韓春　牛森林　張振發(fā)

[摘要]目的 探討體外沖擊波聯(lián)合手法治療肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎的療效。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的96例患者隨機(jī)分為體外沖擊波治療組、手法治療治療組以及聯(lián)合治療組，每組32例，三組在治療后0.5、1、3個(gè)月采用UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)以及VAS評(píng)分，進(jìn)行肩部疼痛以及功能評(píng)分比較。結(jié)果三組患者治療后，采用聯(lián)合治療的患者UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分以及VAS評(píng)分均優(yōu)于體外沖擊波治療組、手法治療治療組，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 體外沖擊波聯(lián)合手法治療肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎療效顯著。

[關(guān)鍵詞]體外沖擊波治療；手法治療；肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎

[中圖分類號(hào)]R87 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）02-124-04

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎是臨床的一種常見病多發(fā)病，其多是由于急慢性損傷等因素引起肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘內(nèi)發(fā)生炎癥，進(jìn)而出現(xiàn)局部水腫，粘連，增厚等病理變化，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)局部疼痛和功能障礙。本病好發(fā)于長(zhǎng)期從事肩部體力勞動(dòng)或過度勞動(dòng)人群以及中老年人，其中好發(fā)于中老年人多與肩袖的退行性改變、結(jié)節(jié)間溝粗糙或變窄密切相關(guān)。其病因比較復(fù)雜，治療本病也存在較大困難，方法眾多但是療效不確切，臨床多采用推拿、針刺、超聲波、微波等治療。近幾年許多理療科室采用體外沖擊波（EWST）對(duì)本病進(jìn)行治療，取得了不錯(cuò)的療效。我院自2013年6月開始在臨床上將手法治療和體外沖擊波治療相結(jié)合，對(duì)比單純手法治療以及體外沖擊波治療，觀察聯(lián)合療法的臨床療效，并且進(jìn)一步探討其作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

2013年6月～2015年3月我院理療科門診肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎患者96例，年齡25～65歲，平均45歲，其中男79例，女17例，病程2～12個(gè)月，平均6.8個(gè)月。隨機(jī)分為手法治療組，EWST組和聯(lián)合治療組，每組32例。三組患者的性別，年齡，病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《肌肉骨骼康復(fù)學(xué)》中肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有急慢性損傷和勞損病史；（2）肩前或者整個(gè)肩部疼痛，可向三角肌放散；（3）疼痛多呈持續(xù)性，休息減輕，活動(dòng)加重，夜間加劇，上臂外展再向后背伸時(shí)受限；（4）肱骨結(jié)節(jié)間溝處銳性壓痛，少數(shù)患者可觸及條索狀結(jié)節(jié)；（5）肩關(guān)節(jié)抗阻力試驗(yàn)陽性，內(nèi)旋試驗(yàn)陽性，葉加森試驗(yàn)陽性；納入病例標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡25～65歲；（3）病程2～12個(gè)月之間；（4）一個(gè)月內(nèi)未服用過治療本病的相關(guān)藥物；（5）能夠隨訪的患者；（6）知情并自愿同意參加該試驗(yàn)，簽署知情同意書。排除病例標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療前一個(gè)月接受過激素等相關(guān)治療；（2）合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；（3）有嚴(yán)重胃腸疾病患者；（4）精神病患者；（5）因自身免疫性疾病或其他原因，長(zhǎng)期服用激素或者免疫抑制劑者；（6）具有EWST以及手法治療禁忌癥的患者；（7）不愿意合作的患者；（8）資料不完整患者；（9）長(zhǎng)期嗜酒者；剔除，退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合入選標(biāo)準(zhǔn)或符合任一條排除標(biāo)準(zhǔn)者；（2）依從性差，未按研究方案，醫(yī)囑執(zhí)行的患者；（3）試驗(yàn)中發(fā)生嚴(yán)重不良事件；（4）受試者要求退出該試驗(yàn)；

