聶　海，吳永樂，吳　濤

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·講座·

高能量Pilon骨折治療策略

聶海，吳永樂，吳濤

脛骨Pilon骨折屬于關節(jié)內骨折且軟組織損傷重，因此其處理對骨科醫(yī)生仍是挑戰(zhàn)。本講座旨在通過復習文獻提出一種高能量Pilon骨折的治療策略。文中簡要復習了Pilon骨折的基本知識和分類，對幾個有爭議的問題進行討論，并根據(jù)研究進展和筆者臨床經(jīng)驗提出高能量Pilon骨折的治療方案，建議采用分期治療骨折：Ⅰ期采用超關節(jié)外支架臨時固定，待軟組織條件改善后，Ⅱ期行確定性治療。然而，目前尚無脛骨高能量Pilon骨折的最佳治療方案。

脛骨骨折； 治療； 修復； 康復

Pilon一詞來自法語，意為“杵、研棒”[1]。1911年法國放射學家étienne Destot首次在文獻中應用Pilon骨折描述脛骨遠端骨折，他將距骨比作杵，Pilon骨折即是指累及踝關節(jié)脛距關節(jié)面的脛骨遠端8～10cm骨折，占整個脛骨骨折的5%～7%[2]，不包括單純內、外踝骨折和三踝骨折[3]，但后踝的分離骨折仍屬于Pilon骨折[4]。高能量Pilon骨折是由于距骨軸向載荷撞擊脛骨遠端，脛骨遠端關節(jié)面爆裂，干骺端粉碎性骨折，有時骨折也可波及骨干。由于骨折的嚴重性和軟組織損傷的復雜性，目前對于Pilon骨折的治療方式尚未達成一致，仍是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生很感興趣的研究領域[5]。治療不僅是穩(wěn)定骨折，更重要的是處理軟組織損傷，軟組織損傷處理不好可能會導致嚴重的并發(fā)癥甚至災難性后果[6]。選擇正確手術時機可以減少軟組織并發(fā)癥，提高手術療效[7]。治療目標在于恢復關節(jié)面完整和機械力線，促進早期康復訓練，降低軟組織并發(fā)癥，避免發(fā)生踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎[8]。目前大部分骨科醫(yī)生主張分兩期處理Pilon骨折，一期采用外固定穩(wěn)定骨折，待軟組織損傷恢復后再行二期確定性治療[9]。本文重點討論高能量Pilon骨折具有爭議性的幾個問題，并根據(jù)文獻報道和作者的臨床實踐經(jīng)驗提供治療策略。

1　概述

脛骨Pilon骨折多發(fā)生于25～50歲的男性，占57%～65%。由于受傷機制和暴力不同，Pilon骨折表現(xiàn)形式多樣。低能量損傷引起簡單骨折、輕微軟組織損傷、骨折端無移位或輕度移位，而高能量損傷如高處墜落、道路交通事故、滑雪等則導致嚴重軟組織挫傷、粉碎性骨折、骨折斷端移位明顯[10]、脛骨遠端累及關節(jié)面的骨折片嵌入脛骨干骺端[11]。脛骨遠端關節(jié)面骨折導致踝關節(jié)在矢狀面上不穩(wěn)定，而內、外踝骨折導致踝關節(jié)在冠狀面上不穩(wěn)，因此Pilon骨折是極不穩(wěn)定骨折。不管是開放性還是閉合性Pilon骨折均必須充分重視骨折周圍軟組織損傷程度，脛骨遠端前、內側和皮膚之間無肌肉附著，骨折時暴力可以直接傳導至軟組織結構引起軟組織損傷[3]。

Pilon骨折后患肢不能負重，出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、畸形和功能障礙，在查體時必須重視其他可能的損傷，特別是合并血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征時需要作緊急處理。此外，高能量損傷的患者可能存在生命危險而需要生命支持治療，或存在其他重要臟器的損傷需要緊急處理以挽救生命。

