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      機(jī)械通氣的AECOPD患者合理

      2016-10-08 18:59:01鄧琳余錫斌黃華俸小飛
      中國醫(yī)藥科學(xué) 2016年4期
      關(guān)鍵詞:潑尼松皮質(zhì)激素通氣

      鄧琳+余錫斌+黃華+俸小飛

      [摘要]目的研究機(jī)械通氣的急性加重慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD)患者糖皮質(zhì)激素合理使用方法。方法選擇2013年7月~2015年4月我院ICU收治機(jī)械通氣的AECOPD患者81例,分為甲潑尼松龍(ME)組42例和潑尼松(PR)組39例。分別靜脈給予甲潑尼龍琥珀酸鈉和口服醋酸潑尼松,評價(jià)各組療效和治療期間的副反應(yīng)。結(jié)果兩組患者在機(jī)械通氣時(shí)間、無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗率、入住ICU時(shí)間、ICU死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ME組較PR組住院時(shí)間延長,高血糖比例明顯增高(P<0.05)。兩組在二次感染、高血壓、譫妄的發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論機(jī)械通氣的AECOPD患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致血糖升高,住院時(shí)間延長,口服糖皮質(zhì)激素同樣適用于機(jī)械通氣的患者。

      [關(guān)鍵詞]甲潑尼松龍;潑尼松;急性加重慢性阻塞性肺疾?。粰C(jī)械通氣

      慢性阻塞性肺疾?。–OPD)是重要的公共健康問題,據(jù)新的調(diào)查研究到2030年COPD成為全球死亡原因第4的嚴(yán)重疾病。急性加重慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD)在醫(yī)院的治療包括使用抗生素,支氣管擴(kuò)張劑,氧療及使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素的使用劑量及途徑存在分歧,尤其針對需要機(jī)械通氣的AECPOD患者的研究甚少。2013年在《American journal of respiratory and critical caremedicine》發(fā)表的《慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD2013》中推薦的使用糖皮質(zhì)激素為口服潑尼松30~40mg qd,療程為10~14d。Alia等的研究對象主要是需要機(jī)械通氣的AECOPD患者,他們采用靜脈給予甲潑尼松龍(0.5m/kg q6h共3d減量至0.5mg/kg q12h共4~6d,最后減量至0.5mg/kgqd共7~10d。前者推薦的糖皮質(zhì)激素的使用方案是否也適用于需要機(jī)械通氣的AECOPD的患者?后者使用的糖皮質(zhì)激素累積劑量更大,是利大于弊還是弊大于利?本研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究以找到答案。

      1資料與方法

      1.1一般資料

      選擇2013年7月~2015年4月本院ICU收治需要機(jī)械通氣的AECOPD患者,所有患者年齡在40歲以上,既往已經(jīng)診斷為COPD或高度懷疑為COPD的患者,伴有高碳酸血癥的呼吸衰竭。AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD2013,COPD定義為:是一種具有氣道氣流受限特征的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。氣流受限是指在使用了支氣管擴(kuò)張劑后1秒鐘用力呼氣量(FEVl)/用力肺活量(FVC)之比小于0.7,以前沒有接受肺功能測試被高度懷疑為COPD的患者在脫機(jī)后進(jìn)行。急性加重定義為跟平時(shí)比較存在進(jìn)行性呼吸困難;咳嗽和,或膿性痰液的增加,需要改變平時(shí)的藥物治療。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重低氧血癥[動(dòng)脈氧分壓PaO.<60mm Hg,和(或)脈氧飽和度SPO.<90%,在吸入空氣時(shí)1同時(shí)合并有高碳酸血癥(動(dòng)脈二氧化碳分壓PCO.>50mmHg伴有PH<7.35);臨床表現(xiàn)有輔助呼吸肌過度呼吸,呼吸頻率大于35次/min。

      排除標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為支氣管哮喘的患者;(2)入院前1個(gè)月全身使用過糖皮質(zhì)激素;(3)入院前24小時(shí)因COPD加重全身使用過糖皮質(zhì)激素;(4)臨床或放射影像診斷為肺炎的患者;(5)左心功能衰竭并需要強(qiáng)心或血管擴(kuò)張劑的患者;(6)沒有控制好的高血壓患者;(7)沒有控制好的糖尿病患者;(8)患有神經(jīng)肌肉性疾病者;(9)對糖皮質(zhì)激素過敏的患者。

      本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有治療均經(jīng)患者或家屬知情同意。

      入選患者的基本情況:共入選甲潑尼松龍組42例,潑尼松組39例。兩組患者年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、基礎(chǔ)血糖、基礎(chǔ)血壓、初始采用無創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣例數(shù)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)包括氧合指數(shù)(PaO,/FiO.)、二氧化碳分壓(PCO.)、PH值,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明兩組資料均衡,具有可比性。見表1。

