蘇芬菊　石國(guó)鳳　崔玉香　王天蘭　張璐姣　于洪秀

[摘要]ICU譫妄評(píng)估對(duì)危重患者護(hù)理質(zhì)量及預(yù)后意義重大，但我國(guó)譫妄評(píng)估起步晚發(fā)展慢，本研究對(duì)評(píng)估的組織性和個(gè)體性滯后性因素進(jìn)行分析，提出可以通過(guò)完善培訓(xùn)機(jī)制，組建專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行縱向梯次教育，借鑒先進(jìn)培訓(xùn)工具，維持和諧的醫(yī)護(hù)關(guān)系和良好反饋形成，倡導(dǎo)人文觀念、實(shí)行激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)ICU護(hù)士的評(píng)估積極性，形成強(qiáng)大的推動(dòng)力量，促進(jìn)ICU譫妄評(píng)估工具在我國(guó)的應(yīng)用及研究發(fā)展，提高ICU患者的護(hù)理質(zhì)量和出院結(jié)局，為管理者和研究者提供參考。

[關(guān)鍵詞]重癥監(jiān)護(hù)室；譫妄；評(píng)估

[中圖分類(lèi)號(hào)]R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）02-219-03

ICU是重癥患者集中的地方，譫妄發(fā)生率高，據(jù)報(bào)道可達(dá)11%～87%。ICU譫妄導(dǎo)致患者機(jī)械通氣和住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者認(rèn)知和生活能力下降，老年患者癡呆率及患者死亡率升高，造成醫(yī)療費(fèi)用的增多，加重了患者的家庭負(fù)擔(dān)。通過(guò)譫妄的監(jiān)測(cè)和干預(yù)能夠有效改善患者預(yù)后，而臨床中護(hù)士是和患者接觸最多的人，因此，護(hù)士能否進(jìn)行譫妄的早期識(shí)別對(duì)ICU患者意義重大。本研究針對(duì)ICU譫妄的評(píng)估工具、影響護(hù)士評(píng)估的因素及對(duì)策進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.相關(guān)概念和現(xiàn)狀

譫妄是一種注意和認(rèn)知功能的急性改變，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、思維紊亂和意識(shí)模糊。發(fā)生于ICU的譫妄被稱(chēng)為ICU譫妄。ICU譫妄早期曾被命名為ICU精神病、ICU綜合征和急性意識(shí)模糊狀態(tài)，而后美國(guó)精神病協(xié)會(huì)推薦，采用統(tǒng)一的名稱(chēng)。ICU譫妄主要有三種臨床亞型：興奮型、抑制型和混合型。

目前，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的ICU譫妄評(píng)分工具主要有：CAM-ICU（ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法）、ICDSC（ICU譫妄篩查表）、NEECHAM（NEECHAM意識(shí)模糊量表）。2013年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCM）/危重病學(xué)會(huì)（SCCM）針對(duì)疼痛、情緒激動(dòng)和譫妄的臨床實(shí)踐指南根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，建議使用CAM-ICU和ICDSC這兩種信、效度高的工具對(duì)ICU患者進(jìn)行常規(guī)的譫妄監(jiān)測(cè)。但國(guó)內(nèi)臨床工作中護(hù)士使用的譫妄評(píng)估工具較少，且采用的工具因人而異，沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士往往只是憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和觀察對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)估，并不科學(xué)。

2.ICU譫妄評(píng)估滯后性因素分析

2.1組織因素

目前，我國(guó)ICU護(hù)理人力資源仍處于短缺狀態(tài)，編配及結(jié)構(gòu)安排尚不合理。護(hù)理管理者和組織可能會(huì)因人力資源問(wèn)題而不愿開(kāi)展譫妄評(píng)估工作。加之護(hù)理管理者自身對(duì)譫妄的了解及重視程度不夠，正向引導(dǎo)和行政強(qiáng)化不充分。很多ICU沒(méi)有制訂針對(duì)譫妄的護(hù)理程序或提出具體干預(yù)措施，評(píng)估工作往往依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏制度規(guī)范，導(dǎo)致護(hù)士的譫妄評(píng)估執(zhí)行力滯后。同發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)無(wú)論是學(xué)院教育還是職業(yè)繼續(xù)教育，在譫妄及其評(píng)估工具的培訓(xùn)上均顯不足。很多有求知欲望的臨床護(hù)士希望學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，卻苦于沒(méi)有可靠的學(xué)習(xí)途徑。張麗麗等研究發(fā)現(xiàn)，只有很少一部分人是通過(guò)院校教育獲得相關(guān)知識(shí)的，反映了護(hù)理教育中的不重視程度。此外，臨床醫(yī)生未根據(jù)護(hù)士對(duì)譫妄的評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療策略和用藥方案，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)評(píng)估目的產(chǎn)生質(zhì)疑，積極性不高，影響評(píng)估工作的開(kāi)展。提示護(hù)理管理者在譫妄評(píng)估的推廣中必須對(duì)醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題做出考量，不斷優(yōu)化評(píng)估程序，有效利用評(píng)估結(jié)果，促進(jìn)患者譫妄的良性轉(zhuǎn)歸。

