林　淼， 沈亞星， 汪　灝， 馮明祥， 譚黎杰

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上?！?00032

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·論著·

微創(chuàng)食管手術(shù)中食管懸吊法清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的臨床療效分析

林淼， 沈亞星， 汪灝， 馮明祥， 譚黎杰*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海200032

目的： 分析微創(chuàng)食管癌手術(shù)中食管懸吊法對左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃情況、手術(shù)時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥的影響。方法： 回顧分析2015年1月-12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)治療的145例食管癌患者的臨床資料，其中71例術(shù)中用食管懸吊法清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，另74例術(shù)中用常規(guī)方法清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。結(jié)果： 與常規(guī)方法組相比，食管懸吊組的左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著增加[(2.55±0.20)枚vs(1.46±0.22)枚，P<0.05]，手術(shù)時(shí)間[(262.60±6.44) minvs(265.60±6.17) min]和左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時(shí)間[(9.90±0.34 ) minvs(9.60±0.36 ) min]無明顯差異，喉返神經(jīng)不可逆損傷、胸導(dǎo)管損傷等并發(fā)癥無明顯差異。結(jié)論： 微創(chuàng)食管癌根治術(shù)中采用食管懸吊法可更徹底地清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，且不增加手術(shù)時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥。

食管癌；微創(chuàng)；食管懸吊法；左喉返神經(jīng)；淋巴結(jié)清掃；圍手術(shù)期并發(fā)癥

微創(chuàng)手術(shù)是目前食管癌根治手術(shù)的主要發(fā)展方向。文獻(xiàn)[1-2]表明，與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)在不增加手術(shù)時(shí)間的情況下，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可顯著降低功能性并發(fā)癥的發(fā)生率。目前國際上常用的微創(chuàng)食管癌手術(shù)均經(jīng)右胸入路，導(dǎo)致在清掃位于食管左側(cè)的淋巴結(jié)特別是左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)的難度增加，且易損傷喉返神經(jīng)，清掃效果也不確切[3]。喉返神經(jīng)走行于氣管食管溝，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)在解剖位置上毗鄰食管。食管癌患者發(fā)生喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率不低于食管旁淋巴結(jié)。徹底清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)有助于明確食管分期，避免分期錯(cuò)誤，指導(dǎo)后續(xù)治療，改善患者預(yù)后。在微創(chuàng)食管癌手術(shù)中，我科目前采用食管懸吊法清掃左喉返旁淋巴結(jié)。此方法可有效顯露左喉返神經(jīng)及其周圍淋巴結(jié)。本研究比較了在微創(chuàng)食管癌手術(shù)中采用食管懸吊法與常規(guī)方法對左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃情況及相關(guān)圍手術(shù)期并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月-12月在我科行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的145例患者，其中71例術(shù)中用食管懸吊法清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，作為食管懸吊組；另74例術(shù)中用常規(guī)方法清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，作為對照組。所有患者術(shù)前均經(jīng)食管鏡活檢確診為食管癌，術(shù)前CT評估示有手術(shù)指征。兩組患者基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1　兩組患者臨床資料的比較

1.2手術(shù)方法全部病例均行胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)。患者取左側(cè)側(cè)俯臥位，胸腔鏡游離胸段食管，并行胸部系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。胸部操作后，患者取剪刀位，腹腔鏡下游離胃并清掃胃周淋巴結(jié)。頸部切口游離頸部食管，劍突下做4 cm小切口將胃拖至腹腔外做管狀胃，將管狀胃提至頸部行吻合術(shù)。

食管懸吊組在胸腔鏡下清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，離斷奇靜脈弓，完全游離中下段食管后，采用食管懸吊法進(jìn)一步清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)：將荷包線的一側(cè)經(jīng)右側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣肩胛岡下方穿刺置入胸腔，從食管后下方繞至食管前方。將胸腔內(nèi)的荷包線經(jīng)腔鏡操作孔拉至胸腔外，去除針頭，并在胸腔外打3～4個(gè)結(jié)后送回胸腔內(nèi)。用hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉食管前后兩側(cè)的荷包線，通過牽拉位于體外背部的另一側(cè)荷包線使線結(jié)卡于hem-o-lok上方，進(jìn)而固定于食管。此時(shí)，牽拉位于體表側(cè)的荷包線即可懸吊食管(圖1)，繼而行左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃。

圖1　食管懸吊法基本流程

A:將荷包線置入胸腔; B:將荷包線置于食管后下方; C:將荷包線繞過食管; D:將荷包線拉出胸腔; E: hem-o-lok關(guān)閉荷包線兩端; F:通過牽拉體表荷包線懸吊食管.