1.3方法

1.3.1體外沖擊波治療組 采用瑞士EMS體外沖擊波治療機(jī)治療，治療前在激痛點(diǎn)，扳機(jī)點(diǎn)，疼痛點(diǎn)以及肱二頭肌長(zhǎng)頭結(jié)節(jié)處定位好并做好標(biāo)記。治療時(shí)患者采用坐位，并且暴露患側(cè)肩部，用耦合劑在標(biāo)記處涂抹，同時(shí)沖擊治療頭緊貼于標(biāo)記處進(jìn)行沖擊治療。治療壓力為2.0～3.0Bar，頻率5～10Hz，每痛點(diǎn)沖擊次數(shù)為500次，手柄壓力為低-中度，根據(jù)患者的耐受程度來調(diào)整手柄壓力。沖擊治療一周一次，4次為1個(gè)療程。

1.3.2手法治療組 患者選取坐位，術(shù)者一手將患肢托起使患肢前臂屈曲，另一手施用一指禪、滾法于肩前與肩外處，然后用拿法施于同樣部位，主要作用在肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱及其周圍部分，使之放松。時(shí)間8～10min。用拇指沿肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱走向縱軸垂直左右分撥，從上而下反復(fù)彈撥3～5次。最后術(shù)者采用托肘搖臂法，搖肩關(guān)節(jié)10～15次。搓肩關(guān)節(jié)，牽抖上肢，肘關(guān)節(jié)伸直作輕微牽抖10～20次。時(shí)間5～8min。治療隔日1次，10次為1個(gè)療程。

1.3.3聯(lián)合治療組 采用上述治療手法治療組及體外沖擊波組方法聯(lián)合治療。定位、操作、劑量、療程、醫(yī)囑與上述手法治療組及體外沖擊波治療組完全相同，體外沖擊波治療后當(dāng)日不行手法治療，合理安排時(shí)間。

1.4療效判定

三組患者治療后跟蹤隨訪3個(gè)月，采用VAS疼痛評(píng)分和《肌肉骨骼康復(fù)學(xué)》中的UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)，其中疼痛評(píng)分10分，肩關(guān)節(jié)功能100分（包括前側(cè)屈曲、前屈曲力量、患者滿意度、功能、疼痛）。分別在治療前、治療后0.5、1、3個(gè)月的時(shí)候測(cè)定患者肩關(guān)節(jié)的疼痛強(qiáng)度以及功能變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，多樣本均數(shù)采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

三組患者均完成了治療以及隨訪。在治療及隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，未出現(xiàn)并發(fā)癥。患者在沖擊波治療初時(shí)，沖擊部位出現(xiàn)疼痛或酸脹，但均可以耐受，1～3d后癥狀減輕或者消失，不影響隨后治療。表2～3示，三組患者在治療前VAS評(píng)分以及UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過治療后，三組患者的VAS評(píng)分以及UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分均有改善，其中聯(lián)合治療組改善最明顯，治療后3個(gè)月在VAS評(píng)分比較中，經(jīng)過方差分析的檢驗(yàn)結(jié)果為（F=10.83，P<0.01），選擇SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，聯(lián)合治療組與手法治療組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），與EWST組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），手法治療組與EWST組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在UCLA評(píng)分中，經(jīng)過方差分析的檢驗(yàn)結(jié)果為（F=12.01，P<0.01），選擇SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，聯(lián)合治療組與手法治療組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），與EWST組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），手法治療組與EWST組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后3個(gè)月，三組VAS評(píng)分以及UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較，聯(lián)合治療組表現(xiàn)優(yōu)于其他兩組，聯(lián)合治療對(duì)肩關(guān)節(jié)的疼痛改善以及功能恢復(fù)優(yōu)于手法治療以及EWST治療。

3.討論

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎肌腱在結(jié)節(jié)間溝處受到牽拉、刺激等引起的急慢性損傷，進(jìn)而出現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱水腫、粘連、增厚等病理改變，從而引起肩部局部疼痛以及肩關(guān)節(jié)功能障礙，他是引起肩部疼痛的常見病因之一。肱二頭肌長(zhǎng)頭起于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)。向下越過肱骨頭，穿過肱骨橫韌帶和肱二頭肌腱鞘的伸展部，隱藏于肱骨的結(jié)節(jié)間溝的骨纖維管內(nèi)，止于橈骨粗隆。在正常情況下。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在肱骨的結(jié)節(jié)間溝內(nèi)滑動(dòng)，周邊有滑膜的保護(hù)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)受外傷或肱二頭肌用力不當(dāng)可導(dǎo)致該肌腱因牽拉，扭轉(zhuǎn)而發(fā)生損傷，以及長(zhǎng)期從事肩部體力活動(dòng)，肱二頭肌肌腱和腱鞘受結(jié)節(jié)間溝的粗糙狹窄面的機(jī)械性刺激，從而引起局部的充血，水腫，溢出，使鞘膜增厚，纖維管腔變窄，肌腱在結(jié)節(jié)間溝的滑動(dòng)空間變小，甚至引起局部產(chǎn)生粘連，影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

