鄧國(guó)軍+黎明泳+蒙象沛+嚴(yán)杰

摘 要 目的：比較分析腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療胃癌術(shù)后對(duì)免疫細(xì)胞水平、凝血功能和IL-6和IL-10水平的影響。方法：隨機(jī)選取我院2013年1月—2015年12月收治的胃癌患者100例，按照治療方式的不同分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組各50例，腹腔鏡組采用腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，開(kāi)腹組采用開(kāi)腹胃癌根治術(shù)。比較分析兩組患者的臨床指標(biāo)以及凝血指標(biāo)、免疫細(xì)胞水平和IL-6和IL-10水平的變化。結(jié)果：腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組失血量以及術(shù)后平均住院時(shí)間顯著低于開(kāi)腹組；術(shù)后第3天，兩組患者腹腔引流液中IL-6濃度明顯高于術(shù)前，但腹腔鏡組顯著低于開(kāi)腹組；術(shù)后第3天，兩組患者腹腔引流液中IL-10濃度均明顯高于術(shù)前，且腹腔鏡組明顯高于開(kāi)腹組；兩組患者術(shù)后48 h CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平明顯低于術(shù)前，且開(kāi)腹組明顯低于腹腔鏡組；術(shù)后48 h兩組患者凝血功能指標(biāo)PT、APTT、INR較術(shù)前無(wú)明顯改變（均P >0.05），且術(shù)后48 h兩組比較無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后48 h內(nèi)，兩組患者的FIB均有不同程度的升高，且腹腔鏡組明顯高于開(kāi)腹組（P<0.01）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)較之開(kāi)腹手術(shù)治療胃癌，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激和免疫功能的影響較小等優(yōu)點(diǎn)，是治療胃癌的有效術(shù)式。但其易造成血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，增加術(shù)后血栓的發(fā)生率，故應(yīng)做好圍術(shù)期的血栓防治工作。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡下胃癌根治術(shù) 免疫細(xì)胞水平 凝血功能 IL-10水平

中圖分類號(hào)：R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）15-0033-04

Effects of laparoscopy and laparotomy on immune cell level and blood coagulation function in patients with gastric cancer*

DENG Guojun**， LIN Mingyong， MENG Xiangpei， YAN Jie

（Department of General Surgery， the First Peoples Hospital of Nankang District， Ganzhou City， Ganzhou 341000， China）

ABSTRACT Objective： To compare and analyze the effects of laparoscopy and laparotomy on the levels of immune cell， IL-6 and IL-10 and blood coagulation function in patients with gastric cancer. Methods： One hundred cases of the patients were randomly selected and divided into a laparoscopic group （undergoing laparoscopic radical gastrectomy） and laparotomy group（undergoing open radical gastrectomy） with 50 cases each according to their different methods for surgery. The clinical indexes， the changes of blood coagulation indexes and the levels of immune cell， IL-6 and IL-10 were analyzed and compared between the two groups. Results： There were no significant differences in the surgical time between the two groups （P>0.05）. The blood loss and postoperative hospitalization time were significantly less in the laparoscopic group than in the laparotomy group （P<0.05）. The levels of IL-6 and IL-8 in the peritoneal drainage fluid on the third day were significantly higher after operation than before， however， the IL-6 levels were significantly lower and the IL-8 levels were significantly higher in the laparoscopic group than in the laparotomy group （P<0.01）. CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ levels in the postoperative 48 hours were significantly lower than before operation and in the laparotomy group than in the laparoscopic group （P<0.01）. There were no significant changes in the blood coagulation indexes such as Pt， APTT， INR in the postoperative 48 hours between two groups compared with the preoperative ones （P>0.05）. The FIB levels of the patients were increased to different extent within postoperative 48 hours and were significantly higher in the laparoscopic group than in the laparotomy group （P<0.01）. Conclusion： Laparoscopic surgery possesses some advantages such as less trauma， faster recovery， less impact on the stress response and immune function of the body compared with laparotomy and is an effective surgery for gastric cancer. However， it is easy to make the blood into high coagulation state and increase the incidence of postoperative thrombosis， therefore the prevention and treatment of perioperative thrombosis should be focused on.

