徐龍彪，黃李法，趙明

（1.諸暨市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 紹興 311800；2.浙江省中醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 杭州　310000）

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·個 案 報 告·

星座鏈球菌致腦膿腫1例

徐龍彪1，黃李法2，趙明1

（1.諸暨市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 紹興 311800；2.浙江省中醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 杭州310000）

腦膿腫；星座鏈球菌；病例報告

腦膿腫是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染性疾病，由化膿性細(xì)菌感染引起的化膿性腦炎、慢性肉芽腫及腦膿腫包膜形成，少部分也可由真菌或原蟲侵入腦組織所致。星座鏈球菌（streptococcus constellatus）作為一種致病菌，在機(jī)體抵抗力下降時可引起全身各個器官的化膿性感染，但目前致腦膿腫極為少見，外文文獻(xiàn)均為個案報道，目前中文文獻(xiàn)鮮有報道，現(xiàn)將2015年3月至6月入住我科1例星座鏈球菌致腦膿腫的診治過程報告如下。

1　臨床資料

患者，女，41歲，因“進(jìn)行性左側(cè)肢體活動不利1周”入院，門診擬“右側(cè)頂葉占位：腦轉(zhuǎn)移瘤首先考慮；子宮次全切術(shù)后”收治我院神經(jīng)內(nèi)科。入院查體：體溫：37.3 ℃，心率：79次/min，血壓：128/69 mmHg，呼吸：19次/min，神清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射可，鼻唇溝未變淺，伸舌尚居中，頸軟，右側(cè)肢體肌力V級，左側(cè)肢體肌力I級。右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肢體肌張力減弱，左側(cè)肢體腱反射（+++），右側(cè)肢體腱反射（++），雙側(cè)淺感覺及深感覺正常對稱，病理征未引出。輔助檢查：2015年3月27日頭顱MR平掃+增強(qiáng)：右側(cè)額、頂葉囊樣占位性病變伴周圍腦水腫，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤可能。兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)多發(fā)性缺血灶。2015年3月18日血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞計數(shù)為36.5× 109/L，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)為4.3%，中性粒細(xì)胞絕對值為32.1×109/L，單核細(xì)胞絕對值為2.8×109/L，C反應(yīng)蛋白為134.3 mg/L?；颊呷朐汉蟠嬖诎l(fā)熱癥狀，體溫在38 ℃波動。神經(jīng)內(nèi)科予對癥治療后左側(cè)肢體活動不利、發(fā)熱癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)前CT及MRI檢查結(jié)果見圖1。

2015年3月27日邀我科會診后擬“顱內(nèi)占位：轉(zhuǎn)移瘤？腦膿腫？”轉(zhuǎn)入我科。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，予2015年4月6日在全麻下行顱內(nèi)占位切除術(shù)，術(shù)中切開硬腦膜，見顱內(nèi)壓力較高，用甘露醇125 mL靜滴降顱壓處理。用7號針穿刺，可見乳白色膿性液體引出。逐步剝開，見一大小約5 cm×5 cm×3cm大小膿腫，邊界清楚，周圍水腫明顯，包膜完整，血供一般。術(shù)中因膿腫較大，難以完整剝出，用5號針抽取膿液20 mL，再注入慶大霉素4萬u，并用雙極電凝封閉穿刺孔之后，緊靠膿壁周圍的水腫組織鈍性分離摘除膿腫。腦部創(chuàng)腔繼續(xù)用慶大霉素（1 500 u/mL）溶于0.9%氯化鈉溶液中反復(fù)沖洗。術(shù)畢分層嚴(yán)密縫合，不放引流。并將抽取膿液送至細(xì)菌學(xué)+藥敏檢測。ATB細(xì)菌檢測系統(tǒng)檢查回報示：星座鏈球菌亞種，藥敏試驗(yàn)對青霉素、頭孢噻肟、左氧氟沙星、氯霉素、頭孢曲松、頭孢吡肟、萬古霉素敏感，考慮血腦屏障作用，予以頭孢曲松+萬古霉素聯(lián)合靜脈給藥，余以脫水降顱壓、抗癲癇對癥治療。4周后復(fù)查頭部MRI，和入院時MRI比較腦內(nèi)病灶基本消失?；颊邿o頭痛，無發(fā)熱及發(fā)作性抽搐，病情明顯好轉(zhuǎn)，能自主下床。出院后醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用頭孢曲松鈉治療10 d，目前電話隨診患者術(shù)后康復(fù)可。術(shù)后CT及MRI檢查結(jié)果見圖2。

