蔡建剛，張金龍，2，張舒琪，黃志剛，吳旭光

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難治性腹水66例病因分析

蔡建剛1，張金龍1，2，張舒琪3，黃志剛1，吳旭光1

回顧分析66例難治性腹水的病因，結(jié)果顯示：以肝硬化、惡性腫瘤、自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎等為多見，其次為布加綜合征、右心衰、腸壞死、巨大卵巢囊腫、卵巢黏液囊腺瘤、POEMS綜合征等疾病。通過對(duì)所有病例的病種分布、病因、臨床特點(diǎn)、誤診和漏診原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找規(guī)律性因素以避免漏診、誤診，提高臨床診治水平。

難治性腹水；病因

難治性腹水亦稱頑固性腹水，即經(jīng)過一定時(shí)間嚴(yán)格鈉、水控制及充分使用利尿劑后無明顯療效［1，2］。難治性腹水臨床比較常見，但處理往往很棘手，究其原因主要與病因未明，單純對(duì)癥處理有關(guān)，最后導(dǎo)致治療失敗。筆者就近3年武警某部醫(yī)院收治的66例難治性腹水患者進(jìn)行病因分析，以期為廣大臨床醫(yī)師提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為我院2013-01至2015-12收治的難治性腹水患者，男40例，女26例，年齡22～82歲，平均（58.40±26.17）歲，病程為2周～1.5年。

1.2 方法 收集66例患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、腹水特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷等，對(duì)病種分布、不同病種的臨床特點(diǎn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.3 結(jié)果

1.3.1 難治性腹水分類 66例難治性腹水中肝硬化35例，惡性腫瘤14例（肝癌6例、結(jié)腸癌3例、腹膜假性黏液瘤2例、胃癌1例、間皮瘤1例、卵巢癌1例），無肝硬化自發(fā)性腹膜炎6例，結(jié)核性腹膜炎3例，布加綜合征2例，右心衰2例，其他4例，見表1。

表1 66例難治性腹水患者病因及病例數(shù)分布

1.3.2 各類難治性腹水的臨床特點(diǎn)

1.3.2.1 肝硬化腹水 肝硬化腹水的產(chǎn)生機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，往往與低白蛋白血癥、門靜脈高壓、淋巴回流障礙、腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變、內(nèi)分泌因素的作用如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活力增加、抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）增多、心鈉素的減少等因素有關(guān)［3，4］，最后導(dǎo)致水鈉潴留。一般腹水常規(guī)表現(xiàn)符合漏出液標(biāo)準(zhǔn)［5］。35例難治性肝硬化腹水患者，均為腹水反復(fù)出現(xiàn)，腹水量大，經(jīng)過休息、限鈉、限水、利尿、補(bǔ)充白蛋白支持等治療效果不理想者，其中14例腹水常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.2～0.5×109/L，中性粒細(xì)胞占比25%～73%，無壓痛、反跳痛，腹水培養(yǎng)陰性，腹水常規(guī)參數(shù)處于漏出液與滲出液之間［5］，筆者結(jié)合實(shí)際情況考慮可能存在腹水稀釋因素，指標(biāo)不典型，但有腹腔感染（自發(fā)性腹膜炎）存在，在常規(guī)處理基礎(chǔ)上加用抗炎后腹水逐漸吸收；10例存在少尿，尿素氮、肌酐偏高，考慮合并肝腎綜合征，經(jīng)過腹水濃縮超濾回輸以及多巴胺、呋塞米聯(lián)合腹腔注射后好轉(zhuǎn)；5例入院時(shí)血鈉＜120 mmol/L，存在嚴(yán)重低鈉血癥，經(jīng)過調(diào)整飲食和利尿劑種類、劑量、補(bǔ)充白蛋白后，尿量增多，癥狀緩解；4例肝硬化患者表現(xiàn)為乳糜樣腹水，腹水外觀呈乳白色，乳糜定性陽性，考慮可能與肝硬化所致淋巴回流障礙有關(guān)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予腹水濃縮超濾回輸?shù)戎委熀缶徑狻?例腹水常規(guī)雖提示為漏出液，但長(zhǎng)期規(guī)范治療后效果不明顯，改用托拉塞米后癥狀緩解，考慮可能對(duì)常用利尿劑不敏感有關(guān)。

