對藥品采購實施兩票制的分析與思考

黃麗君+干榮富

摘 要 長期以來，“醫(yī)藥合業(yè)、以藥補醫(yī)”的體制雖然在特定歷史階段促進了我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，但也為“看病難、看病貴”的頑疾埋下了體制性成因。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革選擇以改革公立醫(yī)院藥品采購方式、整肅和重建醫(yī)藥生產(chǎn)流通秩序作為切入點和突破口，對藥品實行分類采購，屬于掛網(wǎng)集中采購的藥品在醫(yī)改省市實施“兩票制”，壓縮過多和相對無序的商業(yè)流通環(huán)節(jié)。作為降低藥品流通成本、破除藥價虛高的有益探索嘗試，從源頭上治理長期困擾醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的藥價虛高、商業(yè)賄賂屢禁不止等問題，以促進醫(yī)藥流通兼并整合。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院改革 兩票制 影響趨勢

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）17-0061-03

Analysis and thinking of two-vote system implemented in drug procurement

HUANG lijun1， GAN Rongfu2（1. Headquarter of Sales & Management for Shanghai Hospitals， Sinopharm Group Co. Ltd.， Shanghai 200051， China； 2. Sinopharm Group Co. Ltd.， Shanghai 200051， China）

ABSTRACT For a long time， the rapid development of health care enterprise in our country was promoted by the system of “integration of pharmaceutical industry with medicine to complement medicine with drug sale” in a certain historical period， but the ills of “difficultly and expensively to see a doctor” were also planted due to the institutional causes. Deep reform of the health care will take the way of drug procurement implemented in the reformed public hospitals and the purge and reconstruction of pharmaceutical production and circulation order as an entryway and breach so as to carry out the category procurement of drugs and to implement “a system of two votes” for the drugs of online centralized purchase in the provinces and municipalities with health care reform to reduce relatively excessive and disordered links of commercial circulation. The artificially higher drug prices， the repeated commercial bribery and other issues plagued the medical and health industry for long time will be fundamentally eliminated as a useful exploration to solve those issues so as to promote the mergers and integration of medicine circulation.

KEY WORDS public hospital reform； two vote system； effect direction

2016年4月，李克強總理主持召開了國務(wù)院常務(wù)會議，確定2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作，其中包括：全面推進公立醫(yī)院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價透明化。

1 推行“兩票制”的重大意義

在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進藥品生產(chǎn)流通行業(yè)健康發(fā)展的重大舉措，是規(guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低藥價虛高的重要抓手，是凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”、防止偷稅漏稅、加強醫(yī)藥市場監(jiān)督管理的有效手段，是保障城鄉(xiāng)居民用藥安全、維護人民群眾健康權(quán)益的必然要求。

2 “兩票制”的定義及界定

“兩票制”是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次購銷發(fā)票，從流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)再開一次購銷發(fā)票。近期，“兩票制”的界定或有重大調(diào)整，一個以國醫(yī)改辦函〔2016〕100號下發(fā)的《在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》（以下簡稱實施意見）的文件，正在業(yè)內(nèi)流傳。

由原先的“每個獨立法人企業(yè)開出的發(fā)票為一票”，修改為“藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品國內(nèi)總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但僅限1家商業(yè)公司、1家國內(nèi)總代理，且加價須控制在一定范圍內(nèi)”。及“藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資或控股子公司調(diào)撥可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票，且加價必須控制在一定范圍內(nèi)”。

摘 要 通過分析國內(nèi)外藥品上市許可人制度，結(jié)合上海生物醫(yī)藥創(chuàng)新所處的環(huán)境，通過查詢行業(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，研究在上海開展藥品上市許可人制度試點的可行性和必要性，同時分析這項制度的執(zhí)行將對上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)未來格局產(chǎn)生影響。

關(guān)鍵詞 藥品上市許可人制度 創(chuàng)新環(huán)境 生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)

中圖分類號：R951 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）17-0052-04

Analysis of the impact of MAH on the biomedical industry in Shanghai

WANG Liqun*（Department of Industrial Development Research & Promotion， Shanghai Development Research Center of Economy and Information， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT The feasibility and necessity of the pilot of drug marketing authorization holder （MAH） system developed in Shanghai were studied by analysis of domestic and foreign drug MAH system and the atmosphere of bio-medical innovation in Shanghai and by literature query and the statistical analysis of industrial data. Meanwhile， the effects of the implement of this system in Shanghai on the future pattern of the biomedical industry of Shanghai were also analyzed.