常用的輔助檢查包括X線和CT掃描。標準X線拍攝前后位、側位、踝穴位，包括脛腓骨全長。CT檢查對制定最終治療計劃至關重要[12]，在有條件的醫(yī)院應將CT掃描、多平面和三維重建列為常規(guī)檢查手段，并且最好在外固定架安裝完畢后即進行，可以及時調整外固定架通過韌帶整復作用復位骨折、恢復力線，并根據(jù)CT圖像制定手術方案。脛骨穹頂部的橫斷面平掃明確骨折塊位置和干骺端粉碎程度，常發(fā)現(xiàn)存在前外側、后外側和內側三種典型的關節(jié)骨折塊，脛骨穹頂前方和中間區(qū)域最易形成粉碎性骨折；矢狀面、冠狀面重建全面評估骨折形態(tài)和骨折線走行，指導手術入路。當骨折線位于內側時采用前內側入路；當骨折線位于外側時采用外側入路經(jīng)趾總伸肌腱和第三腓骨腱到達骨折部位；當干骺端骨折移位不明顯，閉合復位關節(jié)面無明顯階梯時可采用經(jīng)皮螺釘或克氏針固定。

2　分類

脛骨Pilon骨折有多種分類方法，目前臨床上常用的根據(jù)X線表現(xiàn)有AO/OTA分類法[13]和Rüedi-Allg?wer分類法[14]。AO/OTA分類法將脛骨遠端骨折分為關節(jié)外(43-A)、部分關節(jié)內(43-B)和完全關節(jié)內骨折(43-C)，再根據(jù)骨折情況分為不同亞組，大部分B型骨折由扭轉暴力引起，而C型骨折存在高能量軸向暴力，即高能量Pilon骨折。43-A型骨折位于關節(jié)外，不屬于Pilon骨折，因此通常所說的Pilon骨折AO/OTA分型是指43-B、C型骨折。Rüedi-Allg?wer分類法根據(jù)骨折嚴重程度和關節(jié)面移位情況將Pilon骨折分為3型：Ⅰ型骨折為關節(jié)面裂縫骨折，骨折線無移位，相當于AO/OTA 43-B1型骨折；Ⅱ型骨折關節(jié)面移位，但干骺端無粉碎性骨折，相當于AO/OTA 43-C1型骨折；Ⅲ型骨折關節(jié)面和干骺端的粉碎性骨折，骨干與干骺端關節(jié)面骨折片完全分離，無直接連續(xù)，相當于AO/OTA 43-C2、C3型骨折。

開放性Pilon骨折約占20%[15]，早期處理必須充分考慮軟組織損傷程度，臨床上常用Gustilo-Anderson分型[16]評價軟組織損傷嚴重程度，而Tscherne分類可用于評估閉合性脛骨骨折的軟組織損傷[17]。

3　治療過程中幾個有爭議的問題

Pilon骨折的治療原則是正確處理軟組織損傷、重建關節(jié)面和恢復下肢力線。治療方式包括非手術治療和手術治療。非手術治療的方式包括跟骨牽引、石膏固定，已經(jīng)被現(xiàn)代外科技術代替，僅限用于特殊病例，如關節(jié)無移位、下肢力線正常、可以用石膏穩(wěn)定的骨折，禁止負重4～6周[18]。手術治療包括內固定、外固定或外固定加有限內固定、一期關節(jié)融合。

3.1治療原則

3.1.1改善軟組織條件由于脛前皮膚薄弱、軟組織損傷嚴重，早期手術處理可能出現(xiàn)傷口愈合困難、感染甚至最終導致截肢，因此在等待手術期間采用外固定支架臨時穩(wěn)定骨折，待軟組織情況好轉后再行確定性治療，稱為“局部損害控制策略”，開放性和閉合性Pilon骨折均適用。傷后盡早使用臨時外固定以減輕疼痛、促進皮膚恢復[19]，安裝外固定支架時盡量恢復力線和脛骨長度，常用的外固定器安裝成“Δ”或“A”形，并擴展固定至前足(通常為第一跖骨)以防止發(fā)生足下垂畸形。醫(yī)院急診安裝外固定支架條件不具備時，采用跟骨牽引或石膏托臨時穩(wěn)定骨折。

3.1.2關節(jié)面重建當軟組織條件允許時行高能量C型骨折的重建，通過微創(chuàng)或常規(guī)入路暴露踝關節(jié)，對于簡單關節(jié)骨折可采用經(jīng)皮固定技術，但C3型骨折通常需要直接暴露。根據(jù)CT掃描所示脛骨穹頂?shù)墓钦矍闆r確定前外側或前內側入路，采用擴大手術入路可以更好地暴露關節(jié)面[20-22]。不管采用何種手術入路，手術切口應易于復位較大骨折塊并避免加重損傷皮膚，切開關節(jié)囊準確復位關節(jié)面，保證關節(jié)面階梯<2mm。關節(jié)面復位后固定可以采用2～3枚4.0mm空心螺釘、4.0mm半螺紋松質骨螺釘或3.5mm全螺紋皮質骨螺釘。較小的骨軟骨碎片可以使用合適的埋頭釘、mini鋼板/螺釘或埋頭克氏針固定。