1.3.2.2 惡性腫瘤 本組病例入院后腹水常規(guī)提示血性腹水，其中肝癌6例，結(jié)腸癌3例，腹膜假性黏液瘤2例，胃癌1例，間皮瘤1例，卵巢癌1例，系腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤及原發(fā)性腹腔腫瘤。這類患者腹水檢查中癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖 類 抗 原（carbohydrate antigen，CA）199、CA125，都有不同程度升高，提示存在相應(yīng)腫瘤的可能性較大。對(duì)于肝癌、胃癌、腸癌的患者往往都有相應(yīng)病史提供線索，再做相應(yīng)部位的計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或內(nèi)鏡檢查不難明確診斷，對(duì)于女性患者腹水鑒別診斷時(shí)，影像學(xué)檢查中一定要作下腹部檢查。而對(duì)于腹膜假性黏液瘤、間皮瘤的鑒別診斷需要重視其體格檢查，其表現(xiàn)往往局部隆起，而不是全腹膨隆，且利尿效果不理想［6］，必要時(shí)借助正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）檢查，盡早明確診斷。本組2例腹膜假性黏液瘤，腹水較稠厚，可見膠凍樣物質(zhì)，查找脫落細(xì)胞提示粘液腺癌，故診斷考慮腹腔粘液腺瘤，予溫水灌洗+腔內(nèi)化療后，癥狀緩解。

1.3.2.3 無肝硬化自發(fā)性腹膜炎 本組患者都有糖尿病、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病，自發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)典型，有腹痛、發(fā)熱，腹水常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯偏高，腹水培養(yǎng)呈陽性，明確診斷，但也提示：對(duì)于有基礎(chǔ)性疾病者，如果出現(xiàn)不明原因的腹痛、發(fā)熱時(shí)，需考慮存在自發(fā)性腹膜炎的可能。

1.3.2.4 結(jié)核性腹膜炎 本組患者臨床表現(xiàn)均不典型，除1例有腹部揉面感外，無腹痛、低熱、盜汗等癥，腹水常規(guī)提示滲出液，未找到抗酸桿菌，經(jīng)過結(jié)核菌素試驗(yàn)（tuberculin purified protein derivative，PPD）、血沉、腹水腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）、T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T cell spot test， T-SPOT）［7］明確診斷，最后經(jīng)抗結(jié)核和利尿治療后好轉(zhuǎn)。

1.3.2.5 布加綜合征 布加綜合征主要因肝靜脈或下腔靜脈肝段狹窄，回流不暢所致，早期表現(xiàn)為肝淤血、門靜脈高壓，脾腫大，常無低白蛋白血癥，后期表現(xiàn)為肝萎縮［8］。此2例通過肝靜脈彩超、肝靜脈CT血管造影（CT angiography ，CTA）及血管介入造影進(jìn)一步明確診斷，最后經(jīng)血管介入治療緩解。

1.3.2.6 右心衰 右心衰常伴有腹腔、胸腔、心包腔積液，雙下肢腫及肝脾腫大，頸靜脈怒張等癥。尤其合并有肝硬化時(shí)往往易誤診，本地是血吸蟲病流行的老疫區(qū)，老年人患有慢性血吸蟲性肝硬化比例高。本組2例均為老年患者，有慢性血吸蟲性肝硬化，同時(shí)有肺心病，經(jīng)心臟彩超檢查明確診斷。血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）對(duì)心功能衰竭的鑒別診斷有一定意義［9］。