圖2　術(shù)后CT及MRI檢查結(jié)果

2　討論

星座鏈球菌屬于米勒鏈球菌群，廣泛分布于人和動物的體表、口鼻腔和腸道等部位，是一種機(jī)會致病菌［1］。過去由于臨床分離率較低，所以對其致病地位的分析研究尚欠重視。但近年來發(fā)現(xiàn)該菌可引起心內(nèi)膜炎、肺炎、菌血癥、腹腔或皮膚感染等，尤其在宿主免疫功能減弱的情況下（如吸毒、HIV感染等）。該菌群在需氧環(huán)境中生長不良，需放置5% CO2或厭氧環(huán)境以促其生長［2］，故實(shí)驗(yàn)室易漏檢此類細(xì)菌，因而此類菌群所致感染可能被臨床醫(yī)師忽視。

星座鏈球菌對多種抗生素，尤其是對青霉素衍生物有較高敏感性，根據(jù)此例星座鏈球菌感染所致的腦膿腫體會，其治療類似其他化膿性感染細(xì)菌的感染，需足夠長的治療周期，根據(jù)Arlotti等［3］治療腦膿腫經(jīng)驗(yàn)：手術(shù)治療的腦膿腫應(yīng)靜脈應(yīng)用抗生素4～6周；單純藥物治療或多發(fā)性腦膿腫的治療應(yīng)靜脈應(yīng)用抗生素6～8周。原則上使用抗生素應(yīng)持續(xù)到術(shù)后體溫恢復(fù)正常10～14 d。此時復(fù)查MRI，如有囊性占位則加做DWI，如膿腔未消失或DWI顯示膿腔不接近腦脊液信號，即使體溫正常，也應(yīng)繼續(xù)靜脈應(yīng)用抗生素?？股厥走x靜脈應(yīng)用，目前尚無充分證據(jù)證實(shí)可用口服抗生素治療腦膿腫。另在手術(shù)治療上，一次性切除是膿腫切除術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，故手術(shù)適合患者病情穩(wěn)定、膿腫包膜較厚且位于非功能區(qū)、穿刺引流未見好轉(zhuǎn)或估計穿刺無法解決的患者。本例實(shí)施一次性膿腫切除，是患者恢復(fù)較佳的1例成功經(jīng)驗(yàn)。但國際上仍存在爭議關(guān)于手術(shù)方式對腦膿腫患者預(yù)后的影響［4］。

星座鏈球菌作為一種機(jī)會致病菌，在機(jī)體抵抗力低下時，感染機(jī)會大，更易威脅生命。為此，應(yīng)引起實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)師的重視，以免漏檢和貽誤治療時機(jī)。該菌群對多種抗生素，有較高敏感性。除抗生素治療外，切開引流和切除膿腫也是重要的治療方法。

［1］YOSHIDA Y，ITO S，SASAKI T，et al. Molecular and enzymatic characterization of βC-S lyase in Streptococcus constellatus［J］. Oral Microbiol Immunol，2008，23（3）： 245-253.

［2］YOSHINO Y，KIMURA Y，SAKAI T，et al. Infective endocarditis due to a rare pathogen，Streptococcus constellatus，in a patient with gingivitis： A case report and review of the literature［J］. Cent Eur J Med，2013，8（4）： 489-492.

［3］ARLOTTI M，GROSSI P，PEA F，et al. Consensus document on controversial issues for the treatment of infections of the central nervous system： bacterial brain abscesses［J］. Int J Infect Dis，2010，14（suppl 4）： S79-92.

［4］SARMAST A H，SHOWKAT H I，BHAT A R，et al. Analysis and management of brain abscess； a ten year hospital based study［J］. Turk Neurosurg，2012，22（6）： 682-689.

（本文編輯：趙翠翠）

R741

B DOI： 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.08.018

2015-10-12

徐龍彪（1989-），男，浙江諸暨人，住院醫(yī)師，碩士。