3.1.3恢復機械軸下肢長度和力線也是影響脛骨Pilon骨折療效的重要因素，可以通過內固定或堅強外固定恢復機械軸。

3.2確定性治療方式的選擇確定性治療的基本原則包括復位并穩(wěn)定關節(jié)、復位固定脛骨骨折以恢復下肢力線、正確處理骨缺損、充分的軟組織覆蓋和早期恢復活動功能。根據(jù)軟組織損傷嚴重程度、骨折類型和醫(yī)生經(jīng)驗正確選擇治療方式。目前尚沒有足夠的證據(jù)表明最好的治療方式是內固定、外固定或內外固定聯(lián)合使用。

3.2.1切開復位內固定(ORIF)解剖復位關節(jié)面最可靠的辦法是切開復位內固定(ORIF)。傳統(tǒng)切開復位內固定治療43-C型骨折通過直接暴露干骺端、廣泛剝離軟組織以處理所有骨折碎片，但同時也可能引起嚴重軟組織并發(fā)癥[23]。Rüedi-Allg?wer提出手術治療Pilon骨折的四個基本原則：鋼板固定腓骨恢復長度、重建關節(jié)、骨移植填充干骺端骨缺損、提供脛骨內側支撐[14]。早期腓骨固定的作用仍具有爭議。支持者認為早期復位固定腓骨可以恢復小腿長度、間接復位Chaput結節(jié)和Volkmann結節(jié)骨折片并促進軟組織損傷恢復，降低成角畸形發(fā)生率；反對者認為復位腓骨可能減少脛骨干骺端骨折塊與骨干的接觸面積，甚至造成骨折分離移位，影響骨折愈合，同時鋼板固定可能導致傷口并發(fā)癥增加。如果早期進行腓骨固定后，必須制定周密的術前計劃，正確選擇脛骨手術入路，避免或降低切口并發(fā)癥。兩次手術切口靠得太近可能導致皮膚壞死、傷口深部感染、內固定失效、多次手術甚至截肢。此外，脛骨內側支撐理念也正接受挑戰(zhàn)，研究表明脛骨遠端外翻性骨折和前側粉碎性骨折的患者采用前側或前外側鋼板固定效果更好，骨折線呈冠狀面走行的骨折若僅采用內側支撐鋼板可能出現(xiàn)骨折固定不牢靠而最終導致失敗。

分期處理Pilon骨折的觀點源于微創(chuàng)鋼板固定技術可以降低手術切口并發(fā)癥。脛骨遠端解剖鋼板可以通過微創(chuàng)置入復位干骺端和骨干、恢復力線，而不需要過多剝離骨膜。Borens等[24]用分期微創(chuàng)技術治療17例43-C2、C3型Pilon骨折患者，該技術使用預先塑形的低切跡非鎖定鋼板經(jīng)小切口經(jīng)皮下或肌內下置入，通過17個月的隨訪療效好或優(yōu)，未發(fā)生嚴重切口并發(fā)癥，但仍有41%的患者發(fā)展為中等程度創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎。Milenkovic等[25]采用外固定架聯(lián)合微創(chuàng)內固定技術處理31例脛骨Pilon骨折(14例43-C型骨折)，平均隨訪21.86個月，骨折愈合率90.32%，不愈合率3.22%，畸形愈合率6.45%，平均骨折愈合時間14周。4例出現(xiàn)針道感染，1例出現(xiàn)深部感染，4例C型骨折患者發(fā)生關節(jié)僵硬，總優(yōu)良率為83.86%，認為外固定架聯(lián)合微創(chuàng)內固定技術治療Pilon骨折是一種可行方法。Blauth等[26]比較了3種方法治療43-C型骨折，其中28例采用一期復位關節(jié)、跨關節(jié)外固定支架固定，15例采用早期鋼板固定，8例采用分期微創(chuàng)治療，待軟組織恢復后微創(chuàng)置入鋼板，結果表明分期治療效果最好，建議謹慎選擇單獨使用外支架、早期鋼板固定。AO組織建議臨時使用外固定穩(wěn)定骨折，然后采用鎖定鋼板重建、固定骨折。