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄術(shù)中左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃情況和清掃時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥包括：胸導(dǎo)管損傷、氣管損傷、聲音嘶啞、吻合口漏，術(shù)后心律失常、急性呼吸功能不全等心肺并發(fā)癥。

2　結(jié)　果

2.1左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃結(jié)果比較結(jié)果(表2)表明：食管懸吊組和對照組清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)腫瘤T分期，比較食管懸吊組和對照組左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目，兩組T1期左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T2期和T3期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)腫瘤位置，比較食管懸吊組和對照組左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目，上段食管癌左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中段和下段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃結(jié)果　　枚；±s

2.2手術(shù)時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥結(jié)果比較結(jié)果(表3)表明：食管懸吊組和對照組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)所用時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。食管懸吊組和對照組均未見氣管損傷，胸導(dǎo)管損傷、術(shù)后吻合口漏、術(shù)后心肺并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)可損傷喉返神經(jīng)，進(jìn)而聲音嘶啞，其中部分患者聲音嘶啞為牽拉等因素引起的一過性損傷，隨訪期內(nèi)恢復(fù)。食管懸吊組和對照組聲音嘶啞/恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3　兩組手術(shù)時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比　±s

3　討　論

根據(jù)日本食管癌協(xié)會(huì)的淋巴結(jié)分組，左喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)歸于106組[4]。左喉返神經(jīng)旁屬于胸段食管旁淋巴結(jié)，食管癌根治術(shù)中必須清掃。兩側(cè)喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出，左側(cè)勾繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)勾繞鎖骨下動(dòng)脈，然后均上行于氣管食管溝內(nèi)。因此，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)實(shí)際上是食管旁淋巴結(jié)的一部分。Gertler等[5]的研究表明，即使是T1期的食管癌患者，包括喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)在內(nèi)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也達(dá)3%。Tachimori等[6]報(bào)道，在伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者中，13%為左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者，若喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃不徹底，遺漏轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則可導(dǎo)致臨床分期錯(cuò)誤，進(jìn)而延誤治療。

在常規(guī)微創(chuàng)食管癌根治術(shù)中，清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)十分困難。左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)多位于上段食管左側(cè)，緊貼左喉返神經(jīng)。一般是用腔鏡抓鉗向上方或前方推動(dòng)食管，然后進(jìn)行清掃。但這一方法存在以下問題：(1)受到戳孔位置的限制，腔鏡抓鉗不能最大程度地牽拉食管，使左喉返神經(jīng)及旁淋巴結(jié)無法充分暴露，導(dǎo)致清掃不徹底，且易損傷左喉返神經(jīng)；(2)在暴露不佳的情況下，術(shù)者只能使用單器械操作，使術(shù)中損傷左喉返神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)增大；(3)因操作過程中容易損傷左喉返神經(jīng)，術(shù)者往往不敢過多地清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，導(dǎo)致清掃不徹底。