2.2護(hù)士因素

ICU護(hù)理人員對(duì)譫妄及評(píng)估工具認(rèn)識(shí)缺乏，護(hù)士尚未認(rèn)識(shí)到譫妄評(píng)估與患者預(yù)后的密切相關(guān)性，在實(shí)際工作中很難做到有效評(píng)估。護(hù)士存在著譫妄識(shí)別是醫(yī)生的責(zé)任不屬于護(hù)理工作的誤區(qū)，對(duì)譫妄早期識(shí)別的重視程度不夠。在開(kāi)展ICU譫妄評(píng)估的過(guò)程中如何提高護(hù)士的認(rèn)知水平就成了管理者必須要解決的問(wèn)題。ICU工作繁重，護(hù)士不了解這些工具在譫妄評(píng)估用時(shí)上的優(yōu)勢(shì)，擔(dān)心評(píng)估程序會(huì)增加工作量，甚至影響工作效率，因此主觀上不愿進(jìn)行評(píng)估。另外，特殊的工作環(huán)境導(dǎo)致ICU護(hù)士更易出現(xiàn)職業(yè)倦怠，致使護(hù)理工作呈現(xiàn)機(jī)械性，影響ICU護(hù)士的共情能力。護(hù)士不能充分地同情患者，進(jìn)而疏于對(duì)患者的譫妄管理。

2.3患者因素

ICU患者病情復(fù)雜，氣管插管比例大，某些患者視力聽(tīng)力不正常，或病情導(dǎo)致的理解能力差，配合度不高，影響護(hù)患溝通效果，造成護(hù)士進(jìn)行譫妄評(píng)估有一定困難。

3.對(duì)策

3.1建立標(biāo)準(zhǔn)體系，完善培訓(xùn)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作

加強(qiáng)危重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流，達(dá)成共識(shí)，建立標(biāo)準(zhǔn)體系，指導(dǎo)臨床護(hù)士選擇合適的評(píng)估工具，進(jìn)行規(guī)范評(píng)估。完善培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，組建譫妄相關(guān)的專(zhuān)家及師資隊(duì)伍，將譫妄評(píng)估納入到ICU專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)中；健全學(xué)院教育及繼續(xù)教育中的課程設(shè)置，形成科學(xué)的培訓(xùn)體系。結(jié)合縱向梯次教育，采用多種教學(xué)方式，如結(jié)合講授與情景式教學(xué)、床旁教學(xué)等復(fù)合式教學(xué)方法培訓(xùn)效果顯著。積極的醫(yī)護(hù)合作能夠發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，能降低患者病死率，提高護(hù)理安全性。陳靜等建議，采取行政干預(yù)、跨學(xué)科仿真模擬訓(xùn)練、開(kāi)設(shè)跨專(zhuān)業(yè)教育等措施，能夠加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員間的信任合作，促進(jìn)良好醫(yī)護(hù)關(guān)系的形成。護(hù)士將譫妄評(píng)估結(jié)果匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)生能夠根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案和用藥策略，給予護(hù)士相關(guān)反饋，定期總結(jié)，形成醫(yī)護(hù)相互促進(jìn)，共同開(kāi)展譫妄評(píng)估診斷與治療、改善患者預(yù)后的良性循環(huán)。

3.2借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)士評(píng)估積極性

對(duì)ICU病房護(hù)士采用培訓(xùn)手冊(cè)、教學(xué)錄像、評(píng)估程序圖等來(lái)自ICU譫妄網(wǎng)站的資源進(jìn)行培訓(xùn)，利于護(hù)士迅速掌握評(píng)估方法。經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)，護(hù)士可熟練使用CAM-ICU對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，平均用時(shí)可達(dá)1～2min，可幫助護(hù)士打消對(duì)工作量和耗時(shí)的憂慮。因此，建議護(hù)理管理者借鑒以往研究中的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，利用現(xiàn)有工具，提高培訓(xùn)效率，改善培訓(xùn)效果。護(hù)理管理者可充分利用激勵(lì)機(jī)制和人文管理，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，用獎(jiǎng)勵(lì)的辦法促使護(hù)士參與到譫妄評(píng)估中，并形成工作制度和習(xí)慣。倡導(dǎo)護(hù)士的愛(ài)傷觀念，給予患者充分的同情與尊重，轉(zhuǎn)變護(hù)理理念，對(duì)患者實(shí)施人性化護(hù)理，定期對(duì)譫妄的治療和護(hù)理進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，及時(shí)修正不足，適度調(diào)整工作程序，找到契合我國(guó)國(guó)情和醫(yī)院院情的推動(dòng)方式，促進(jìn)譫妄工具的發(fā)展和應(yīng)用。

3.3靈活使用評(píng)估工具，改善患者配合度

采取字母法或圖片法，靈活使用評(píng)估工具，對(duì)于視力障礙的患者選擇字母法，對(duì)于聽(tīng)力受損、不能說(shuō)話、小學(xué)以下文化程度的患者選擇圖片法，保證譫妄評(píng)估的效果。也可采用手勢(shì)或書(shū)寫(xiě)等途徑改善護(hù)患溝通效果，提高患者配合度，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)高效的譫妄評(píng)估。此外，臨床中實(shí)行彈性探視制度，通過(guò)家屬的安慰改善患者心理狀態(tài)，也是提高患者配合度的一種可選方法。

4.啟示

國(guó)內(nèi)雖然已有學(xué)者將譫妄評(píng)估工具的簡(jiǎn)體中文版翻譯完畢，證實(shí)了在我國(guó)的可行性和實(shí)用性。但到目前為止，ICU譫妄評(píng)估工具還未被常規(guī)應(yīng)用，作者結(jié)合國(guó)外應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)國(guó)情分析了滯后性因素和解決策略，希望能夠通過(guò)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)體系，完善培訓(xùn)機(jī)制，借鑒先進(jìn)培訓(xùn)工具，維持和諧的醫(yī)護(hù)關(guān)系和良好反饋形成，管理者倡導(dǎo)人文觀念、實(shí)行激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)ICU護(hù)士的評(píng)估積極性，促進(jìn)ICU譫妄評(píng)估工具在我國(guó)的應(yīng)用及研究發(fā)展，提高ICU患者的護(hù)理質(zhì)量和出院結(jié)局。