僅有電話(huà)隨訪結(jié)果)；抗感染治療僅為經(jīng)驗(yàn)性，未行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)等，本文得到的經(jīng)驗(yàn)可能缺乏代表性。今后需對(duì)上述缺陷加以完善，從而得出對(duì)本病更有價(jià)值、更值得推廣的診療經(jīng)驗(yàn)。

作者貢獻(xiàn)：何曉東、曹冰進(jìn)行病例資料的收集整理、查閱文獻(xiàn)、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；張明琛、伊力多斯·阿里什、曾小云負(fù)責(zé)質(zhì)量控制；阿不力克木·吐?tīng)柕亍⒅祗捱M(jìn)行審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Acute Suppurative Thyroiditis in Adult:Two Cases Report and Literature Review

HEXiao-dong，CAOBing，ZHANGMing-chen,Yilidoss·ElArish,ZENGXiao-yun,Abulikemu·Turdi,ZHUJun.DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

Correspondingauthor：ZENGXiao-yun,DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China；E-mail:zxyttkl@163.com

Acute suppurative thyroiditis is a rare nonspecific infective inflammation.Herein the diagnosis and treatment courses of two cases were reported in this paper,relevant literatures were reviewed,and its clinical management was discussed.These patients were young females presenting firstly as pain in neck,swelling in the left lobe of thyroid and fever.After the diagnosis was established,both were treated with antibiotics and their symptoms and signs disappeared rapidly.During the period of follow-up,recurrence did not occur.

Thyroiditis,suppurative；Case reports；Historical article

830054 新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

曾小云，830054 新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科；E-mail:zxyttkl@163.com

R 581.4

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.021

2015-12-14；

2016-04-14)