食管懸吊法可避免上述問題，該方法能夠充分顯露左側(cè)氣管食管溝，將這一區(qū)域的軟組織牽拉至右側(cè)胸腔內(nèi)，減小清掃難度、增加清掃的徹底性。本研究顯示，微創(chuàng)食管癌手術(shù)中采用食管懸吊法較常規(guī)方法可以更徹底地清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)(P<0.05)，說明采用食管懸吊法可以發(fā)現(xiàn)更多的陽性淋巴結(jié)，避免遺漏，有利于對腫瘤進(jìn)行正確分期。食管懸吊法操作簡單，不造成額外損傷，在降低淋巴結(jié)清掃難度的同時(shí)，不增加操作時(shí)間。本研究中，食管懸吊組和對照組手術(shù)時(shí)間和左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中，食管懸吊組上段腫瘤左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組中下段腫瘤左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上段腫瘤左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃通過食管懸吊法獲益較少可能與腫瘤與喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)位置較近，導(dǎo)致懸吊后顯露不理想有關(guān)。兩組T1分期左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而T2和T3分期左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中，兩組術(shù)后聲音嘶啞患者數(shù)及隨訪中聲音恢復(fù)的患者數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明食管懸吊法不增加左喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中氣管損傷、胸導(dǎo)管損傷等是清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)過程中常見的并發(fā)癥。吻合口漏和心肺并發(fā)癥是食管癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥。本研究中兩組上述并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說明食管懸吊法較安全。

綜上所述，食管懸吊法是微創(chuàng)食管癌手術(shù)中清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的有效方法，可增加淋巴結(jié)清掃的數(shù)目，且不增加手術(shù)時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥，較為安全，值得推廣。

[1]Koyanagi K, Ozawa S, Tachimori Y. Minimally invasive esophagectomy performed with the patient in a prone position: a systematic review[J].Surg Today,2016,46(3):275-284.

[2]Lundell L. Quality of life after minimally invasive versus open esophagectomy[J].World J Surg,2015,39(9):2109-2110.

[3]Ye B, Zhong CX, Yang Y, et al. Lymph node dissection in esophageal carcinoma: Minimally invasive esophagectomy vs open surgery[J].World J Gastroenterol,2016,22(19):4750-4756.

[4]Japan Esophageal Society. Japanese classification of esophageal cancer: parts Ⅱ and Ⅲ[J]. Esophagus, 2009, 6(2):71-94.

[5]Gertler R, Stein HJ, Schuster T, et al. Prevalence and topography of lymph node metastases in early esophageal and gastric cancer[J].Ann Surg,2014,259(1):96-101.

[6]Tachimori Y, Ozawa S, Numasaki H, et al. Efficacy of lymph node dissection for each station based on esophageal tumor location[J].Esophagus,2016,13(2):138-145.

[本文編輯]廖曉瑜， 賈澤軍

A retrospective study of left recurrent laryngeal nerve lymphadenectomy by esophageal suspension in minimally invasive esophageal surgery

LIN Miao, SHEN Ya-xing, WANG Hao, FENG Ming-xiang, TAN Li-jie*

Department of Thoracic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To analyze effects of esophageal suspension on left recurrent laryngeal nerve lymph node dissection, operation duration, and perioperative morbidity in minimally invasive esophageal surgery.Methods： Clinical data of 145 patients with esophageal cancer treated by minimally invasive surgery in Zhongshan Hospital, Fudan University, from Jan. to Dec. 2015 were retrospectively analyzed, including 71 cases of esophageal suspension in left recurrent laryngeal nerve lymphadenectomy and other 74 cases of conventional methods. Results： Compared with the conventional method group, left laryngeal recurrent nerve lymph node dissection number of the esophageal suspension group (2.55±0.20vs1.46 ± 0.22,P< 0.05) increased significantly, operation time ([262.60 ± 6.44] minvs[265.60 ± 6.17] min) and dissection time ([9.90±0.34] minvs[9.60±0.36] min) did not increase significantly, and the related complications such as irreversible injury in recurrent laryngeal nerve and thoracic duct injury did not increase. Conclusions： Esophageal suspension in minimally invasive esophageal surgery helps improve the quality of left recurrent laryngeal nerve lymphadenectomy without increasing operation duration and perioperative morbidity.

esophageal cancer; minimally invasive; esophageal suspension; left recurrent laryngeal nerve; lymphadenectomy; perioperative morbidity

2016-07-04[接受日期]2016-07-31

國家自然科學(xué)基金(81500568，81370587).Supported by National Natural Science Foundation of China (81500568，81370587).

林淼，博士，住院醫(yī)師. E-mail: lin.miao@zs-hospital.sh.cn

Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: tan.lijie@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160710

R 735.1

A