KEY WORDS laparoscopic radical prostatectomy for gastric carcinoma； immune cell level； blood coagulation function； IL-10 levels

胃癌在我國(guó)是發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一。研究資料顯示[1]，胃癌患者的免疫功能是處于抑制狀態(tài)的，胃癌患者術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)，免疫功能亦會(huì)進(jìn)一步受到抑制，胃癌患者術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與患者機(jī)體術(shù)后免疫功能的狀態(tài)關(guān)系密切。研究資料證實(shí)[2]，手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)可使血栓激活產(chǎn)物增高，導(dǎo)致機(jī)體凝血狀態(tài)的改變，是靜脈血栓形成的誘因。目前，臨床上常用的治療胃癌的手術(shù)方式有開(kāi)腹胃癌根治術(shù)和腹腔鏡下胃癌根治術(shù)等[3]。但臨床上關(guān)于腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)胃癌患者的免疫細(xì)胞水平和凝血功能以及機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)的研究較少。故我院通過(guò)采用腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療2013年1月—2015年12月收治的胃癌患者100例，旨在從臨床角度觀察和比較兩種手術(shù)方式對(duì)患者的免疫細(xì)胞（CD4+，CD8+，CD4+/CD8+），凝血指標(biāo)PT、APTT、INR、FIB以及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)IL-6和IL-10水平的影響，為臨床決策提供研究依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年1月—2015年12月收治的胃癌患者100例，術(shù)前經(jīng)病理檢查證實(shí)為胃癌；按照治療方式的不同分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組各50例，腹腔鏡組男25例，女25例，年齡為42～58歲，平均年齡為（50.25±6.25）歲，腫瘤部位為胃竇20例，胃體18例，胃底賁門12例，腫瘤分期為Ⅰ期10例，Ⅱ期15例，Ⅲ期18例，Ⅳ期7例；開(kāi)腹組男24例，女26例，年齡為43～59歲，平均年齡為（51.65±5.98）歲，腫瘤部位為胃竇23例，胃體17例，胃底賁門10例，腫瘤分期為Ⅰ期12例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例，Ⅳ期9例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1）腹腔鏡組采用腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。在左腋前線平臍的肋緣下2～3 cm處，左、右鎖骨中線的肋緣下5～6 cm處分別開(kāi)10 mm及5 mm的弧形切口，作為腹腔鏡操作孔，置入對(duì)應(yīng)切口長(zhǎng)度大小的套管針（Trocar）。并建立壓力為12～14 mmHg的CO2人工氣腹，借助腹腔鏡探查腫瘤病灶的部位以及腫瘤的轉(zhuǎn)移情況，確定手術(shù)切除方式和步驟。進(jìn)行胃癌根治術(shù)和周圍淋巴結(jié)的清掃，切斷十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）20 cm處的空腸及系膜，自空腸遠(yuǎn)端伸入吻合器，經(jīng)結(jié)腸和食管行側(cè)端吻合，縫合空腸漿膜層和食管腹膜，對(duì)吻合口下方的空腸以及食管空腸吻合口處的空腸近端分別與遠(yuǎn)端空腸的斷端進(jìn)行吻合，完成消化系統(tǒng)的重建，置入引流管，關(guān)閉腹腔，檢查創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血以及吻合口的吻合情況。

2）開(kāi)腹組采用開(kāi)腹胃癌根治術(shù)。取上腹正中15～25 cm處作一切口，繞開(kāi)肚臍，逐層切入腹中，探查腫瘤的病灶部位以及轉(zhuǎn)移情況，確定手術(shù)的切除方式和步驟。進(jìn)行胃癌根治術(shù)和周圍淋巴結(jié)清掃，切斷Treitz韌帶20 cm處的空腸及系膜，自空腸遠(yuǎn)端伸入吻合器，經(jīng)結(jié)腸和食管行側(cè)端吻合，縫合空腸漿膜層和食管腹膜，對(duì)吻合口下方的空腸以及食管空腸吻合口處的空腸近端分別與遠(yuǎn)端空腸的斷端進(jìn)行吻合，完成消化系統(tǒng)的重建，置入引流管，關(guān)閉腹腔，檢查創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血以及吻合口的吻合情況。

