曹佳+李平+韓永斌+范曉潔

[摘要]目的比較ESWT聯(lián)合髓芯減壓術(shù)與單純ESWT治療早期股骨頭缺血壞死臨床療效。方法選2013年3月～2015年9月在我院收治并隨訪到的早期股骨頭缺血性壞死患者（均符合ARCO I、Ⅱ期標(biāo)準(zhǔn)）29例（32髖）。其中17例（19髖）采用ESWT聯(lián)合股骨頭髓芯減壓術(shù)（聯(lián)合組）治療，12例（13髖）采用單純ESWT（單純組）治療。統(tǒng)計(jì)治療前、治療后3、6、12個(gè)月的Harris評(píng)分并進(jìn)行分析，比較兩種治療方法的臨床療效。結(jié)果兩組治療后于3、6、12個(gè)月隨訪，Harris評(píng)分均較治療前有明顯提高（P<0.05）；與單純組相比，聯(lián)合組治療后6、12個(gè)月Harris功能評(píng)分明顯增高（P<0.05）。結(jié)論ESWT聯(lián)合髓芯減壓術(shù)治療早期ONFH療效優(yōu)于單純ESWT治療。

[關(guān)鍵詞]ONFH；髓芯減壓術(shù)；ESWT；聯(lián)合治療

股骨頭缺血性壞死（osteoneerosis of the femoralhead，0NFH）是由多種原因共同作用導(dǎo)致股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，或關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。若影像學(xué)已明確股骨頭有塌陷，有87%最終需行THA。因此早期治療可延緩乃至逆轉(zhuǎn)壞死發(fā)展過程，改善患者生存質(zhì)量。股骨頭髓芯減壓術(shù)和ESWT是目前臨床上治療早期股骨頭缺血壞死的常用方法。翟磊等用髓芯減壓聯(lián)合ESWT治療股骨頭缺血壞死取得了較為滿意的療效。我院2013年開始將兩種方法聯(lián)合治療早期股骨頭缺血壞死，現(xiàn)將隨訪到29例患者進(jìn)行總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

根據(jù)治療方法分為聯(lián)合組（ESWT聯(lián)合髓芯減壓術(shù)）和單純組（單純ESWT治療）。所有患者均知情其治療方法。ONFH患者29例（32髖）。其中聯(lián)合組17例（19髖），男10例，女7例，年齡24～59歲，平均（35.5±5.2）歲，病因 ：激素性5例，酒精性7例，外傷4例，特發(fā)性1例，治療前Harris評(píng)分為（59.98±4.89）分；單純組12例（13髖）中，男8例，女4例，年齡21～60歲，平均（38.7±6.6歲），病因 ：激素性3例，酒精性2例，外傷6例，特發(fā)性1例，治療前Harris評(píng)分為（60.13±3.72）分。

1.2觀察指標(biāo)

所有患者在治療后3、6、12個(gè)月采用以下方法進(jìn)行隨訪。（1）Harris評(píng)分系統(tǒng) ：Harris評(píng)分系統(tǒng)包括對(duì)患者髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)分，其中疼痛、功能、活動(dòng)范圍分別為44、51、5分。（2）觀察患者下蹲速度及Trendelenburg征。對(duì)于有條件的患者我們建議治療后每半年進(jìn)行1次髖關(guān)節(jié)MRI檢查，以進(jìn)一步了解修復(fù)狀態(tài)。

1.3納入排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)已確診為股骨頭缺血壞死患者（符合Mont股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)），依據(jù)ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)選擇I、Ⅱ期患者作為研究對(duì)象。排除 ：（1）患有精神疾患；（2）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或代謝疾??；（3）骨骼發(fā)育未成熟者；（4）既往或現(xiàn)在存在感染的患者；（5）年齡大于75歲的患者。

1.4治療方法

單純組治療方法 ：患者仰臥，股骨頭壞死區(qū)c臂透視定位，選3～5個(gè)沖擊點(diǎn)，1000次/點(diǎn)，電壓6～10kV，頻率60～80次/min。6次為1個(gè)療程，每?jī)莎煶讨g間隔一月。聯(lián)合組治療方法 ：先行3次ESWT治療，后在硬膜外麻醉下行股骨頭隨芯減壓 ：患者仰臥于骨科牽引床，實(shí)施硬膜外麻醉，患側(cè)臀部墊高，常規(guī)消毒、鋪單。透視下于大轉(zhuǎn)子下2～3cm處，使用3.0mm的克氏針，沿股骨頸呈扇形分布向壞死區(qū)鉆入后拔出，重復(fù)4～6次。針眼消毒，無菌敷料包扎。休息2～3d后再行3次ESWT治療。術(shù)后不負(fù)重6周，6周后部分負(fù)重，6個(gè)月后完全負(fù)重，12個(gè)月內(nèi)不能接受高負(fù)荷負(fù)重如跑步、跳躍等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（Y～s）表示，采用f檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 Harris評(píng)分比較