3.2.2外固定架Pilon骨折時干骺端粉碎越嚴重，力線恢復和穩(wěn)定固定越困難，從而導致干骺端骨不連或畸形愈合，也更容易發(fā)生切口愈合困難和感染。臨床上采用內固定或外固定治療此類骨折各有其優(yōu)缺點，因此，對于嚴重43-C型Pilon骨折采用內固定還是外固定作為最終治療仍是爭論焦點。由于原有外支架固定技術跨踝關節(jié)固定，沒有直接固定干骺端，踝關節(jié)不能早期活動，容易導致踝關節(jié)僵硬、融合，長期外固定支架治療可以引起針道感染甚至發(fā)展為深部感染，因此外固定作為最終治療選擇受到部分骨科醫(yī)生的反對。

近年來，越來越多Pilon骨折采用外固定支架作為最終治療，主要是因為外固定支架對軟組織損傷小。目前用于臨床的外固定架包括簡單框架(單邊、雙邊)、踝關節(jié)組合裝置(A形、Δ形)、復合式[27]或環(huán)形外固定支架，常與經(jīng)皮或小切口復位、有限內固定聯(lián)合使用。外固定支架通過韌帶整復固定骨折，但大部分外固定架只是提供了脛骨和跟距骨之間的橋梁作用而達不到整復效果。在脛骨干骺端骨折塊比較大的情況下，使用環(huán)形外固定架僅固定脛骨，保留踝關節(jié)活動功能，脛骨遠端靠近關節(jié)面的外固定架環(huán)可以在關節(jié)鏡輔助下復位關節(jié)面骨折塊后進行組裝[28-29]，也可以聯(lián)合外固定支架在關節(jié)鏡輔助和C型臂透視下采用經(jīng)皮螺釘或克氏針固定干骺端骨折。此外，外固定支架不能影響軟組織覆蓋和腓骨內固定手術。

Papadokostakis等[30]比較了跨關節(jié)與非跨關節(jié)外固定架治療Pilon骨折后發(fā)現(xiàn)非跨關節(jié)組深部感染率為2.7%、跨關節(jié)組為3.9%且大部分屬于開放性損傷，這兩種技術在感染、骨不連和骨愈合時間方面無明顯區(qū)別，但跨關節(jié)治療組骨畸形愈合發(fā)生率高，由于納入研究的異質性，外固定作為最終治療的優(yōu)勢仍未明確。Leung等[31]采用Ilizarov外固定治療31例脛骨遠端骨折，其中2例跨關節(jié)固定的嚴重粉碎性C3型骨折患者于2周后外固定松動需要附加穩(wěn)定，1例出現(xiàn)感染并發(fā)癥行關節(jié)融合，其他患者骨折均愈合，平均愈合時間為13.8周，僅有5例(38%)療效較好。Zhao等[32]使用外固定架聯(lián)合小切口切開復位可吸收接骨板固定治療25例C型Pilon骨折(包括4例開放性骨折)，一期跨踝關節(jié)外支架固定，二期采用小切口復位骨折，可吸收螺釘、棒固定，結果顯示骨折平均愈合時間為4.8周，無皮膚壞死、畸形愈合、復位丟失、骨不連和內固定失效等并發(fā)癥，17例(81%)患者療效好，所以認為外固定支架聯(lián)合小切口復位可吸收內固定是治療AO/OTA 43-C型開放性或閉合性Pilon骨折的可靠辦法。有學者采用微創(chuàng)技術復位關節(jié)、Ilizarov 環(huán)形支架固定21例Pilon骨折，早期采用半環(huán)外固定架跨踝關節(jié)固定至跟骨，6周后去除半環(huán)外固定架，所有骨折均獲得愈合，骨折愈合后取外固定架，平均愈合時間為26.6周， 7例發(fā)生針道感染，其中1例因感染持續(xù)存在而于3個月去除外固定架，無深部感染發(fā)生。Wang等[33]進行一項關于Pilon骨折ORIF和外固定聯(lián)合有限內固定相關并發(fā)癥的meta分析，共納入6個研究共498例骨折，結果表明兩組在骨折愈合并發(fā)癥、骨不連、畸形愈合或延遲愈合、淺表和深部感染、關節(jié)炎癥或慢性骨髓炎方面均無顯著性差異。Abd-Almageed等[27]采用復合式外固定支架治療30例(9例開放性骨折)AO 43-C型脛骨穹頂骨折，其中C3型骨折25例(83.3%)，所有骨折均獲得愈合，術后臨床愈合時間平均為18.1周，影像學愈合時間平均為18.9周，去除外固定架的平均時間為20.4周。最常見的并發(fā)癥為踝關節(jié)骨性關節(jié)炎(17例，占56.7%)，但大部分患者癥狀較輕，故認為采用復合式外固定架治療43-C型骨折可取得良好療效。這些研究顯示環(huán)形外固定架處理43-C型骨折療效較好，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為Pilon骨折的確定性治療方式。

