腦出血康復(fù)的矛與盾

徐武華

假如我們把腦出血比作家里的自來水管爆了，那么出血后的康復(fù)就是收拾家里亂糟糟的局面了。

腦出血和爆水管之間最大的區(qū)別是前者發(fā)生在一個(gè)密閉而堅(jiān)硬的腦殼里，還不能像換水管那樣換血管，也很難像清理積水那樣清理積血。如果出血量很大，積血還不能像爆水管那樣外溢到屋外。腦的容積就那么大，里面已經(jīng)很擁擠，根本無法像打掃房子那樣騰挪家具，大多數(shù)情況下只能靜等積血慢慢被吸收。

因此，腦出血往往很兇險(xiǎn)，很容易誘發(fā)災(zāi)難性后果（如顱內(nèi)高壓、腦疝形成等），甚至死亡。

值得慶幸的是，大多數(shù)腦出血能夠自己止住，這首先歸功于我們的凝血系統(tǒng)，其次血腫本身起到了壓迫、止血的作用。除了少數(shù)極其兇險(xiǎn)的腦干出血、大出血和破入腦室出血等情況，如果治療及時(shí)，大多數(shù)患者都能存活。

腦出血幾乎都有后遺癥

存活并不意味著沒有后遺癥。

事實(shí)上，幾乎100%的腦實(shí)質(zhì)出血患者都可能殘留有后遺癥。后遺癥的種類與腦梗死大致相同，主要包括偏癱、失語、吞咽障礙、大小便失禁，以及性格、精神和智力的改變。但也有一些后遺癥是腦梗塞患者少見的，如腦積水。具體會(huì)出現(xiàn)哪些后遺癥，主要取決于出血的部位、多少、速度、是否破入腦室、有沒有并發(fā)癥、治療是否及時(shí)等因素。

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療與康復(fù)技術(shù)已經(jīng)突飛猛進(jìn)，但對(duì)付腦內(nèi)的疾病依然辦法不多，腦出血也不例外。許多貌似合理，且經(jīng)過長(zhǎng)期臨床“實(shí)踐檢驗(yàn)”的腦出血治療手段也紛紛被質(zhì)疑只是“相對(duì)的真理”。比如長(zhǎng)期被視為最迫切、很安全的降壓治療和脫水治療。

其實(shí)，任何治療都是雙刃劍：有些或許能為患者帶來近期獲益，卻無法保證患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益；有些對(duì)腦有保護(hù)作用，卻可能傷害其他的器官或系統(tǒng)。

康復(fù)的3對(duì)矛盾

正如近利和遠(yuǎn)利、付出與回報(bào)、愛情與自由、幸福和痛苦、工作與生活，甚至生命與死亡，都是人生之中難以調(diào)和的矛和盾，腦出血后的康復(fù)也是一個(gè)充滿矛盾的過程。

矛盾1：就啟動(dòng)的時(shí)機(jī)而言，太早不安全，太晚又錯(cuò)失良機(jī)。

平衡點(diǎn)在生命體征是否穩(wěn)定。

如果穩(wěn)定，且血壓等誘發(fā)因素控制較佳，可盡早開展。

如果不太穩(wěn)定，也可以小心翼翼地開展。例如對(duì)腦出血昏迷患者擺放良肢位，定期翻身拍背、輕柔地幫患者活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)都是可以開展的。

當(dāng)然，對(duì)生命體征極不穩(wěn)定的患者應(yīng)盡可能減少肢體的搬動(dòng)。

但對(duì)大多數(shù)患者來說，出血后兩周一般是康復(fù)介入的最佳時(shí)機(jī)。

矛盾2：就康復(fù)的強(qiáng)度而言，太強(qiáng)密不科學(xué)，太松散又作用不大。

平衡點(diǎn)在科學(xué)評(píng)估、循序漸進(jìn)。

一般來說，腦出血后頭兩周是再出血的高發(fā)期，也是這次出血的最危險(xiǎn)階段。因此，這段時(shí)間內(nèi)的康復(fù)強(qiáng)度，尤其是主動(dòng)康復(fù)的強(qiáng)度和密度都不能過大。兩周后，可視生命體征的穩(wěn)定情況、再出血風(fēng)險(xiǎn)的大小、患者體質(zhì)和精神狀態(tài)的好壞、并發(fā)癥的多少循序漸進(jìn)、逐步調(diào)整。

不同的人有不同的適宜強(qiáng)度和密度，但通用的適宜標(biāo)準(zhǔn)是患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中，不出現(xiàn)明顯的心慌氣短、頭痛頭暈等癥狀，血壓不明顯升高，心跳<120次/分，且事后無明顯的疲乏感覺。

矛盾3：癥狀太多，分不清重點(diǎn)。

如前所述，腦出血患者可能面臨著從軀體到精神、從吞咽到言語、從心理到認(rèn)知、從飲食到大小便……方方面面的后遺癥狀。哪些才是重點(diǎn)，是否要同時(shí)進(jìn)行康復(fù)，怎么合理安排一大堆康復(fù)治療，是醫(yī)患雙方都必須面對(duì)的選擇性難題。當(dāng)然最好是面面俱到，但實(shí)際操作就沒有想象中那么容易。