兩組治療前Harris評(píng)分比較t=0.099，P>0.05，兩組間具有可比性；聯(lián)合組在治療后3個(gè)月Harris評(píng)分與治療前比較t=9.23，P<0.05，單純組在治療后3個(gè)月Harris評(píng)分與治療前比較t=7.18，P<0.05，說明兩種治療方法均有效；治療后3個(gè)月兩組間比較，t=0.921，P>0.05，說明治療后3個(gè)月時(shí)兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后6個(gè)月兩組間比較，t=2.96，P<0.05，治療后12個(gè)月兩組間比較，t=7.09，P<0.05，說明治療后6、12個(gè)月聯(lián)合組較單純組更有效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2Trendeknbur實(shí)驗(yàn)和下蹲速度比較

治療后所有患者Trendelenburg試驗(yàn)均為（一），說明兩種治療方法有效；下蹲速度聯(lián)合組較單純組明顯加快并接近正常的下蹲速度，說明聯(lián)合組療效優(yōu)于單純組。

3討論

股骨頭缺血壞死的發(fā)病原因及其機(jī)制至今未明，常見致病因素有外傷、長(zhǎng)期飲酒史、激素史等。各致病因素均可造成股骨頭內(nèi)細(xì)胞缺氧，微血管內(nèi)膜病變，骨髓水腫。加之股骨頭、頸部的特殊性 ：外殼堅(jiān)硬、髓腔狹窄。導(dǎo)致股骨頭髓腔內(nèi)產(chǎn)生高壓環(huán)境，壓迫血管床，致微血管栓塞，最終導(dǎo)致骨壞死。

髓心減壓術(shù)臨床應(yīng)用數(shù)十年，其安全性和有效性在發(fā)達(dá)國(guó)家中已經(jīng)形成共識(shí)。治療機(jī)制是干預(yù)了股骨頭內(nèi)高壓環(huán)境，緩解血管床的壓迫，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的清除，使患髖疼痛緩解。Mont等采用經(jīng)皮多孔小直徑髓心減壓術(shù)治療35例，隨訪2年，71%的患者取得了較好的臨床效果，80%的I期和57%的Ⅱ期患者在獲得滿意臨床效果的同時(shí)，無任何并發(fā)癥發(fā)生。本研究中聯(lián)合組通過髓芯減壓干預(yù)后Harris評(píng)分較術(shù)前明顯提高，由（59.98±4.89）分提高到（71.70±4.11）分，也支持Mont等人的觀點(diǎn)。

ESWT經(jīng)臨床證實(shí)可用于治療骨壞死，其治療機(jī)制是通過其扭拉力，裂解硬化的骨質(zhì)，促進(jìn)血管再生，調(diào)節(jié)許多細(xì)胞因子參與骨重建過程。VEGF目前被認(rèn)為是作用最強(qiáng)，特異性最高的促血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂因子，與骨修復(fù)過程中新生血管的形成密切相關(guān)。李平通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)ESWT可增強(qiáng)成骨細(xì)胞中VEGF表達(dá)。Wang等證實(shí)，經(jīng)體外沖擊波作用后成骨細(xì)胞中VEGF-A的分泌水平升高。同時(shí)ESWT可影響成骨、破骨過程。沖擊波能使骨組織發(fā)生微骨折、微血腫，在這些新鮮骨折血腫中含有大量細(xì)胞因子，如BMP、PDGF、TGF-B等，對(duì)細(xì)胞增殖、分化及新骨的形成均有誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用。ESWT還可促進(jìn)MSCs向成骨細(xì)胞分化。ESWT所造成的骨壞死及碎骨片被吸收，可釋放各種細(xì)胞因子，尤其是BMP，可刺激MSCs分化為成軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞，達(dá)到修復(fù)骨缺損的作用。OPG是一種新發(fā)現(xiàn)的腫瘤壞死因子受體，骨骼中OPG主要由成骨細(xì)胞系產(chǎn)生，能夠促進(jìn)各種前體細(xì)胞向成骨分化，又可抑制破骨細(xì)胞的骨吸收活性并誘導(dǎo)其凋亡。韓永斌等人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，ESWT可使使血漿中OPG含量增高，推測(cè)ESWT可能通過OPG途徑干預(yù)本病發(fā)展。上述這些生理變化需建立在時(shí)間的基礎(chǔ)上，說明本病的療程較長(zhǎng)，本實(shí)驗(yàn)中3、6、12個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分逐漸增高也說明了這點(diǎn)。

ESWT聯(lián)合髓心減壓經(jīng)臨床證實(shí)較單純一種治療方法效果好。本研究中數(shù)據(jù)顯示，兩組治療后Harris評(píng)分較前均有明顯提高，且隨著時(shí)間的增長(zhǎng)，Harris評(píng)分也呈增高的趨勢(shì)；治療后3個(gè)月兩組間Harris評(píng)分比較，無明顯差異；6、12個(gè)月比較，聯(lián)合組Harris評(píng)分較單純組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明聯(lián)合療法對(duì)早期股骨頭壞死較單純ESWT治療效果好。

綜上所述，ESWT治療早期股骨頭缺血壞死有效，聯(lián)合髓芯減壓術(shù)較單純ESWT治療效果好。但ESWT治療參數(shù)、療程尚有爭(zhēng)議，對(duì)聯(lián)合療法的評(píng)價(jià)還有待于多樣本、多中心、長(zhǎng)期的隨訪觀察。