3.3開放性Pilon骨折開放性骨折的早期處理金標準是急診徹底清創(chuàng)和穩(wěn)定骨折。有人提倡一期行軟組織覆蓋和內固定技術，即“固定和皮瓣方案”，但療效尚不確定。Conroy等[34]采用早期骨固定和軟組織覆蓋技術治療32例患者，經(jīng)過1年隨訪發(fā)現(xiàn)影像學和臨床療效尚可，但有2例(6.2%)出現(xiàn)深部感染并最終需要截肢，該方案需要骨科醫(yī)生和皮瓣外科醫(yī)生的密切配合，但其普及應用仍需進一步研究證實。Zeng等[35]根據(jù)骨折類型、軟組織情況和傷后時間采用3種方法治療28例43-C型骨折，7例行清創(chuàng)、鋼板內固定術，19例行外固定聯(lián)合有限內固定，2例延期手術。平均隨訪24個月，術后平均愈合時間4.7個月，功能優(yōu)良22例。并發(fā)癥包括4例皮膚壞死、2例淺表感染、1例深部感染、2例延遲愈合和10例創(chuàng)傷關節(jié)炎，認為根據(jù)開放性Pilon骨折的類型、皮膚情況和傷后時間選擇合適的手術很重要。

臨床上對開放性Pilon骨折采用分期處理更為普遍：一期行徹底清創(chuàng)、穩(wěn)定骨折、軟組織覆蓋創(chuàng)面，二期采用內固定或外固定技術處理骨折。Gardner等[36]采用分3期治療方案處理10例存在節(jié)段性骨缺損的開放性Pilon骨折患者：Ⅰ期清創(chuàng)后超關節(jié)外固定架固定1～3周；Ⅱ期切開復位鋼板內固定，抗生素鏈珠植入；Ⅲ期行植骨術。結果顯示9例24周時骨愈合，1例因無法控制的感染行截肢術。

3.4療效Pilon骨折治療成功與否依靠正確處理軟組織損傷、解剖復位關節(jié)面和恢復機械力線，而這些指標難以定量評估其相對重要性，總的來說不管采用何種固定方式，其長期療效欠佳，且有隨時間惡化的趨勢。Pollak 等[11]對Pilon骨折(43-C型骨折占74%)患者進行為期2年的隨訪，其SF-36分數(shù)較骨盆骨折、慢性疾病(如AIDS、冠心病)低。Lewis等[37]對23例Pilon骨折(17例43-C型骨折，7例開放性骨折)進行調查，傷前18例全職工作的患者中有7例不能參加工作，僅有1例返回原工作崗位；9例訴有中重度疼痛，16例出現(xiàn)運動問題，9例登梯困難，14例不能參加社會或休閑活動。Danoff等[38]考察了28例開放性Pilon骨折的療效和并發(fā)癥，均采用分期治療(Ⅰ期清創(chuàng)、穩(wěn)定骨折，Ⅱ期解剖復位關節(jié)面并行鋼板內固定或Ilizarov支架外固定)，4例出現(xiàn)深部組織感染，通過分期清創(chuàng)痊愈；2例出現(xiàn)骨延遲愈合需行骨移植后骨折愈合；2例發(fā)生繼發(fā)性創(chuàng)傷性關節(jié)炎而行關節(jié)融合術，無骨不連或截肢病例。

圖1 Pilon骨折治療策略圖(ORIF:切開復位內固定)