      1.2分組及治療方法

      將人選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為甲潑尼松龍(ME)組和潑尼松(PR)組。ME組患者采用靜脈給予甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司,H20030727)0.5mg/kg q6h共3d減量至0.5mg/kg q12h共4~6d,最后減量至0.5mg/kg qd共7~10d。PR組患者為口服醋酸潑尼松(上海信宜藥廠有限公司,H31020675)(不能進(jìn)口進(jìn)食者予胃管管喂)30~40mg qd,療程為10~14d。兩組患者均吸入β,受體激動(dòng)劑舒喘靈(上海信宜藥廠有限公司,H31020606)2.5mg q6h和異丙托溴銨(上海勃林格殷翰藥業(yè)有限公司,H20100682)0.5mgq6h,患者入院前有使用吸入糖皮質(zhì)激素者繼續(xù)使用不變,醫(yī)生先經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素后根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整。

      入選患者采用無創(chuàng)機(jī)械通氣支持呼吸,達(dá)到以下指標(biāo)行有創(chuàng)機(jī)械通氣:(1)危及生命的低氧血癥:動(dòng)脈血氧分壓(PaO.)<50mm Hg或氧合指數(shù)(PaOJFiO,<200mm Hg);(2)二氧化碳分壓(PCO.)進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒(PH≤7.20);(3)嚴(yán)重的意識障礙(如昏睡、昏迷或譫妄);(4)伴有呼吸窘迫癥狀(如呼吸頻率>40次/rain、矛盾呼吸等)或呼吸抑制(呼吸頻率<8次/rain);(5)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

      機(jī)械通氣的患者實(shí)行每日評估是否呼吸衰竭已經(jīng)糾正并能夠停止機(jī)械通氣。采用有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者能夠通過2h自主呼吸實(shí)驗(yàn)考慮拔出氣管導(dǎo)管,或序貫為無創(chuàng)機(jī)械通氣逐漸脫機(jī)。脫機(jī)成功的標(biāo)準(zhǔn):脫機(jī)拔管48h內(nèi),生命體征平穩(wěn),無需重新氣管插管或無創(chuàng)機(jī)械通氣。

      1.3觀察指標(biāo)及方法

      記錄兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間;無創(chuàng)機(jī)械通氣的失敗率;入住ICU時(shí)間;住院時(shí)間;ICU的死亡率。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素的副作用主要觀察:二次感染(在治療過程中出現(xiàn)了院內(nèi)感染的患者,至少存在以下兩項(xiàng)指標(biāo):肺部影像學(xué)檢查炎性侵潤影增加;新出現(xiàn)發(fā)熱T≥38.5℃或低體溫T≤35.5℃;白細(xì)胞總數(shù)≥10×10/L或≤3×10/L;氣道內(nèi)痰液增多并為膿性液同時(shí)痰病原學(xué)檢查為非入院時(shí)的病原菌并排除定植菌;血培養(yǎng)陽性;尿液渾濁同時(shí)尿液培養(yǎng)結(jié)果陽性;腹瀉同時(shí)大便培養(yǎng)為陽性;或存在其他部位感染病原學(xué)檢查陽性);胃腸道出血(胃液為咖啡色或解黑大便,隱血實(shí)驗(yàn)陽性);高血壓(既往沒有高血壓病史,治療過程中收縮壓≥140mm Hg,同時(shí)有或舒張壓≥90mm Hg,并需要降壓治療);高血糖(既往沒有糖尿病病史,血糖≥11.1mmol/L,或糖尿病患者需要增加胰島素-的用量);譫妄(應(yīng)用譫妄分級量表98修訂版評估)。

      1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,單因素分析的計(jì)量資料用(x±s)的形式表示,采用t檢驗(yàn);當(dāng)變量不符合正態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(QT,QU)]表示,采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn):P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2結(jié)果

      2.1甲潑尼松龍和潑尼松治療結(jié)果比較

      ME組和PR組在機(jī)械通氣時(shí)間、無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗率、入住ICU時(shí)間的比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但ME組在住院時(shí)間上較PR組長,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14 vs 12)(P<0.05);比較兩組ICU死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(11.9%vs 15.4%)(P>0.05)。見表2。

      2.2甲潑尼松龍和潑尼松副反應(yīng)結(jié)果比較

      ME組的高血糖比例較PR組明顯增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(47.6%vs 25.6%)(P<0.05),兩組在發(fā)生二次感染、高血壓、譫妄的發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)消化道出血。見表3。

