陳敏玲+朱其新+翁振聲

[摘要]目的觀察研究同量治療下雙眼屈光不正性弱視主視眼與非主視眼療效是否存在差異。方法選取2011年1月～2013年10月本院診治的雙眼屈光不正性弱視患兒110例作為研究對象，測定患兒主視眼，根據患兒主視眼是否是弱視眼，分為主視眼治療組與非主視眼治療組，并應用綜合療法包括戴鏡法、CAM視覺刺激療法、精細目力訓練法等進行治療。于治療后第1、3、6、12個月檢查主視眼組與非主視眼組矯正視力進步行數及基本治愈率。結果治療的第1個月，主視眼的進步行數多于非主視眼，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；之后的3、6、12個月時比較，兩組間進步行數差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。第1個月時主視眼組的的基本治愈率為61.0%，高于非主視眼組（35.5%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；之后的3、6、12個月時比較，兩組間基本治愈率相近，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論在同量治療下雙眼屈光不正性弱視主視眼與非主視眼療效在短期內存在顯著差異，主視眼在短期內可獲得更高的視力進步行數及基本治愈率，但在中長期范圍內，主視眼與非主視眼的臨床效果并無顯著性差異。

[關鍵詞]同量治療；雙眼屈光不正性弱視；主視眼；非主視眼

弱視在我國兒童較為多發(fā)，其發(fā)病率約為2.43%，嚴重妨礙了兒童視覺系統(tǒng)的發(fā)育。斜視、形覺剝奪、屈光參差或不正等均可造成弱視，其中屈光不正是引起兒童弱視的最主要原因，早期進行綜合治療極為重要。主視眼是指在注視或感知等方面占主導位的眼，研究發(fā)現在同等視覺刺激下，主視眼無論在神經傳導還是引起大腦皮質興奮方面都占有優(yōu)勢。因此在同量治療下雙眼屈光不正性弱視主視眼與非主視眼療效是否存在差異值得進行探究。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2013年10月本院診治的雙眼屈光不正性弱視患兒110例作為研究對象，采用簡化卡洞法，受檢者向正前方充分伸展雙臂，雙手在眼前圍成三角形“窗口”，使其通過窗口觀看檢查者的主視眼，檢查者通過“窗口”所看到受檢者的眼別則為主視眼，重復驗證3次結果一致時確定主視眼組。110例患兒中，左主視眼31例，右主視眼79例。根據患兒主視眼是否是弱視眼，分為主視眼治療組與非主視眼治療組，所有患兒均符合弱視診斷標準，同時排除屈光參差性弱視、斜視、形覺剝奪性弱視患兒。其中男61例，女49例，年齡9～10歲，平均（6.9±2.9）歲。其中中度遠視（球鏡+3.00～+5.00D，散光<2.00D）36例，高度遠視（球鏡≥+5.00D，散光<2.00D）32例，遠視散光（球鏡<+3.00D，散光≥2.00D）31例，混合散光（散光范圍1.25～5.00）11例。主視眼裸眼視力（0.31±0.12），矯正視力（0.43±0.13）；非主視眼裸眼視力（0.27±0.10），矯正視力（0.43±0.11）。治療前矯正視力主視眼優(yōu)于非主視眼34例，主視眼低于非主視眼9例，主視眼與非主視眼相等67例。

1.2方法

1.2.1測定主視眼采用簡化卡洞法，受檢者向正前方充分伸展雙臂，雙手在眼前圍成三角形“窗口”，使其通過窗口觀看檢查者的主視眼，檢查者通過“窗口”所看到受檢者的眼別則為主視眼，重復驗證3次結果一致時確定主視眼組。110例患兒中，左主視眼31例，右主視眼79例。

1.2.2綜合治療應用國際標準視力表檢查患兒視力。采用快速散瞳法，使用歐夫米散瞳劑（托吡咔唼）。方法：每隔5min1次，每次1滴點雙眼，4次后，隔半小時驗光，第二天（瞳孔回縮）配鏡。戴鏡后給予綜合療法進行治療，內容包括儀器法（CAM視覺刺激療法）、精細目力訓練法等（對患兒進行穿珠、穿針、描圖、拼板等訓練）。

1.3觀察指標及療效判定標準

于治療后第1、3、6、12個月檢查主視眼組與非主視眼組矯正視力進步行數及基本治愈率。參照我國2010年所制定的相關標準確定兒童最佳矯正視力下限參考值，≤3歲兒童為0.5，4～5歲為0.6，6～7歲為0.7，矯正視力小于相應年齡最佳矯正視力下限者為弱視，矯正視力超過相應年齡下限值為基本治愈。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗，檢驗水準a=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1同量治療下兩組矯正視力進步行數比較

治療的第1個月，主視眼的進步行數多于非主視眼，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；之后的3、6、12個月時比較，兩組間進步行數差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2同量治療下兩組基本治愈率比較

治療的第1個月，主視眼組的的基本治愈率為61.0%，高于非主視眼組（35.5%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；之后的3、6、12個月時比較，兩組間基本治愈率相近，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