平衡點(diǎn)在于因人而異，通盤考量。

生命雖然都只有一次，但不同的人因性別、年齡、職業(yè)、教育背景和心態(tài)的不同，對(duì)生活有不同的要求。因此，在具體落實(shí)康復(fù)計(jì)劃時(shí)就必須因人而異，將患者視為一個(gè)生命的整體，而不是一個(gè)功能障礙器官的堆積體。

在原則上和實(shí)際操作中應(yīng)盡可能做到各項(xiàng)障礙的康復(fù)治療“一個(gè)都不能少”，既要對(duì)患者偏癱的肢體積極展開康復(fù)，又要兼顧患者的精神、心理、認(rèn)知癥狀。這是目前神經(jīng)康復(fù)的潮流，也是對(duì)患者作為一個(gè)整體生命的尊重。

先學(xué)會(huì)走好 再練習(xí)走快

總的康復(fù)原則和先后順序是：先易后難、先粗后細(xì)、先近后遠(yuǎn)、先質(zhì)后量、先“重”后“輕”、多管齊下、循序漸進(jìn)。

所謂先易后難，是指優(yōu)先康復(fù)容易康復(fù)的，如大關(guān)節(jié)肌力的恢復(fù)相對(duì)較為容易，而且因?yàn)闋縿?dòng)全身，患者及家屬往往較為重視。而言語與吞咽障礙的康復(fù)則相對(duì)較為困難，而且更加費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

所謂先粗后細(xì)，是指優(yōu)先康復(fù)粗大的功能障礙，如肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的肌力往往是帶動(dòng)整個(gè)上肢或下肢的主要?jiǎng)恿Γ矣?xùn)練起來也較容易；而像手指的精細(xì)動(dòng)作相對(duì)較難，也需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)。因此在康復(fù)計(jì)劃的安排上應(yīng)優(yōu)先考慮粗大關(guān)節(jié)的康復(fù)項(xiàng)目。

所謂先近后遠(yuǎn)，與先粗后細(xì)相似，就是優(yōu)先恢復(fù)近端關(guān)節(jié)的肌力，然后再重點(diǎn)恢復(fù)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的肌力。

所謂先重后輕，是指優(yōu)先康復(fù)影響患者生命質(zhì)量的重要功能，如行走、抬手、點(diǎn)頭、吞咽、大小便控制等。

所謂先質(zhì)后量，是指優(yōu)先考慮康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量，然后再逐步要求數(shù)量。這在偏癱患者的步態(tài)訓(xùn)練方面尤其明顯。許多患者往往急于求成，在沒有重新學(xué)習(xí)到正確的行走姿勢(shì)時(shí)就自行加大訓(xùn)練力度，結(jié)果形成了諸如掃堂腿之類的錯(cuò)誤步姿；雖然也能走很快，但一遇到障礙物或者一失去平衡就很容易摔倒。

正確的方法是：先學(xué)會(huì)走得好，再練習(xí)走得快。

所謂多管齊下，是指在康復(fù)的方式和方法上不能單一。在實(shí)操上，既要強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)康復(fù)和各種物理因子治療，又不能忽視藥物預(yù)防腦出血再發(fā)、治療精神心理和認(rèn)知癥狀、促進(jìn)神經(jīng)觸突的功能重塑、改善局部的血液循壞的重要性；既要重視主動(dòng)和被動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練，又要聯(lián)合諸如神經(jīng)肌電刺激、神經(jīng)反射治療等手段。

舉例說明，一個(gè)神志清醒、生命體征已經(jīng)基本穩(wěn)定的腦出血患者，如果殘留有偏癱、言語和吞咽障礙、情緒低落、性格改變、記憶力減退甚至精神癥狀，那么在康復(fù)過程中，應(yīng)首先做好腦出血的二級(jí)預(yù)防，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，積極控制肺部感染等并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)、早期藥物干預(yù)患者的精神心理和認(rèn)知癥狀。

同時(shí)，根據(jù)上述原則，先安排患者在床上做力所能及的主動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)（如橋式運(yùn)動(dòng)、Bobath握手、縮肛練習(xí)等）；等到患者的體力恢復(fù)到一定的程度后，應(yīng)優(yōu)先恢復(fù)患者的坐、站、床上獨(dú)立翻身、移動(dòng)、吞咽等功能；再開始訓(xùn)練患者的下肢行走和上肢持物的功能；最后才循序漸進(jìn)地訓(xùn)練患者的各種精細(xì)動(dòng)作，直到患者能夠生活基本或完全自理，精神心理狀態(tài)及認(rèn)知水平恢復(fù)正常。

一般來說，肢體功能障礙的恢復(fù)比吞咽、言語、智能要快，前者往往在出血后6個(gè)月基本定型，后幾項(xiàng)功能障礙的康復(fù)則更加費(fèi)時(shí)費(fèi)力，通常需要數(shù)月到數(shù)年，甚至終身康復(fù)。