李　丹　史艷平　耿玲玲　馮　媛　李小青

西安市兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(西安 710003)

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白芍總苷聯(lián)合海桐皮熏蒸治療幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎療效及炎癥因子變化*

李丹史艷平耿玲玲馮媛李小青△

西安市兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(西安 710003)

目的：分析白芍總苷聯(lián)合海桐皮熏蒸治療幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的療效及對炎癥因子的影響。方法：選擇幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒90例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對照組采用傳統(tǒng)藥物治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用白芍總苷聯(lián)合海桐皮熏蒸治療。比較治療前、后IL-17、IFN-γ、TNF-α炎癥因子含量變化及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：治療后觀察組關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間、疼痛程度評(píng)分、血沉均優(yōu)于對照組；觀察組治療3個(gè)月、6個(gè)月IL-17、IFN-γ、TNF-α炎癥因子水平均低于對照組。觀察組治療有效率88.9%高于對照組80.0%；觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)5例(11.1%)低于對照組7例(15.5%)。結(jié)論：白芍總苷聯(lián)合海桐皮中藥熏蒸療法可有效減低幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒血清IFN-γ、TNF-α、IL-17水平，減輕患兒臨床癥狀，進(jìn)而提高療效，促進(jìn)患兒康復(fù)。

主題詞關(guān)節(jié)炎，幼年型/中醫(yī)藥療法@白芍總苷@海桐皮熏蒸

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis,JIA)多指由于不明原因引起的關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主的幼兒結(jié)締組織疾病，是導(dǎo)致兒童致殘的主要原因[1]。目前JIA治療多以口服藥物治療為主，其常用藥物包括非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素和甲氨蝶呤(MTX)等，但由于糖皮質(zhì)激素長期大量使用副作用較多；非甾體類抗炎藥多為對癥治療，不能改變疾病病程；MTX雖目前治療JIA得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，但由于其胃腸道反應(yīng)、肝損害、骨髓抑制等副作用，常導(dǎo)致患者不耐受而中斷治療，且部分患兒療效較差甚至無效[2]。本文考察白芍總苷聯(lián)合海桐皮熏蒸治療JIA療效，并將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料選擇2013年4月至2015年7月在西安市兒童醫(yī)院就診的JIA患兒90例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組(n=45)。對照組：男26例，女19例；年齡4～15歲，平均9.3±1.2歲；病程1～69個(gè)月，平均30.2±3.9個(gè)月；其中少關(guān)節(jié)型23例，多關(guān)節(jié)型11例，全身型11例。觀察組：男24例，女21例；年齡4～15歲，平均9.3±1.2歲；病程1～69個(gè)月，平均30.2±3.9個(gè)月；其中少關(guān)節(jié)型21例，多關(guān)節(jié)型14例，全身型10例。所有患兒均經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意，試驗(yàn)均在院倫理道德監(jiān)督委員會(huì)監(jiān)督下完成。兩組患者性別、年齡、病程及疾病類型，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟修訂的JIA診斷標(biāo)準(zhǔn)，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療方案中JIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)長期接受專業(yè)治療無效患者；因其他原因?qū)е虏荒芡瓿蓪?shí)驗(yàn)調(diào)查患者；本身存在嚴(yán)重循環(huán)或者呼吸系統(tǒng)疾病，或其他風(fēng)濕性疾病患者；對本次研究藥物存在過敏患者。

治療方法對照組：多關(guān)節(jié)型及少關(guān)節(jié)型用萘普生聯(lián)合MTX治療，全身型用強(qiáng)的松聯(lián)合萘普生、MTX，萘普生劑量10～15mg/(kg·d)，MTX劑量10 mg/m2/周，強(qiáng)的松初始劑量1～2mg/(kg·d)，聯(lián)用6個(gè)月后觀察療效。

觀察組：在上述治療的基礎(chǔ)上加用白芍總苷結(jié)合海桐皮熏蒸治療，白芍總苷膠囊(國藥準(zhǔn)字H20055058)，0.03～ 0.06g/kg，頓服。海桐皮熏蒸治療：海桐皮、乳香、沒藥、透骨草、當(dāng)歸各15g，紅花、川芎各10g，川椒20g，白芷、甘草、威靈仙、防風(fēng)各10g，放在熏蒸治療儀內(nèi)，加入1L水，浸泡30min后，加熱沸騰后熏蒸患處，根據(jù)患者耐受程度合理調(diào)節(jié)溫度，30min/次，頓服，均連續(xù)治療6個(gè)月后觀察療效。

療效標(biāo)準(zhǔn)所以患兒均考察治療前后，關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間、血沉、疼痛程度評(píng)分及統(tǒng)計(jì)治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)人數(shù)，并采集治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月患兒晨起空腹靜脈血3～5ml，分離血清后測定IL-17、IFN-r、TNF-a炎癥因子，操作步驟及結(jié)果均按照試劑盒說明書進(jìn)行。評(píng)價(jià)治療效果：顯效：患兒關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀全部緩解，CRP、血沉指標(biāo)全部降低；有效：患兒關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀部分緩解，CRP、血沉指標(biāo)部分降低；無效：患兒癥狀未見緩解或者加重，且CRP、血沉指標(biāo)未見降低[5]。

