汪　浩

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·論著·

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善創(chuàng)傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能效果分析

汪浩

目的探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能的影響。方法選擇2013年3月～2015年3月收治的51例創(chuàng)傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后患者，隨機(jī)分為對(duì)照組25例，觀察組26例。所有患者均采取腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)，觀察組患者增加早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)，比較兩組患者住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前和術(shù)后7d白蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)及免疫細(xì)胞和免疫球蛋白濃度。結(jié)果觀察組患者住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7d觀察組患者白蛋白(ALB)和前清蛋白(PA)濃度均高于同期對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T淋巴細(xì)胞中CD4+、CD4+/CD8+和免疫球蛋白(lgM)與同期對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在改善創(chuàng)傷性腸破裂患者修補(bǔ)術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能中具有明顯效果，值得臨床推廣與應(yīng)用。

腸破裂； 修補(bǔ)術(shù)； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 免疫

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.004

創(chuàng)傷性腸破裂所導(dǎo)致的體液大量丟失往往會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)平衡紊亂等問(wèn)題[1]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition, EEN)是臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式，具有改善患者腸道微環(huán)境、保護(hù)腸黏膜的作用[2]，對(duì)于減少創(chuàng)傷性腸破裂患者的術(shù)后并發(fā)癥有重要作用。為探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能的影響，本文選擇了2013年3月～2015年3月武漢市第九醫(yī)院收治的26例創(chuàng)傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后患者予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

本研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。51例創(chuàng)傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后患者，隨機(jī)分為對(duì)照組25例，觀察組26例。對(duì)照組男性13例，女性12例； 平均年齡(34.2±10.1)歲。損傷部位：十二指腸破裂5例，高位空腸破裂20例；傷后至手術(shù)時(shí)間(9.1±3.2)h。觀察組男性16例，女性10例；平均年齡(31.4±11.2)歲。損傷部位：十二指腸破裂7例，高位空腸破裂19例；傷后至手術(shù)時(shí)間(10.2±4.1)h。所有患者入院后均進(jìn)行腸破裂修補(bǔ)術(shù)。兩組患者在性別、年齡、損傷部位、手術(shù)方式和傷后至手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2營(yíng)養(yǎng)方法

對(duì)照組：于術(shù)后24h通過(guò)上腔靜脈穿刺置管，輸入脂肪乳(20%)、氨基酸(15%)、葡萄糖(30%)注射液(商品名：克林維；批準(zhǔn)文號(hào)：H20130958，比利時(shí))。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況適時(shí)調(diào)整劑量，最大劑量為40mL/(kg·d)，腸外營(yíng)養(yǎng)供給熱量標(biāo)準(zhǔn)為25kcal/(kg·d)，氮量0．2g/(kg·d)。

觀察組：患者于腸修補(bǔ)術(shù)中行空腸造口術(shù)，于屈氏韌帶下方15cm處作空腸造口，并行胃腸減壓；向下留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管插入空腸遠(yuǎn)端約20cm處。術(shù)后 24h后，在腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF-D，商品名：佳維體；批準(zhǔn)文號(hào)：H20110128；雅培公司)。開(kāi)始時(shí)輸液泵滴注維持較慢速度，使患者逐步適應(yīng)，待患者穩(wěn)定后保持在100～125mL/h。對(duì)于初次進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，初始劑量為1 000kcal(2瓶)，在3d內(nèi)依據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況增至2 000kcal(4瓶)，非蛋白熱量為170kJ/(kg·d)，蛋白質(zhì)為1.8g/(kg·d)。

3營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能檢測(cè)及臨床恢復(fù)情況比較

所有患者于術(shù)前和術(shù)后第7天抽取外周靜脈血，檢測(cè)以下指標(biāo)：前清蛋白(PA)、白蛋白(ALB)濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)濃度； CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞、CD4+/CD8+比值；免疫球蛋白A(lgA)、lgM、lgG濃度，觀察并記錄兩組患者的住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　果

1兩組患者臨床恢復(fù)情況比較

1.1住院時(shí)間比較觀察組患者住院時(shí)間為(19.12±5.12)d，對(duì)照組住院時(shí)間為(15.01±4.92)d，兩組患者住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.17，P<0.05)。

1.2術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果見(jiàn)表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.60，P>0.05)。

2兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

在腸破裂修補(bǔ)術(shù)前，兩組患者ALB、PA、TF的濃度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在營(yíng)養(yǎng)支持的情況下，術(shù)后7d觀察組患者的ALB和PA濃度均高于同期對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tALB=5.10；tPA=6.34，P<0.05)，見(jiàn)表2。