4　治療策略

目前治療Pilon骨折可以單獨采用外固定支架、經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內固定術(MIPPO)或聯(lián)合內固定手術和外支架固定，對于關節(jié)面嚴重粉碎不能修復重建的患者也可以行一期關節(jié)融合手術。根據(jù)文獻報道和臨床實踐，筆者制定了脛骨Pilon骨折的治療策略以指導臨床決策(圖1)。

(1)開放性Pilon骨折：徹底清創(chuàng)、超關節(jié)外支架固定、局部應用負壓吸引敷料覆蓋傷口，傷后5d左右創(chuàng)面可行軟組織覆蓋手術時或手術后短期內應用環(huán)形外固定架穩(wěn)定骨折作為最終治療。(2)閉合性Pilon骨折：通常于傷后7～21d待軟組織腫脹消退后行確定性治療。在等待手術期間行CT掃描評估骨折情況，制定詳細手術入路和手術方案，在直視下復位關節(jié)面和嵌插骨折片，自后向前打入克氏針臨時固定復位的關節(jié)面，然后采用空心螺釘或半螺紋松質骨拉力螺釘固定骨折片。(3)AO分型43-A、B型骨折[39]：皮膚條件好、無張力性水皰，可早期行ORIF等確定性治療；皮膚腫脹嚴重、張力性水皰形成時，用外固定支架、跟骨牽引等臨時穩(wěn)定骨折，7～21d腫脹消退后再行確定性治療。(4)AO分型43-C型骨折：建議早期均采用超關節(jié)外固定支架進行處理。43-C1型骨折關節(jié)骨折片較大，無干骺端粉碎，可以采用MIPPO橋接干骺端和骨干骨折段。43-C2、C3型骨折，干骺端粉碎嚴重，鋼板螺釘不能有效穩(wěn)定骨折時，建議使用Ilizarov外支架固定，重建關節(jié)面后，在脛骨穹頂水平盡量靠近關節(jié)面置入鋼針，用3～4枚鋼針按照合適的角度交叉穿過遠端骨折段以獲得最大穩(wěn)定性，再通過環(huán)環(huán)對應復位至近側環(huán)結構上，維持脛骨力線。外固定支架延伸至后足以獲得進一步穩(wěn)定，術后6～8周去除后足外固定架環(huán)，并進行專業(yè)理療預防足下垂畸形、踝關節(jié)僵硬。患者直到影像學證據(jù)證明骨折愈合后才能逐步負重。(5)關節(jié)面嚴重粉碎不能修復重建、合并距骨頂骨折以及高齡、皮膚病損患者，可一期行關節(jié)融合術[40]。

5　術后康復指導

術后第2天開始肌肉等長收縮訓練，可做足趾的伸屈活動，膝關節(jié)的伸屈運動，以及小腿肌肉的舒縮訓練，不但可以促進功能恢復，也可以有效促進肢體血液循環(huán)，及早消除肢體水腫。術后3～5d，當肢體腫脹消退后，即可坐于床旁或者立于床邊活動雙下肢。術后5d即可扶雙拐練習步行。術后的早期下床活動，不但可以有效地避免下肢深靜脈血栓形成，而且可以改善患者肢體血液循環(huán)，利于骨折端的早日愈合。此外，予以按摩、間歇充氣加壓裝置預防深靜脈血栓形成；骨折堅強固定、強度足夠時早期給予持續(xù)被動活動(CPM)、踝關節(jié)主動活動盡快恢復關節(jié)功能，防止踝關節(jié)僵硬、足下垂的發(fā)生。

總之，目前尚未發(fā)現(xiàn)脛骨Pilon骨折的最佳治療方案。如果是軟組織條件允許的43-B或C1型骨折采用微創(chuàng)技術切開復位內固定；而對于43-C3型骨折或開放性Pilon骨折，最好采用分期手術，Ⅰ期行關節(jié)復位、超關節(jié)外支架固定，Ⅱ期再行確定性治療[41]。對于所有骨折，認真處理軟組織損傷是減少并發(fā)癥、提高療效的關鍵，術后采取有效的康復訓練措施對盡早恢復關節(jié)功能具有積極意義。盡管新的外科技術層出不窮，然而Pilon 骨折的長期療效仍不盡人意，需要骨科醫(yī)生積極探索，尋找一種可以普遍應用、療效滿意的治療方案。

[1] Mandi DM,Belin RP,Banks J,et al.Pilon fractures [J].Clin Podiatr Med Surg,2012,29(2):243-278.