KEY WORDS marketing authorization holder； innovation atmosphere； biomedical industry

由于藥品的特殊性和重要性，中國現(xiàn)行的《藥品注冊管理辦法》規(guī)定藥品實行上市許可與生產(chǎn)許可合一管理的模式，即申請藥品生產(chǎn)批準文號的單位必須是藥品生產(chǎn)企業(yè)。而發(fā)達國家和地區(qū)普遍采用的是藥品上市許可人制度（Marketing Authorization Holder，MAH），即藥品上市許可與生產(chǎn)許可相分離。經(jīng)過多年藥品研發(fā)及生產(chǎn)者推動，2016年開始，我國實行藥品上市許可持有人制度試點。這項工作的開展，標志著我國藥品上市許可人制度正式走上歷史舞臺。

一項新制度的實施，將給我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來一定的影響，相關(guān)制度的環(huán)境能否很好地配合，產(chǎn)業(yè)主體能否適應(yīng)制度的執(zhí)行，達到制度設(shè)計所最初設(shè)計者的要求。上海作為試點城市之一，這項制度的執(zhí)行是否能夠落地，所處的生物醫(yī)藥創(chuàng)新環(huán)境是否適應(yīng)藥品上市許可人制度的執(zhí)行，上海生物醫(yī)藥企業(yè)是否有需求，將會對上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展帶來哪些影響，還有待進一步研究和分析。

1 國內(nèi)外藥現(xiàn)行藥品上市許可人制度

1.1 國內(nèi)藥品上市許可人制度試點

經(jīng)過長時間醞釀，2016年6月6日，國務(wù)院印發(fā)《藥品上市許可持有人制度試點方案》，試點行政區(qū)域內(nèi)的藥品研發(fā)機構(gòu)或者科研人員可以作為藥品注冊申請人，提交藥物臨床試驗申請、藥品上市申請，申請人取得藥品上市許可及藥品批準文號的，可以成為藥品上市許可持有人。這項制度的試點，改變了以往新藥證書和生產(chǎn)證書同一家單位申報的現(xiàn)象，對藥品研發(fā)單位及生產(chǎn)單位而言，到底有何影響，我們將拭目以待。

1.2 歐美日藥品上市許可人制度

歐美日等發(fā)達國家都采用藥品上市許可和生產(chǎn)許可相分離的MAH制度[1-3]，也就是說在保證藥品的有效性、安全性及質(zhì)量可控性的基礎(chǔ)上，藥品研發(fā)的個人或法人機構(gòu)在取得臨床前研究的相關(guān)數(shù)據(jù)后，提交藥品的上市申請，經(jīng)過審批獲得藥品上市許可證的個人或機構(gòu)都能成為上市許可持有人。在此制度下，研發(fā)單位或個人可以委托符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范要求的生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)，而不用轉(zhuǎn)讓或者研發(fā)生產(chǎn)合體申報。這種制度的執(zhí)行，可以減少重復(fù)建設(shè)，減少投資，充分調(diào)動了研發(fā)人員的積極性，促進生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的合理分工。多年來，歐美日采用這種制度也決定了該項制度存在的合理性和科學(xué)性。

2 國內(nèi)生物醫(yī)藥創(chuàng)新環(huán)境分析

2.1 國內(nèi)新藥創(chuàng)新情況

經(jīng)過多年的發(fā)展，我國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)從仿制到新藥創(chuàng)新，走過了艱難的路程，隨著全球貿(mào)易的一體化，越來越多的企業(yè)意識到創(chuàng)新藥大品種將帶動企業(yè)步入創(chuàng)新的良性循環(huán)。國內(nèi)的創(chuàng)新的生態(tài)系統(tǒng)正在逐步成熟，政府投入、技術(shù)積累、資金積累都將推動未來10年國內(nèi)進入藥品創(chuàng)新的高峰期。經(jīng)統(tǒng)計，2011—2014年，國內(nèi)獲批的新藥證書 858個[4]，數(shù)量較為穩(wěn)定（表1）。國內(nèi)已經(jīng)誕生了一批創(chuàng)新能力強的企業(yè)，近兩年都將會有一批新品種獲批。到2014年12月31日，通過新版GMP的各類無菌制藥、生物制品、血液制品企業(yè)數(shù)量為1 943家企業(yè)全部或部分車間[4]。

