天津市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)病人身體約束的認(rèn)知調(diào)查

杜　進(jìn)，王　燕，劉　婷，劉美英，袁士磊

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天津市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)病人身體約束的認(rèn)知調(diào)查

杜進(jìn)，王燕，劉婷，劉美英，袁士磊

[目的]了解天津市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)病人身體約束的認(rèn)知情況，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)身體約束的培訓(xùn)和相關(guān)制度的建立提供參考。[方法]采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，按照便利抽樣的方法，對(duì)天津市6家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)165名從事老年護(hù)理工作者進(jìn)行調(diào)查。[結(jié)果]約束認(rèn)知總分為(93.237±11.644)分，處于中等水平，其中行為認(rèn)知得分較高，為(4.196±0.561)分，倫理認(rèn)知維度得分偏低，為(3.287±0.780)分；職稱(chēng)不同的工作人員其態(tài)度認(rèn)知和行為認(rèn)知得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]天津市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年護(hù)理人員對(duì)身體約束的整體認(rèn)知水平尚可，但是倫理認(rèn)知水平偏低，建議根據(jù)工作人員不同特征進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，運(yùn)用培訓(xùn)者培訓(xùn)模式(TTT)可提高護(hù)理人員對(duì)病人身體約束的認(rèn)知水平。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；身體約束；認(rèn)知；護(hù)理人員；調(diào)查

約束分為身體約束和化學(xué)約束。就身體約束而言，國(guó)際上沒(méi)有通用的定義，目前使用較多的是美國(guó)醫(yī)療財(cái)政管理局(HCFA)給出的身體約束定義，指使用任何物理措施或機(jī)械裝置、材料或工具附加在或臨近于病人的身體，病人不能輕易將其移除，限制病人的自由活動(dòng)或使病人不能正常接近自己的身體[1]。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，身體約束早期多見(jiàn)于精神科，后來(lái)在一些急癥室、重癥監(jiān)護(hù)室及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也比較常見(jiàn)。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速，身體約束在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的使用越來(lái)越普遍。老年人由于器官的老化和功能衰退以及各種疾病的影響，容易發(fā)生跌倒、墜床和誤吸等危險(xiǎn)，因此養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常將身體約束用于保護(hù)老年人安全和預(yù)防意外事件發(fā)生。據(jù)國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系的統(tǒng)計(jì)，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中約束率高達(dá)25.0%～84.6%[2]。

然而身體約束在使用的同時(shí)也能對(duì)病人造成生理、心理及社會(huì)層面的不良影響，如神經(jīng)肌肉等軟組織損傷、身體功能減退、關(guān)節(jié)痙攣等[3]，不恰當(dāng)使用身體約束甚至?xí)斐杀患s束者死亡。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)從1995年開(kāi)始追蹤由身體約束而導(dǎo)致死亡或受傷的病例[4]，發(fā)現(xiàn)窒息是死亡的主要原因，而窒息引起的死亡主要有2種：一種是由于床墊、床欄和床頭板將病人的頭部卡??；另一種是在床上使用約束背心使病人身體受到擠壓[5]。鑒于身體約束帶來(lái)的危害，一些國(guó)家已制定了身體約束使用指南，并提倡盡量減少身體約束的使用，而我國(guó)部分地區(qū)出臺(tái)的精神衛(wèi)生條例中也提及對(duì)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用身體約束的要求，但尚未見(jiàn)到針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的約束指南。有研究顯示：在實(shí)際工作中，護(hù)理人員仍然是判定是否對(duì)病人使用身體約束的決策者，醫(yī)生的同意僅僅是為了與管理標(biāo)準(zhǔn)保持一致[6]，因此護(hù)理人員對(duì)身體約束的認(rèn)知關(guān)系到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住者的權(quán)益、護(hù)患關(guān)系和護(hù)理質(zhì)量。本研究調(diào)查了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)身體約束的認(rèn)知情況，旨在為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理管理者制定身體約束培訓(xùn)和相關(guān)制度提供參考，從而促進(jìn)護(hù)理人員執(zhí)行合理的身體約束。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象調(diào)查對(duì)象來(lái)自天津市6家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)士和護(hù)理員。排除標(biāo)準(zhǔn)：未獲得護(hù)士資格證和養(yǎng)老護(hù)理員證者及返聘、進(jìn)修人員。發(fā)放問(wèn)卷200份，回收175份，有效問(wèn)卷165份，有效回收率82.5%。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表由研究者查閱文獻(xiàn)后自行編制，包括被測(cè)試者的性別、年齡、工齡、職務(wù)、職稱(chēng)、學(xué)歷、婚姻狀況、是否學(xué)習(xí)過(guò)身體約束、使用相關(guān)知識(shí)或接受過(guò)此類(lèi)知識(shí)的培訓(xùn)等。