3）兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間；②失血量（失血量=引瓶中的血流量+止血敷料的吸血量）；③平均住院時(shí)間；④IL-6，IL-10：采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)腹腔引流液的IL-6，IL-10；⑤免疫細(xì)胞（CD4+，CD8+，CD4+/CD8+）：術(shù)后4 h，采集患者的靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)；⑥術(shù)后48 h凝血指標(biāo)PT、APTT、INR、FIB：術(shù)后48 h，采集患者的靜脈血，采用凝血功能自動(dòng)檢測(cè)儀檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腹腔鏡組失血量及術(shù)后平均住院時(shí)間顯著低于開(kāi)腹組（P <0.05，表1）。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后IL-6和IL-10水平的比較

術(shù)后第3天，兩組患者腹腔引流液中IL-6濃度明顯高于術(shù)前，但腹腔鏡組顯著低于開(kāi)腹組（P<0.01）。術(shù)后第3天，兩組患者腹腔引流液中IL-10濃度均明顯高于術(shù)前，且腹腔鏡組明顯高于開(kāi)腹組 （P<0.01，表2）。說(shuō)明腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對(duì)胃癌患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)影響較小。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后免疫細(xì)胞（CD4+，CD8+，CD4+/CD8+）的比較

兩組患者術(shù)前CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者術(shù)后48 h CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平明顯低于術(shù)前，且開(kāi)腹組明顯低于腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，表3）。說(shuō)明腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對(duì)胃癌患者的免疫細(xì)胞水平的影響較小。

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后凝血指標(biāo)PT、APTT、INR、FIB的比較

兩組患者術(shù)前凝血功能指標(biāo)PT、APTT、INR、FIB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。術(shù)后48 h兩組患者凝血功能指標(biāo)PT、APTT、INR較術(shù)前無(wú)明顯改變（均P >0.05）， 且術(shù)后48 h兩組患者PT、APTT、INR比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后48 h，兩組患者的FIB均有不同程度的升高，且腹腔鏡組明顯高于開(kāi)腹組，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，表4）。

3 討論

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)是治療胃癌的常用手術(shù)方式之一[4]，較之傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的認(rèn)可和廣泛使用。但作為微創(chuàng)手術(shù)方式，該術(shù)式對(duì)患者仍有一定的創(chuàng)傷，亦會(huì)引發(fā)患者的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的免疫功能 [5]。研究資料證實(shí)[6]，手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)可使血栓激活產(chǎn)物增高，導(dǎo)致機(jī)體凝血狀態(tài)的改變，是靜脈血栓形成的誘因。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究亦表明[7-8]，胃癌手術(shù)創(chuàng)傷介導(dǎo)的免疫功能的抑制會(huì)增加腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率。故腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對(duì)胃癌患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，免疫功能和凝血功能的影響值得臨床醫(yī)師的深入研究。本研究通過(guò)比較分析腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)胃癌患者免疫細(xì)胞（CD4+，CD8+，CD4+/CD8+），凝血指標(biāo)PT、APTT、INR、FIB以及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)IL-6和IL-10水平的影響，旨在為腹腔鏡胃癌全切除術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用提供新的研究依據(jù)。