2.2 國內(nèi)研發(fā)外包情況

我國現(xiàn)有藥品絕大多數(shù)仿制藥，由于基礎(chǔ)研發(fā)的薄弱，出口到國外的產(chǎn)品大部分是低附加值的醫(yī)藥原料藥和中間體，這導(dǎo)致大多數(shù)本土企業(yè)提供的醫(yī)藥外包服務(wù)處于價值鏈低端。目前全球醫(yī)藥外包正向我國等新興市場轉(zhuǎn)移，伴隨我國生物醫(yī)藥技術(shù)水平的發(fā)展，特別是我國擁有具備專業(yè)素質(zhì)的人才，本土CRO、CMO企業(yè)在化學(xué)合成方面具有很強的實力，目前在生物化學(xué)、基因工程方面發(fā)展迅速，加上我國的成本、技術(shù)等多方面優(yōu)勢以及政策推動，醫(yī)藥外包企業(yè)與跨國藥企建立了良好的合作關(guān)系。

3 上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新情況

3.1 產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)情況

截至2014年底，上海共有生物醫(yī)藥制造業(yè)366家，生物醫(yī)藥制造業(yè)工業(yè)總產(chǎn)值從“十一五”末（2010年）的588.0億元增至2014年的873.5億元，年均增長11.8%[5]，產(chǎn)業(yè)總體表現(xiàn)穩(wěn)步增長的態(tài)勢。上海的生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈覆蓋了研發(fā)—生產(chǎn)—銷售等各個環(huán)節(jié)。在研發(fā)方面，國家上海生物醫(yī)藥科技產(chǎn)業(yè)基地已經(jīng)形成新藥創(chuàng)制平臺的架構(gòu)，涵蓋新藥創(chuàng)制的全過程；在生產(chǎn)方面，截止到2015年，共有209家（具有藥品生產(chǎn)許可證）獲得GMP證書；在銷售方面，批發(fā)、零售和連鎖銷售等各種業(yè)態(tài)編織了覆蓋全國的銷售網(wǎng)絡(luò)，形成了以國藥控股、上醫(yī)控股等為代表的醫(yī)藥商業(yè)龍頭企業(yè)。

3.2 新藥創(chuàng)新體系情況

近年來上海醫(yī)藥研發(fā)服務(wù)業(yè)創(chuàng)新體系日漸齊全，2014年醫(yī)藥制造業(yè)科技經(jīng)費投入18億元[6]，發(fā)明專利授權(quán)516項，近幾年，上海新藥申報情況平穩(wěn)，其中創(chuàng)新藥申請數(shù)量逐年增加，2014年創(chuàng)新藥品申請數(shù)量為62件[7]，2009年以來獲得國家一類創(chuàng)新藥物生產(chǎn)批文6個（表2），重組人腫瘤細胞凋亡因子、可利霉素等8個產(chǎn)品完成臨床研究，異噻氟定、希明替康、基因重組白介素-22等30個創(chuàng)新藥物獲得臨床研究批文，獲得生產(chǎn)批文及臨床研究批文數(shù)量位居全國第一。

3.3 產(chǎn)業(yè)布局

上海結(jié)合各區(qū)縣的產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)和發(fā)展空間，通過市區(qū)聯(lián)動，目前共有浦東張江-周康、閔行、徐匯、奉賢、金山、青浦等六大“優(yōu)勢互補、錯位發(fā)展”的生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基地建設(shè)。張江園區(qū)示范區(qū)研發(fā)企業(yè)和醫(yī)藥制造企業(yè)眾多，園區(qū)內(nèi)研發(fā)體系完善，產(chǎn)業(yè)鏈流暢。園區(qū)內(nèi)有羅氏、諾華等一流國際外資研發(fā)公司外，還包括復(fù)旦張江、上海恒瑞、中信國健等國內(nèi)頂尖生物醫(yī)藥企業(yè)。經(jīng)過數(shù)年的努力，各類創(chuàng)新要素加速向產(chǎn)業(yè)基地集聚，落在6個產(chǎn)業(yè)園區(qū)的項目比例達到90%以上[8]。經(jīng)查詢上海市統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，2014年，張江生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基地規(guī)模以上企業(yè)實現(xiàn)工業(yè)總產(chǎn)值578.91億元，達到全市生物醫(yī)藥制造業(yè)總產(chǎn)值的65.2%。