1.3.2.7 腸壞死 本例為老年患者，既往有乙肝肝硬化病史，因直腸癌術(shù)后2個(gè)月，造瘺口回納后腹脹2周入院。發(fā)病以來肛門有排便、排氣，查腹水常規(guī)，腹水外觀呈洗肉水樣淡血性，鏡檢紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，全腹CT示：肝硬化、腹腔大量積液、小腸積氣，吻合口腸壁增厚。入院后經(jīng)利尿、放腹水等治療后，效果不明顯，且伴有隱痛，經(jīng)外科手術(shù)探查及會(huì)診后明確局部腸缺血壞死，予重新切除吻合后緩解，這提示臨床要重視病史，回顧病史，該患者有直腸癌手術(shù)和造瘺口回納史，且伴有腹部隱痛。

1.3.2.8 卵巢疾病 本組患者卵巢巨大囊腫1例，女，68歲，誤診為腹水，因腹脹、腹圍增大6個(gè)月來院就診，當(dāng)時(shí)查彩超示：血吸蟲性肝硬化，腹腔大量積液，子宮附件未見占位，予利尿治療后，癥狀無好轉(zhuǎn)。入院后腹腔穿刺示腹水呈清水樣，腹水常規(guī)示：白細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為0/mm3，予查全腹CT示：卵巢巨大囊腫可能，最后手術(shù)確診為卵巢巨大囊腫。卵巢黏液囊腺瘤1例誤診為大量腹水。此2例患者提示，對(duì)于女性患者，大量腹水時(shí)易對(duì)子宮附件超聲檢查造成一定影響，若有疑問，可考慮行陰道超聲或下腹部CT、MRI進(jìn)一步明確，同時(shí)要強(qiáng)調(diào)體格檢查的重要性，正如腹膜假性黏液瘤鑒別診斷時(shí)一樣，其往往表現(xiàn)局部隆起，而不是全腹膨隆，如果能做婦科?？撇轶w更加容易明確。

1.3.2.9 POEMS綜合征 POEMS綜合征是由漿細(xì)胞瘤或漿細(xì)胞增生所致多系統(tǒng)損害的一種綜合征，即多發(fā)神經(jīng)?。╬olyneuropathy，P）、器官腫大（organomegaly， O）、內(nèi)分泌病（en-docrinopathy， E）、M 蛋白（M-protein， M） 和皮膚改變（skinchanges， S）［10］。本例為中年男性，因腹水來院就診，主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變、臟器腫大、多漿膜腔積液、皮膚色素沉著、男性乳房發(fā)育等，查彩超提示肝脾腫大、腹水，骨髓常規(guī)正常，進(jìn)一步檢查排除肝硬化、心功能不全、布加綜合征等疾病，診斷POEMS綜合征，予左旋苯丙氨酸氮芥治療后，癥狀緩解。該疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易造成誤診、漏診。

2 討論

難治性腹水的治療方法國內(nèi)外臨床報(bào)道很多，如糾正低鈉血癥、放腹水、腹水濃縮超濾回輸、多巴胺和速尿聯(lián)合腹腔注射、應(yīng)用特利加壓素、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、中醫(yī)中藥、肝移植等［11-14］，有的療效也不理想，究其原因主要是在難治性腹水的病因未鑒別清楚的情況下，就強(qiáng)調(diào)實(shí)施治療措施。筆者認(rèn)為腹水是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥，其中有5%～10%肝硬化腹水發(fā)展為難治性肝硬化腹水［15］。本組資料顯示，66例難治性腹水中肝硬化腹水占53.03%，也說明了這一點(diǎn)，但仍有46.97%為非肝硬化因素所致。惡性腫瘤占21.21%，無肝硬化自發(fā)性腹膜炎占9.09%，結(jié)核性腹膜炎占4.55%，還有相對(duì)少見的病因如布加綜合征、右心衰、POEMS綜合征、腸壞死、巨大卵巢囊腫、卵巢黏液囊腺瘤分別占3.03%、3.03%、1.52%、1.52%、1.52%、1.52%，可見在處理難治性腹水時(shí)，尤其要強(qiáng)調(diào)診斷與鑒別診斷。