[2] Lee YS,Chen SH,Lin JC,et al.Surgical treatment of distal tibia fractures: a comparison of medial and lateral plating [J].Orthopedics,2009,32(3):163.

[3] Tarkin IS,Clare MP,Marcantonio A,et al.An update on the management of high-energy pilon fractures [J].Injury,2008,39(2):142-154.

[4] Boraiah S,Gardner MJ,Helfet DL,et al.High association of posterior malleolus fractures with spiral distal tibial fractures [J].Clin Orthop Relat Res,2008,466(7):1692-1698.

[5] Jacob N,Amin A,Giotakis N,et al.Management of high-energy tibial pilon fractures [J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2015，10(3)：137-147.

[6] Caterson EJ,Singh M,Turko A,et al.The medial femoral condyle free osteocutaneous flap for osteomyelitis in pilon fractures [J].Injury,2015,46(2):414-418.

[7] Stapleton JJ,Zgonis T.Surgical treatment of tibial plafond fractures [J].Clin Podiatr Med Surg,2014,31(4):547-564.

[8] Dujardin F,Abdulmutalib H,Tobenas AC.Total fractures of the tibial pilon [J].Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(1 Suppl):S65-74.

[9] Sirkin M,Sanders R,DiPasquale T,et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures [J].J Orthop Trauma,2004,18(8 Suppl):S32-38.

[10] Muller FJ,Nerlich M.Tibial pilon fractures [J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2010,77(4):266-276.

[11] Pollak AN,McCarthy ML,Bess RS,et al.Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures [J].J Bone Joint Surg Am,2003,85-A(10):1893-1900.

[12] Nenopoulos A,Beslikas T,Gigis I,et al.The role of CT in diagnosis and treatment of distal tibial fractures with intra-articular involvement in children [J].Injury,2015，46(11)：2177-2180.

[13] Marsh JL,Slongo TF,Agel J,et al.Fracture and dislocation classification compendium-2007: Orthopaedic trauma association classification,database and outcomes committee [J].J Orthop Trauma,2007,21(10 Suppl):S1-133.

[14] Ruedi TP,Allgower M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia [J].Clin Orthop Relat Res,1979,(138):105-110.

[15] Bhattacharyya T,Crichlow R,Gobezie R,et al.Complications associated with the posterolateral approach for pilon fractures [J].J Orthop Trauma,2006,20(2):104-107.

[16] Gustilo RB,Merkow RL,Templeman D.The management of open fractures [J].J Bone Joint Surg Am,1990,72(2):299-304.

[17] Tscherne H,Lobenhoffer P.Tibial plateau fractures.Management and expected results [J].Clin Orthop Relat Res,1993(292):87-100.

[18] Thordarson DB.Complications after treatment of tibial pilon fractures: prevention and management strategies [J].J Am Acad Orthop Surg,2000,8(4):253-265.

[19] Lareau CR,Daniels AH,Vopat BG,et al.Emergency department external fixation for provisional treatment of pilon and unstable ankle fractures [J].J Emerg Trauma Shock,2015,8(1):61-64.

[20] Assal M,Ray A,Stern R.The extensile approach for the operative treatment of high-energy pilon fractures: surgical technique and soft-tissue healing [J].J Orthop Trauma,2007,21(3):198-206.

[21] Assal M,Ray A,Stern R.Strategies for surgical approaches in open reduction internal fixation of pilon fractures [J].J Orthop Trauma,2015,29(2):69-79.

[22] Puha B,Petreus T,Berea G,et al.Surgical approach in difficult tibial pilon fractures [J].Chirurgia(Bucur),2014,109(1):104-110.

[23] Lomax A,Singh A,M NJ,et al.Complications and early results after operative fixation of 68 pilon fractures of the distal tibia [J].Scott Med J,2015,60(2):79-84.

[24] Borens O,Kloen P,Richmond J,et al.Minimally invasive treatment of pilon fractures with a low profile plate: preliminary results in 17 cases [J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(5):649-659.

[25] Milenkovic S,Mitkovic M,Micic I,et al.Distal tibial pilon fractures (ao/ota type b,and c) treated with the external skeletal and minimal internal fixation method [J].Vojnosanit Pregl,2013,70(9):836-841.

[26] Blauth M,Bastian L,Krettek C,et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques [J].J Orthop Trauma,2001,15(3):153-160.