人類的某些對稱器官有時會表現出不對稱的行為。因此在視物時兩眼所起到的作用往往不同，其中一只眼由于在一定程度上占優(yōu)勢而成為定位及視覺融合的主要執(zhí)行者，被稱為主視眼或優(yōu)勢眼。研究表明，主視眼別與性別、年齡、裸眼視力、雙眼屈光度及左右手偏利等情況并無相關性，而與雙眼中近視性屈光程度稍大眼眼別顯著相關。主視眼的在左右眼中的分布具有顯著差異性，相比于左主視眼，右主視眼的分布概率更高。本研究中，110例患兒中，左主視眼31例，右主視眼79例，與相關報道結果一致。

弱視為兒童臨床常見病，并無器質性病變，表現為由于視覺剝奪或雙眼間的異常作用所導致單眼或雙眼視力下降。屈光不正性弱視是最常見的弱視類型，是指在視覺系統(tǒng)發(fā)育關鍵期內發(fā)生高度屈光不正，黃斑無法得到清晰物像的刺激而發(fā)育障礙所導致的視力減退。據報道該類型弱視兒童約占到患者總數的59.30%～81.00%。

目前主要的治療方法包括遮蓋法、儀器法、精細目力訓練及藥物治療等等。由于各種方法的機制不盡相同，因此采用綜合療法比單一療法療效更具優(yōu)越性。本研究中，在治療過程中未采用遮蓋療法，達到了雙眼同量治療的要求。同時在選擇研究對象時排除了病理I生屈光參差患兒，且雙眼矯正視力相近，避免因屈光性質或弱視程度不同而對治療效果造成的影響。

準確的散瞳驗光與合適的眼鏡的配戴是治療弱視的重要組成部分。研究證明矯正鏡片的度數越準確，視網膜成像的清晰度越高，對于敏感細胞的興奮刺激強度越大，越有助于減少持續(xù)通道功能的抑制，促進眼球的正常發(fā)育。精細目力動作的訓練（如穿線珠，描圖等）具有消除弱視眼與黃斑抑制功能的作用，能增強視網膜細胞的敏感性，達到提高視力的目的，但同時應注意防范患者在治療過程中產生遮蓋性弱視。CAM視覺刺激療法的最好適應證為中心注視性弱視及屈光不正性弱視，其采用不同頻率的黑白條柵板作為刺激源，由于條柵板的旋轉，使得弱視眼在各個方位上受到不同空間頻率和對比度的光柵刺激，從而使弱視眼中受累的大多數皮質細胞受體得到確切地刺激，使它們恢復功能達到提高視力的目的。

本研究結果顯示，治療的第1個月，主視眼的進步行數多于非主視眼，差異具有顯著性（P<0.05）；之后的3、6、12個月時比較，兩組間進步行數差異無顯著性（P>0.05）。第1個月時主視眼組的的基本治愈率為61.0%，高于非主視眼組（35.5%），差異具有顯著性（P<0.05）；之后的3、6、12個月時比較，兩組間基本治愈率相近，差異未見顯著性差異（P>0.05）。提示在治療初期，主視眼的視力進步行數及基本治愈率均優(yōu)于非主視眼，顯示了主視眼的優(yōu)勢地位。

在發(fā)育過程中，神經元傳導從雙眼得來的信息時，在大腦中需相互競爭有限數量的功能性連接，在向高級視皮質傳導的過程中這種競爭仍然存在。在視覺傳導過程中，左右眼的傳入纖維在通過外側膝狀體的P通道和M通道時相互保持獨立，并在皮質第w層形成了眼優(yōu)勢柱。當其中一只眼的傳入刺激被剝奪，則健眼優(yōu)勢柱開始擴展，接收傳入纖維的LGN神經元就會較患眼大。研究證明主視眼的形成主要由基因決定，在幼年早期就已形成。當視皮質神經元眼優(yōu)勢狀態(tài)趨向穩(wěn)定后，便很難被外界環(huán)境刺激所改變。本研究在進行綜合治療中未對主視眼進行遮蓋，沒有減弱主視眼的信號輸入，在同量治療情況下，主視眼所接收到的刺激更多，進一步鞏固了其優(yōu)勢地位，因此治療后主視眼眼別并未發(fā)生改變。在進一步的治療中，非主視眼的基本治愈率有了顯著提高，與主視眼相比差異無統(tǒng)計學意義。原因或許在于由雙眼視力相差不多，沒有雙眼物像融合障礙，并不引起視覺中樞功能抑制。相對形覺剝奪性弱視而言，非主視眼的劣勢并不十分明顯，因此經過較長時間治療后效果可與主視眼相近。這也提示我們對于矯正視力相近的雙眼屈光不正性弱視患兒，一般情況下并不需要針對非主視眼進行更多的治療。

綜上所述，在同量治療下雙眼屈光不正性弱視主視眼與非主視眼療效在短期內存在顯著差異，主視眼在短期內可獲得更高的視力進步行數及基本治愈率，但在中長期范圍內，主視眼與非主視眼的臨床效果并無顯著性差異。