1.2.1.2身體約束認(rèn)知調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，在參考Suen等[7-8]約束量表基礎(chǔ)上形成適合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用的調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷初稿共38個(gè)條目，經(jīng)過(guò)6名護(hù)理專(zhuān)家(3名醫(yī)院護(hù)理部主任，3名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理部主任)的2論咨詢(xún)，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改。在正式調(diào)查前，對(duì)100名護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，經(jīng)項(xiàng)目分析、共同性及內(nèi)部一致性分析，刪除14個(gè)條目，正式問(wèn)卷共計(jì)24個(gè)條目，包括態(tài)度認(rèn)知(8個(gè)條目)、行為認(rèn)知(9個(gè)條目)、倫理認(rèn)知(7個(gè)條目)。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從“非常同意”(5分)至“非常不同意”(1分)。分?jǐn)?shù)越高，表示護(hù)理人員的身體約束認(rèn)知水平越高。測(cè)得總問(wèn)卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.876，各維度分別為0.781～0.843，表明各條目間具有良好的內(nèi)在一致性；經(jīng)探索性因子分析，根據(jù)特征值大于1及碎石圖檢驗(yàn)結(jié)果保留3個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為69.202%，表明問(wèn)卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

1.2.2調(diào)查方法采用方便抽樣的方法，對(duì)天津市6家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)士、護(hù)理員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前分別取得6家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主管護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)的同意，研究者利用各科室人員集體交班的機(jī)會(huì)，講解本次研究的目的、內(nèi)容和填寫(xiě)要求，以及承諾資料的匿名性和保密性。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包，以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用t檢驗(yàn)和方差分析比較不同人口學(xué)特征護(hù)理人員的認(rèn)知情況。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象一般資料本次調(diào)查對(duì)象共165人，其中男19人(11.52%)，女146人(88.48%)，年齡22歲～59歲(39.21歲±9.52歲)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作年限0.5年～31.0年。見(jiàn)表1。

表1　調(diào)查對(duì)象一般資料(n=165)

2.2護(hù)理人員對(duì)身體約束的認(rèn)知得分(見(jiàn)表2)

2.3護(hù)理人員對(duì)身體約束認(rèn)知得分最高和最低的5個(gè)條目(見(jiàn)表3)

表2　護(hù)理人員對(duì)身體約束的認(rèn)知得分情況±s)

表3　護(hù)理人員對(duì)身體約束認(rèn)知得分最高和最低的5個(gè)條目

2.4不同類(lèi)別護(hù)理人員對(duì)身體約束的認(rèn)知得分比較經(jīng)單因素方差分析及t檢驗(yàn)，不同性別、婚姻狀況、工作經(jīng)歷、工作后有無(wú)約束培訓(xùn)、班次情況和宗教信仰等護(hù)士對(duì)身體約束的認(rèn)知得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；僅不同職稱(chēng)護(hù)士護(hù)士對(duì)身體約束認(rèn)知得分有影響。見(jiàn)表4。