3兩組患者免疫功能比較

3.1T淋巴細(xì)胞亞群比較在腸破裂修補(bǔ)術(shù)前，兩組患者的T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第7天，兩組的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+的差異與術(shù)前相比均出現(xiàn)不同水平的下降，且觀察組患者的CD4+、CD4+/CD8+顯著高于同期對(duì)照組(tCD4+=4.16；tCD4+/CD8+=4.17，P<0.05)，見(jiàn)表3。

3.2免疫球蛋白濃度比較兩組患者術(shù)前的免疫球蛋白濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后第7天lgM濃度與同期對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.2，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

表2　兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

與同期對(duì)照組比較：*P<0.05

表3　兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群比較

與同期對(duì)照組比較：*P<0.05

表4　兩組患者免疫球蛋白的變化

與同期對(duì)照組比較：*P<0.05

討　論

創(chuàng)傷性腸破裂是一種較為常見(jiàn)的腹部損傷，及時(shí)合理的修補(bǔ)術(shù)是治療的關(guān)鍵[3]。腸破裂患者在修補(bǔ)手術(shù)后，因腸破裂帶來(lái)的體液流失、腸道菌群失調(diào)等往往導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，免疫功能下降，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致不同程度術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。因而選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)于改善患者預(yù)后、促進(jìn)手術(shù)與傷口愈合、縮短住院時(shí)間等極為重要。EEN與PN相比，除符合生理、輸注簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉外[5]，更利于維持腸黏膜正常結(jié)構(gòu)和恢復(fù)腸道腺體功能，降低細(xì)菌易位發(fā)生率，避免腸源性感染[6]。有文獻(xiàn)[7]表明，PN因沒(méi)有對(duì)腸道的有效刺激，不能改善腸黏膜屏障功能，增加了胃腸道手術(shù)患者的恢復(fù)時(shí)間[8]。EEN組的患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收運(yùn)輸?shù)礁闻K，使代謝更符合生理，從而有利于ALB、PA等肝臟產(chǎn)生的蛋白質(zhì)的代謝[9]。焦柳英和楊亞?wèn)|[10]研究發(fā)現(xiàn)，EEN與PN相比，觀察組ALB濃度顯著高于同期對(duì)照組(P<0.05)。在本次研究中，觀察組患者住院時(shí)間少于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以顯著改善傷口愈合情況，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EEN組在術(shù)后第7天的ALB和PA濃度高于同期PN組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。李英杰等[11]研究發(fā)現(xiàn)，EN可在改善創(chuàng)傷性小腸破裂患者營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，與PN組相比，EN組患者的ALB、PA、TF濃度均有顯著改善。在免疫功能方面，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持7d，EEN患者CD4+、CD4+/CD8+和lgM濃度顯著高于同期PN組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)變化情況與謝德貴[12]的研究結(jié)果相近。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在創(chuàng)傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后的應(yīng)用可以明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并提高患者的免疫力，有助于患者的預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Analysis of nutritional status and immune function of early enteral nutrition in the repair of traumatic rupture of intestine

WANGHao

(The NO.9 Hospital of Wuhan,Wuhan430080,China)

ObjectiveTo investigate nutritional status and immune function of early enteral nutrition in the repair of traumatic rupture of intestine. MethodsFifty-one patients with traumatic rupture of intestine who were admitted into our hospital from Mar.2013 to Mar.2015 were randomized to observation group (n=26) and control group (n=25) respectively. Parenteral nutrition (PN) was provided to all patients, and early enteral nutrition (EEN) was provided additionally in the observation group. The length of hospital stay, incidence rate of postoperative complications, preoperative and postoperative concentration of albumin (ALB), prealbumin (PA), immune cell and immunoglobulin were compared between the two groups. ResultsThe length of hospital stay of the observation group was significantly shorter than the control group (P<0.05), and there was no significant difference in the incidence rate of complications between the two groups(P>0.05). The concentration of albumin and prealbumin (PA) of the observation group was significantly higher than the control group 7 d after surgery(P<0.05). There was statistical difference in CD4+, CD4+/CD8+and lgM between the two groups(P<0.05). ConclusionCompared with PN, nutritional status and immune function of EEN in the repair of traumatic rupture of intestine is better, and it is worthy of clinical popularization and application.

intestinal rupture; repair; enteral nutrition; immune

1009-4237(2016)05-0269-03

430080 湖北，武漢市第九醫(yī)院普外科

R656

A

2015-06-09；

2015-07-27)