研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組失血量以及術(shù)后平均住院時(shí)間顯著低于開(kāi)腹組。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明[9-11]，IL-6是組織損傷的敏感標(biāo)志物，IL-6水平的升高與組織損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，同時(shí)，IL-6亦是反映機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)程度的最敏感的指標(biāo)。IL-10是機(jī)體主要的抗炎因子，具有免疫調(diào)節(jié)作用，IL-10水平的升高，能有效減輕炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第3天，兩組患者腹腔引流液中IL-6濃度明顯高于術(shù)前，但腹腔鏡組顯著低于開(kāi)腹組。術(shù)后第3天，兩組患者腹腔引流液中IL-10濃度均明顯高于術(shù)前，且腹腔鏡組明顯高于開(kāi)腹組。說(shuō)明腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對(duì)胃癌患者的應(yīng)激反應(yīng)的影響較小。本研究結(jié)果亦顯示，兩組患者術(shù)后48 h CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平明顯低于術(shù)前，且開(kāi)腹組明顯低于腹腔鏡組，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。說(shuō)明腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對(duì)患者的免疫功能影響較小，免疫抑制較輕。本研究結(jié)果亦顯示，術(shù)后48 h兩組患者凝血功能指標(biāo)PT、APTT、INR較術(shù)前無(wú)明顯改變（均P >0.05），且術(shù)后48 h兩組患者PT、APTT、INR比較無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后48 h，兩組患者的FIB均有不同程度的升高，且腹腔鏡組明顯高于開(kāi)腹組，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。說(shuō)明腹腔鏡下胃癌根治術(shù)促進(jìn)血液處于高凝狀態(tài)的效應(yīng)較強(qiáng)，這與相關(guān)的研究結(jié)果相仿[12]。

綜上所述，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷較小，對(duì)IL-6和IL-10水平的影響亦較小，對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響均較小，具有較好的應(yīng)用前景。但腹腔鏡下胃癌根治術(shù)亦會(huì)促進(jìn)血液處于高凝狀態(tài)，故圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者血栓的防治工作。

參考文獻(xiàn)

[1] 李雅釵， 黃向華， 王振海. 腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)（計(jì)劃生育分冊(cè)），2010， 24（4）： 202-205.

[2] 王瑜， 王燕婷， 林亞華， 等. 腹腔鏡胃癌手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者凝血功能影響的對(duì)比研究[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 25（16）： 2661-2663.

[3] 陳凜， 王寧， 衛(wèi)勃. 腹腔鏡胃癌根治術(shù)進(jìn)展[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版）， 2010， 4（2）：140-143.

[4] 黎堃. 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)42例臨床效果分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2014， 35（15）： 51-54.

[5] 鄒文凱. 腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌手術(shù)對(duì)患者術(shù)后免疫功能及細(xì)胞因子含量影響的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備， 2015， 12（5）： 46-49.

[6] 葉大才， 范顯文， 黃振宇， 等. 不同手術(shù)方式對(duì)胃癌根治術(shù)患者炎癥因子及凝血功能的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)， 2013， 24（14）： 2063-2065.

[7] 李海章. 腹腔鏡與開(kāi)腹根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌臨床效果及機(jī)體細(xì)胞免疫的影響[J]. 中國(guó)處方藥， 2015， 13（11）： 111-112.

[8] 張小風(fēng). 腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)和免疫功能影響的研究[J]. 浙江創(chuàng)傷外科， 2015， 20（5）： 844-847.

[9] 劉忠偉， 張美華， 鄒瞭南. 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)胃癌根治術(shù)患者β-ep、TNF-α及IL-6水平的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2015， 18（10）： 818-820.

[10] 尹鵬， 石彥， 余佩武， 等. 腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)影響IL-6和IL-10表達(dá)的前瞻性研究[J]. 中華消化外科雜志， 2013， 12（5）： 358-361.

[11] 陳戎，伍尚標(biāo). 胃癌中血清IL-6、IL-10、CEA和CA19-9的檢測(cè)及其臨床意義[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）， 2012， 14（19）： 263-264.

[12] 艾爾哈提·胡賽音， 阿力木江·阿布力米提，張文斌，等.腹腔鏡下胃癌手術(shù)對(duì)患者免疫功能及凝血功能的影響[J].世界華人消化雜志， 2016， 24（2）： 262-266.