表4　不同職稱(chēng)護(hù)理人員對(duì)身體約束認(rèn)知得分比較±s)　分

3　討論

3.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員現(xiàn)狀近年來(lái)，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)也越來(lái)越受到社會(huì)的關(guān)注。養(yǎng)老護(hù)理員作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的主力軍，其素質(zhì)、能力與服務(wù)水平直接關(guān)系到入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的安全與健康。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，急需大量老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才。但是，目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)理員的問(wèn)題卻不容樂(lè)觀(guān)，一些研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老院護(hù)理員主要存在以下問(wèn)題：①整體素質(zhì)不高，學(xué)歷層次偏低，年齡偏大，以女性為主，護(hù)理水平較低；②以合同工為主，流動(dòng)性較大[9-10]。本研究結(jié)果顯示，從事老年護(hù)理工作的人員中專(zhuān)及以下學(xué)歷者占57.0%，本科及以上學(xué)歷僅占43.0%，同時(shí)養(yǎng)老工作年限在8年以下者占61.8%，表明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員學(xué)歷水平低，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員存在的問(wèn)題沒(méi)有得到很好的改善。分析原因：可能與社會(huì)導(dǎo)向有關(guān)，目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有形成規(guī)范的老年護(hù)理服務(wù)和醫(yī)療體系，高學(xué)歷護(hù)生不看好老年護(hù)理工作，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)生缺乏吸引力[11]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)：護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從事老年護(hù)理的意愿較低，中職為6.11%，高職僅為3.48%，說(shuō)明護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才難以進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中有護(hù)理專(zhuān)業(yè)背景的人員職稱(chēng)晉升問(wèn)題成為長(zhǎng)期職業(yè)發(fā)展的障礙[12]。

3.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員身體約束倫理認(rèn)知有待提高結(jié)果發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查對(duì)象對(duì)病人身體約束的倫理認(rèn)知水平較低，且不同人口學(xué)特征護(hù)理人員比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)倫理認(rèn)知容易被忽略。有研究顯示：長(zhǎng)時(shí)間的身體約束可使人的自尊心受到傷害，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況是一旦被約束，很難再取消[13]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)ICU護(hù)士對(duì)身體約束體驗(yàn)的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)護(hù)理人員覺(jué)得身體約束是一種保護(hù)性行為，保護(hù)病人生命安全是其最大的責(zé)任，身體約束利大于弊，給病人實(shí)施身體約束會(huì)給他們帶來(lái)安全感，減輕病人發(fā)生意外帶來(lái)的壓力[14]。部分護(hù)士表示僅僅把約束視作常規(guī)的護(hù)理操作，說(shuō)明護(hù)理人員在護(hù)理工作中未能做到堅(jiān)持不傷害、自主、行善等倫理原則[15]。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，護(hù)理管理者多以追求病人生命安全最大化為導(dǎo)向，一旦老人因沒(méi)有約束而跌倒或墜床，護(hù)理者會(huì)面臨來(lái)自上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、病人家屬的懷疑和指責(zé)，這種來(lái)自于科室內(nèi)外的壓力，導(dǎo)致護(hù)理者懼怕意外事件的發(fā)生，從而更加依賴(lài)約束的使用，忽視了病人的自主權(quán)利。有調(diào)查顯示12.1%的病人約束原因是防止跌倒[16]，而夏春紅等[17]的研究表明，單純的約束行為并不能降低老年人跌倒的幾率。所以，護(hù)理人員應(yīng)采取其他替代方式防止病人跌倒，以保障病人安全。