本研究發(fā)現(xiàn)：（1）重視病史的采集，尤其對(duì)既往病史的了解，如手術(shù)史、結(jié)核病史、老年人的基礎(chǔ)疾病史等；（2）女性患者要重視月經(jīng)史、婦科?？茩z查；（3）重視常規(guī)體格檢查，如腹膜假性黏液瘤、間皮瘤、卵巢巨大囊腫、卵巢粘液囊腺瘤等患者往往表現(xiàn)為局部隆起，而不是全腹膨??；（4）腹水常規(guī)檢查應(yīng)盡早實(shí)施，首先要明確漏出液還是滲出液，可為腹水病因提供線索，如淡黃色腹水常為肝硬化等漏出液，血性腹水常提示癌性、結(jié)核性因素，洗肉水樣提示腸系膜動(dòng)脈栓塞及腸缺血壞死，膠凍樣腹水常提示腹膜假性黏液瘤，乳糜樣腹水提示淋巴回流障礙（肝硬化、炎性反應(yīng)、外傷或是轉(zhuǎn)移性腫瘤等），糞水樣腹水常提示消化道穿孔、闌尾穿孔、腹腔嚴(yán)重感染等；（5）重視腹水細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查；（6）超聲檢查不能單查上腹部，而且要對(duì)下腹部檢查，女性患者同時(shí)檢查子宮及附件，檢查時(shí)不能僅重視實(shí)質(zhì)性臟器，而忽略了腹部血管的檢查；（7）強(qiáng)化新技術(shù)、新方法在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，如T-SPOT試驗(yàn)、BNP、PET-CT技術(shù)在腹水鑒別診斷中的獨(dú)到作用；（8）病因分析要全面，如由于本地是血吸蟲的老疫區(qū)，因此不能一發(fā)現(xiàn)B超檢查提示有慢性血吸蟲肝病，就忽視其他方面的進(jìn)一步檢查。

難治性腹水處理較為復(fù)雜，其首要任務(wù)是盡快明確病因，應(yīng)以臨床醫(yī)師詳細(xì)地詢問病史、仔細(xì)進(jìn)行體格檢查為基礎(chǔ)，盡早實(shí)施腹水常規(guī)檢查及必要的輔助檢查，強(qiáng)化新技術(shù)、新方法的臨床應(yīng)用，只有全面分析，才能盡量避免漏診、誤診，從而提高診治水平。

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（2016-03-09 收稿 2016-08-10修回）

（責(zé)任編輯 羅發(fā)菊）

Etiological analysis on 66 cases of refractory ascites

CAI Jiangang1， ZHANG Jinlong1，2， ZHANG Shuqi3， HUANG Zhigang1， and WU Xuguang1. 1. Department of Infectious Diseases， 2. Hospital Administration Office， 3. Department of Cardiology， Zhejiang Provincial Corps Jiaxing Hospital， Chinese People's Armed Police Force， Jiaxing 314000， China

Zhang Jinlong， Email: wjyyzjlj@126.com

Through retrospective analysis of the etiology of 66 patients with refractory ascites， the results showed that cirrhosis，malignant tumor， spontaneous bacterial peritonitis， tuberculous peritonitis are common causes， and followed by Budd-Chiari syndrome，right heart failure， intestinal necrosis， huge ovarian cyst， ovarian mucinous cystadenoma， and POEMS （polyneuropathy， organomegaly，endocrinopathy， monoclonal protein， skin changes） syndrome， etc. Furthermore， the disease distribution， etiology， clinical features， and reasons for misdiagnosis and missed diagnosis were analyzed by statistic approaches to find the regular factors for avoiding missed diagnosis and misdiagnosis， improving the level of diagnosis and treatment of the disease.

refractory ascites； etiology

R575.2

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.016

蔡建剛，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: 2641916124@qq.com

314000，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院：1.傳染科，2.院部，3.心內(nèi)科

張金龍，E-mail: wjyyzjl@126.com