治療結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)比較兩組患者治療前指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間、疼痛程度評(píng)分、血沉均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

炎癥因子比較兩組患者治療后，炎癥因子水平均低于治療前(P<0.05)。觀察組治療3個(gè)月、6個(gè)月IL-17、INF-γ、TNF-α炎癥因子水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者炎癥因子比較(pg/ml)

治療有效率比較治療總有效率，觀察組為88.9%，高于對照組80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.234，P=0.043)。

不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)5例(11.1%)低于對照組7例(15.5%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.256，P=0.048)

討論幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎作為兒童常見的風(fēng)濕性疾病，目前多以NSAIDs、糖皮質(zhì)激素和MTX的綜合治療為主，傳統(tǒng)西藥因其諸多副作用導(dǎo)致其應(yīng)用受限[6]。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“搏證、發(fā)熱”范疇，本病多因陽氣不足，氣血虧虛，以致病邪乘虛襲踞經(jīng)隧，深入骨骱導(dǎo)致，治療應(yīng)考慮扶正驅(qū)邪，活血通絡(luò)為主。白芍總苷為白芍藥材經(jīng)現(xiàn)代工藝提取其有效部位所得，其主要成分包括芍藥苷、芍藥花苷、羥基芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷等物質(zhì)，就其藥性來看，其具有扶正祛邪、調(diào)肝和血、通絡(luò)止痛之效，并具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫及保護(hù)肝臟等功效，已有研究學(xué)者對比其與MTX在幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用，提示其療效與MTX接近，且不良反應(yīng)更少[7]。本文在此基礎(chǔ)上，結(jié)合早期經(jīng)驗(yàn)，使用海桐皮熏蒸治療，該方具有溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、活血止痛之效，且采用熏蒸療法，在促進(jìn)藥物吸收同時(shí)，通過熱效應(yīng)，改善換處血液循環(huán)、促進(jìn)炎性因子吸收，與白芍總苷聯(lián)用，可起到標(biāo)本兼治，內(nèi)外兼施之效。本次結(jié)果顯示，就晨僵時(shí)間、疼痛評(píng)分、血沉數(shù)據(jù)來看，觀察組的療效要優(yōu)于西藥治療組，且就不良反應(yīng)事件來看，觀察組的不良反應(yīng)更少。可見，結(jié)合疾病特點(diǎn)，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用TGP聯(lián)合中藥熏蒸療法能更好的改善患者臨床癥狀，進(jìn)而提高治療效果。

由于JIA 發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，就當(dāng)前來看其主要圍繞TH1/TH2細(xì)胞分化失衡、Treg/ Th17細(xì)胞失衡學(xué)說來分析具體機(jī)制情況[8]。IFN-γ、TNF-α為TH1細(xì)胞主要分泌產(chǎn)物，而IL-17為TH17細(xì)胞主要分泌產(chǎn)物，且有報(bào)道顯示其具有較強(qiáng)促炎作用，可誘發(fā)多種炎性細(xì)胞因子、急性期蛋白等產(chǎn)生，有研究也證實(shí)其在JIA起著一定作用[9]。故此選擇此指標(biāo)進(jìn)行考察，結(jié)果顯示，治療前，JIA患兒的IFN-γ、TNF-α、IL-17均較高，隨著治療的持續(xù)三者的血液濃度逐漸下降。雖然本次結(jié)果仍不能得到本病具體作用機(jī)制，但是可以看出JIA發(fā)病過程，兩個(gè)失衡學(xué)說均有可能參與，后期治療過程應(yīng)綜合考慮。

[1] 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(多/少關(guān)節(jié)型)診療建議[J].中華兒科雜志,2012,50(1):20-26.

[2] 黃安,史加鑫,徐晶,等.白芍總苷聯(lián)用甲氨蝶呤治療幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的Meta分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015，11(16):1711-1713.

[3] 何曉琥.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎—國際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟新分類標(biāo)準(zhǔn)討論稿[J].中華兒科雜志,2002,40(4):254-255.

[4] 張俠福,顧冬梅,何峰,等.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療方案(擬定)[C]// 全國名醫(yī)學(xué)術(shù)思想研究分會(huì)年會(huì)資料匯編. 2014.

[5] 霍愛鑫,王淑云,張苗,等.白芍總苷膠囊配合來氟米特治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床療效[J]. 陜西中醫(yī), 2015,36(10):1378-1379.

[6] 王葉紅,鄒耀紅,沙紅,等.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎臨床特征與治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2007,17(3):379-381.

[7] Arakawa H, Yamasaki M, Kurihara Y, et al. Methotrexate-induced pulmonary injury: serial CT findings[J]. Journal of thoracic imaging, 2003, 18(4): 231-236.

[8] 曹蘭芳,趙瑜,毛海英,等.白芍總苷膠囊治療兒童特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的臨床有效性和安全性觀察[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2006, 10(2):100-103.

[9] 胡玲娟,劉燕婕.活動(dòng)期幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎Th17細(xì)胞及細(xì)胞因子水平的臨床價(jià)值[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,44(2):243-245.

(收稿2016-05-17；修回2016-06-28)

*西安市科技計(jì)劃項(xiàng)目[SF1509(6)]

R542.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.041