[27] Abd-Almageed E,Marwan Y,Esmaeel A,et al.Hybrid external fixation for arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefragen (ao) 43-C tibial plafond fractures [J].J Foot Ankle Surg,2015，54(6)：1031-1036.

[28] Lonjon G,Delgrande D,Solignac N,et al.Arthroscopic treatment in split depression-type tibial pilon fracture [J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2015,25(2):399-403.

[29] El-Mowafi H,El-Hawary A,Kandil Y.The management of tibial pilon fractures with the ilizarov fixator: the role of ankle arthroscopy [J].Foot(Edinb),2015，25(4)：238-243.

[30] Papadokostakis G,Kontakis G,Giannoudis P,et al.External fixation devices in the treatment of fractures of the tibial plafond: a systematic review of the literature [J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(1):1-6.

[31] Leung F,Kwok HY,Pun TS,et al.Limited open reduction and ilizarov external fixation in the treatment of distal tibial fractures [J].Injury,2004,35(3):278-283.

[32] Zhao L,Li Y,Chen A,et al.Treatment of type C pilon fractures by external fixator combined with limited open reduction and absorbable internal fixation [J].Foot Ankle Int,2013,34(4):534-542.

[33] Wang D,Xiang JP,Chen XH,et al.A meta-analysis for postoperative complications in tibial plafond fracture: open reduction and internal fixation versus limited internal fixation combined with external fixator [J].J Foot Ankle Surg,2015,54(4):646-651.

[34] Conroy J,Agarwal M,Giannoudis PV,et al.Early internal fixation and soft tissue cover of severe open tibial pilon fractures [J].Int Orthop,2003,27(6):343-347.

[35] Zeng XT,Pang GG,Ma BT,et al.Surgical treatment of open pilon fractures [J].Orthop Surg,2011,3(1):45-51.

[36] Gardner MJ,Mehta S,Barei DP,et al.Treatment protocol for open ao/ota type C3 pilon fractures with segmental bone loss [J].J Orthop Trauma,2008,22(7):451-457.

[37] Lewis JA,Vint H,Pallister I.Pilot study assessing functional outcome of tibial pilon fractures using the vstorm method [J].Injury,2013,44(8):1112-1116.

[38] Danoff JR,Saifi C,Goodspeed DC,et al.Outcome of 28 open pilon fractures with injury severity-based fixation [J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2015,25(3):569-575.

[39] Tang X,Liu L,Tu CQ,et al.Comparison of early and delayed open reduction and internal fixation for treating closed tibial pilon fractures [J].Foot Ankle Int,2014,35(7):657-664.

[40] Beaman DN,Gellman R.Fracture reduction and primary ankle arthrodesis: a reliable approach for severely comminuted tibial pilon fracture [J].Clin Orthop Relat Res,2014,472(12):3823-3834.

[41] Calori GM,Tagliabue L,Mazza E,et al.Tibial pilon fractures: which method of treatment[J].Injury,2010,41(11):1183-1190.

(本文編輯： 秦楠)

Strategies for treatment of high-energy tibial pilon fracture

NIEHai1,WUYong-le2,WUTao3

(1.Department of Orthopedic Surgery,Mayo Clinic College of Medicine,Rochester MN59005,USA; 2.Department of Orthopedic Surgery,University-Town Hospital of Chonqing Medical University,Chongqing401331,China; 3.Department of Physical Medicine and Rehabilitation,Sir Run Run Shaw Hospital,School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou310016,China)

Management and treatment of pilon fracture provide a significant challenge to orthopedic surgeons,as they are typically intra-articular and associated with extensive soft tissue damage. The purpose of this lecture was to present a treatment strategy. First,we briefly reviewed basic knowledge in pilon fracture,as well as classification of pilon fractures. Then,we discussed some controversies in the management of high-energy pilon fracture. Finally,we proposed a treatment algorithm according to the literatures and authors’ collective clinical experience. The use of a staged treatment protocol was recommended: initial spanning external fixation, definitive fixation followed by good recovery of soft tissues. However,the optimum management for tibial pilon fractures is yet undetermined.

tibial fracture; treatment; repair; rehabilitation

1009-4237(2016)05-0317-05

55905 美國 羅徹斯特，美國梅奧診所骨科(聶海)； 401331 重慶，重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院骨科(吳永樂)； 310016 浙江 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院康復醫(yī)學科(吳濤)

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.020

2015-11-10)