3.3護(hù)理人員的培訓(xùn)應(yīng)受到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的重視結(jié)果顯示：只有職稱(chēng)一項(xiàng)對(duì)身體約束的態(tài)度認(rèn)知及行為認(rèn)知得分有影響(P<0.05)。職稱(chēng)越高對(duì)身體約束認(rèn)知得分越高，更傾向于執(zhí)行恰當(dāng)?shù)纳眢w約束行為。此結(jié)果與Modak等[18]研究的受教育程度越高越不傾向執(zhí)行身體約束的態(tài)度結(jié)果相符，這可能是因?yàn)樽o(hù)理人員在提高自己的學(xué)歷和職稱(chēng)的過(guò)程中不斷地學(xué)習(xí)各種護(hù)理知識(shí)、包括身體約束、倫理知識(shí)等。也有研究顯示，作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主力軍的養(yǎng)老護(hù)理員基本上沒(méi)有受過(guò)系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老技能培訓(xùn)，而且受教育程度和知識(shí)結(jié)構(gòu)的限制，存在接受能力和解決問(wèn)題綜合能力較差等弱點(diǎn)[19]。在本研究中，有74.5%的護(hù)理人員接受過(guò)身體約束的相關(guān)培訓(xùn)，但是與沒(méi)有受過(guò)培訓(xùn)的人員得分比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明護(hù)理人員對(duì)約束的認(rèn)識(shí)并不充分。有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)合理的護(hù)理干預(yù)可以規(guī)范和減少身體約束的使用，因而需要對(duì)養(yǎng)老護(hù)理人員進(jìn)行有效的相關(guān)教育和培訓(xùn)。首先，身體約束的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)基于臨床、倫理以及法律層面的針對(duì)具體案例的綜合探討[7]；其次，采用培訓(xùn)者培訓(xùn)模式(TTT)，通過(guò)以點(diǎn)帶面的知識(shí)傳遞方式，可以有效地改善現(xiàn)狀。TTT模式是一種由提供專(zhuān)業(yè)知識(shí)的組織機(jī)構(gòu)甄選有潛質(zhì)的培訓(xùn)者，并對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)的教育模式，在這種模式下可以保證他們針對(duì)目標(biāo)群體提供二次培訓(xùn)，是一種被廣泛承認(rèn)的培訓(xùn)模式[20]。有研究者認(rèn)為，與直接受教于專(zhuān)家或研究者相比，目標(biāo)群體更傾向于接受來(lái)自同伴的教育[21]。因此，要注重來(lái)自于同事的指導(dǎo)和監(jiān)督，尤其是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)教育資源相對(duì)匱乏的情況下，有針對(duì)性地選取部分有潛力的人員進(jìn)行培訓(xùn)，從而使他們起到示范作用。

4　小結(jié)與建議

綜上所述，在目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一的身體約束指證和約束規(guī)范的情況下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理管理者更應(yīng)重視身體約束帶來(lái)的負(fù)面問(wèn)題，對(duì)身體約束進(jìn)行教育和改革，制定出個(gè)體化的方案，有針對(duì)性地評(píng)價(jià)和檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)病人，減少約束的使用。另外，鑒于身體約束導(dǎo)致的心理困擾和急性功能減退，使跌倒、嚴(yán)重傷害和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，認(rèn)真地綜合評(píng)價(jià)病人的需要和尋找約束替代措施比如何規(guī)范約束更為重要。本研究采用方便抽樣法，在研究結(jié)果的推廣方面有一定的局限性，建議今后的研究采用整群抽樣的方法，并擴(kuò)大樣本量；由于國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尚未要求對(duì)身體約束情況進(jìn)行記錄或直接觀(guān)察得到，建議以后的研究來(lái)彌補(bǔ)此方面的不足；本研究的問(wèn)卷是參考文獻(xiàn)自行編制而成，還需進(jìn)一步完善。

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(本文編輯范秋霞)

Cognitive survey of physical constraints of nursing staff in old-age care institutions in Tianjin city

Du Jin,Wang Yan,Liu Ting,et al

(Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193 China)

杜進(jìn)，碩士研究生在讀，單位：300193，天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院；王燕(通訊作者)單位：300193，天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；劉婷單位：300000，天津市養(yǎng)老院；劉美英、袁士磊單位：300384，鶴童公益養(yǎng)老集團(tuán)。

引用信息杜進(jìn)，王燕，劉婷，等.天津市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)病人身體約束的認(rèn)知調(diào)查[J].護(hù)理研究，2016，30(9C)：3435-3438.

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.27.042

1009-6493(2016)09C-3435-04

2015-12-07；

2016-06-15)