      3討論

      COPD是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病,氣流受限進(jìn)行性發(fā)展,與氣道和肺臟對有毒顆?;驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是COPD發(fā)生的重要原因。這種慢性炎性反應(yīng)可以使肺實(shí)質(zhì)破壞(導(dǎo)致肺氣腫),同時(shí)破壞正常的修復(fù)和防御機(jī)制(導(dǎo)致小氣道纖維化)。COPD急性加重時(shí)氣道炎性反應(yīng)是明顯增加的,由于大量炎性細(xì)胞浸潤,導(dǎo)致多種介質(zhì)被激活釋放,如腫瘤壞死因子-a(TNF-a)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、白細(xì)胞介素-13(IL-13)等,進(jìn)而造成肺結(jié)構(gòu)的破壞和增加中性粒細(xì)胞炎性反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素可以減輕氣道炎性反應(yīng)、氣道水腫及抑制全身的炎性反應(yīng)介質(zhì)。研究表明對AECOPD患者全身使用糖皮質(zhì)激素在縮短住院時(shí)間,減輕呼吸困難,改善缺氧及肺功能都顯示了優(yōu)越性。所以2013年發(fā)表的《慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD2013》中推薦使用口服潑尼松。但這個(gè)推薦并未指出是否適用于需要機(jī)械通氣的患者,因危重患者尤其是需要?dú)夤懿骞軒Ш粑鼨C(jī)患者往往存在口服不方便,消化道吸收功能差等原因,醫(yī)生給藥時(shí)更傾向于靜脈使用的甲潑尼松龍,劑量的使用更是不統(tǒng)一。Alia等的研究使用的甲潑尼松龍劑量顯然要大于GOLD 2013中推薦使用劑量,通過本研究來找到需要機(jī)械通氣的AECOPD患者相對理想的糖皮質(zhì)激素的給藥方法。

      在本研究中,ME組與PR組在機(jī)械通氣時(shí)間、無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗率、入住ICU時(shí)間、ICU死亡率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但ME組在住院時(shí)間上較PR組長(14 vs 12)(P<0.05)。藥物副反應(yīng)的觀察中ME組的高血糖比例較PR組明顯增高(47.6%vs25.6%)(P<0.05),兩組的二次感染發(fā)生比例ME組為14.3%,PR組為7.7%雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但不排除因本研究樣本量少導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差,需要更大的樣本量來證實(shí)大劑量糖皮質(zhì)激素的使用是否導(dǎo)致二次感染機(jī)會增加。高血壓、譫妄的發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      Meta分析表明全身使用大劑量糖皮質(zhì)激素[初始計(jì)量≥80mg潑尼松(或相當(dāng)劑量)/d]與低劑量糖皮質(zhì)激素[初始計(jì)量30~80mg潑尼松(或相當(dāng)劑量)/d]相比,大劑量組并未顯示出治療優(yōu)越性,反而導(dǎo)致高血糖風(fēng)險(xiǎn)。ICU患者的血糖改善能夠明顯降低死亡率及ICUB時(shí)間。Tyree H等做了樣本量17239例的對照研究,比較了大劑量甲潑尼松龍(>240mg/d)與小劑量甲潑尼松龍(<240mg/d)治療AECOPD,結(jié)果顯示小劑量治療組縮短了住院時(shí)間、ICU時(shí)間,減少了醫(yī)療花費(fèi)、胰島素的使用以及真菌的感染。以上研究結(jié)果與本研究結(jié)果有一致性,甲潑尼松龍組的初始及累計(jì)劑量都大于潑尼松組,高血糖比例也明顯增加,住院時(shí)間也是增加的,二次感染機(jī)會也可能隨之增加。糖皮質(zhì)激素的給藥途徑,口服或靜脈使用對治療結(jié)果是否有影響?Peter K等做了小劑量口服糖皮質(zhì)激素與大劑量靜脈給予糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的對照研究,兩者的治療失敗率[定義為:(1)第2天需要機(jī)械通氣;(2)死亡;(3)30d內(nèi)需要再次住院]無明顯差異,反而小劑量口服糖皮質(zhì)激素患者在住院時(shí)間及住院費(fèi)用上是降低的。de Jong YP等對比了相同劑量的糖皮質(zhì)激素分別采用口服和靜脈給藥途徑的雙盲對照研究,兩組在治療失敗率、住院時(shí)間及肺功能改善上均無明顯差異。

      綜合本研究結(jié)果及以上文獻(xiàn)資料說明對需要機(jī)械通氣的AECOPD患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致血糖升高,住院時(shí)間延長,可能二次感染機(jī)會增加,糖皮質(zhì)激素的給藥途徑并不影響治療結(jié)果,所以GOLD2013所推薦的糖皮質(zhì)激素使用方案同樣適用于機(jī)械通氣的患者。

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