手法推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，理筋整復(fù)、滑利關(guān)節(jié)，平衡陰陽的作用。《醫(yī)宗金鑒》中指出：“或因跌仆閃失，以致骨縫開錯(cuò)，氣血郁滯，為腫為痛，宜用按摩法，按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈”。推拿手法作用于損傷局部，可以促進(jìn)氣血運(yùn)行，消腫祛瘀，理氣止痛。手法推拿可以通過力學(xué)的直接作用來糾正骨錯(cuò)縫，筋出槽，以達(dá)到理筋整復(fù)的作用；同時(shí)手法推拿還可以起到松解粘連、滑利關(guān)節(jié)的作用。

體外沖擊波是一種由液電、電磁、壓電、氣壓彈道式治療機(jī)產(chǎn)生的一系列單脈沖的高能量機(jī)械波，具有能量高，壓強(qiáng)大，壓力增加快，作用周期短的特點(diǎn)。體外沖擊波具有機(jī)械效應(yīng)，壓電效應(yīng)以及空化效應(yīng)。當(dāng)體外沖擊波作用治療部位時(shí)，體外沖擊波利用其直接機(jī)械沖擊效應(yīng)，以及有空化效應(yīng)產(chǎn)生的機(jī)械沖擊，其能量在肌肉，肌腱，韌帶，骨膜等不同組織之間轉(zhuǎn)變傳遞；進(jìn)而產(chǎn)生了能夠傳導(dǎo)梯度，表現(xiàn)為細(xì)胞產(chǎn)生的不同壓力，應(yīng)力以及拉力使組織之間產(chǎn)生能量梯度差，產(chǎn)生機(jī)械沖擊作用；從而加速了沖擊部位的微循環(huán)，使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善了局部的血液循環(huán)，使局部粘連額軟組織松懈。沖擊波的作用方式有幾種不同的工作假設(shè)：（1）沖擊波破壞細(xì)胞膜。因此，傷害感受器不再產(chǎn)生啟動(dòng)電位，因而也不能再發(fā)生任何疼痛的信號(hào)。（2）沖擊波刺激傷害感受器，傷害感受器釋放大量的神經(jīng)脈沖。（3）沖擊波的作用方式產(chǎn)生疼痛抑制物的自由基，使細(xì)胞的化學(xué)環(huán)境得到改變，使細(xì)胞活性回復(fù)。（4）以針對(duì)關(guān)聯(lián)疼痛記憶的假設(shè)為（由韋斯提出）基礎(chǔ)，輸入的疼痛信號(hào)通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)以多種突觸結(jié)的方式傳輸，突觸結(jié)最終會(huì)造成傳出纖維對(duì)肌肉的張力的控制。

目前，手法治療聯(lián)合體外沖擊波治療在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎的治療中效果顯著，這種治療方式可以取得理想的治療效果，其中手法治療解除了局部肌肉痙攣，體外沖擊波使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善了血液循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)供給，進(jìn)而使患者的疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)得到大幅度改善，極大的提高了患者的生活質(zhì)量，取得了很好的治療前景。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組采用手法聯(lián)合體外沖擊波治療后，患者的疼痛評(píng)分明顯改善，患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分也顯著改善，這表明手法聯(lián)合體外沖擊波，能夠促進(jìn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎患者的病情的改善。但是該方法也存在著一定不足：值得注意的是，在推拿過程中，要注意手法的力度，動(dòng)作要柔和，切忌使用暴力、蠻力，給患者造成損害，加大患者的痛苦。在做沖擊波治療時(shí)：每一個(gè)患者的沖擊次數(shù)以及沖擊部位都存在著差異，每次沖擊的間隔時(shí)間都不盡相同，而且本試驗(yàn)隨訪時(shí)間短，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，也造成一定的數(shù)據(jù)流失，還有待改善。