3.4 研發(fā)外包行業(yè)發(fā)展情況

上海生物醫(yī)藥研發(fā)外包產(chǎn)業(yè)中，研發(fā)企業(yè)包括藥明康德、睿智化學(xué)等多種形式，截至2014年上海生物醫(yī)藥研發(fā)外包183.1億元[9]，預(yù)計2017年上海研發(fā)外包將達到300億元。浦東新區(qū)是國內(nèi)生物醫(yī)藥技術(shù)高技術(shù)服務(wù)的主要集聚區(qū)，聚集了超過50家的研發(fā)外包企業(yè)[10]。2016年德國制藥巨頭勃林格殷格翰公司與上海張江生物醫(yī)藥基地開發(fā)有限公司合作建設(shè)的勃林格殷格翰中國生物制藥生產(chǎn)基地，被選定成為國內(nèi)首個開展藥品上市許可人的試點企業(yè)。目前，勃林格殷格翰已與百濟神州簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，由勃林格殷格翰為百濟神州自主研發(fā)的免疫腫瘤新藥單抗 PD-1臨床試驗提供生物制藥生產(chǎn)試點。

雖然上海具有較強的研發(fā)實力，政府也出臺了許多支持政策，鼓勵和支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，但創(chuàng)新成效不夠明顯，企業(yè)創(chuàng)新主體意識比較缺乏、互利共贏的合作機制進展緩慢。

4 上海生物醫(yī)藥藥品許可人制度需求

4.1 獨立研發(fā)機構(gòu)需求

原有的《藥品管理法》，獨立研發(fā)機構(gòu)在獲得新藥證書后，可以投資建廠或者技術(shù)轉(zhuǎn)讓給生產(chǎn)企業(yè)。對于處在上海的生物醫(yī)藥研發(fā)機構(gòu)，上海土地、人力等商務(wù)成本較高，需要在本地投資建廠投入的經(jīng)費遠遠高于轉(zhuǎn)讓獲得的直接受益風(fēng)險大，也造成了研發(fā)投入不能得到很好的回報，研發(fā)的良性循環(huán)難以形成。“十二五”以來，上海生物醫(yī)藥和醫(yī)療器械領(lǐng)域的技術(shù)交易日趨活躍，年均成交額超過70億元[8]。伴隨著藥品上市許可人制度的試點，該機制可以有利于充分調(diào)動研發(fā)者的積極性，促進藥品創(chuàng)新，并使批準上市的藥品可以迅速地擴大占領(lǐng)市場，能讓研發(fā)機構(gòu)自由的選擇自己委托生產(chǎn)或者轉(zhuǎn)讓成果，研發(fā)機構(gòu)能將工作重心向追求短平快獲利節(jié)奏轉(zhuǎn)移到真正關(guān)注產(chǎn)品研發(fā)，關(guān)注研發(fā)的持續(xù)性，也保證了研發(fā)企業(yè)后續(xù)生存問題。

4.2 生產(chǎn)企業(yè)的需求

對于生產(chǎn)企業(yè)而言，開放藥品許可人制度可以合理配置上海醫(yī)藥制造業(yè)生產(chǎn)資源，有效避免GMP生產(chǎn)線閑置。減少資源浪費，有優(yōu)勢的生產(chǎn)企業(yè)還可將接受國內(nèi)外委托作為工作重點，發(fā)揮所長，確保藥品質(zhì)量，獲得持續(xù)穩(wěn)定的生產(chǎn)效益。對于一部分產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，創(chuàng)新能力不強的企業(yè)，能進一步提高產(chǎn)品的集中度，提升管理水平。企業(yè)還可將節(jié)省的資金和人力投入到創(chuàng)新品種研發(fā)，從而促進上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級。

5 上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)的困難

5.1 研發(fā)基礎(chǔ)未能有效轉(zhuǎn)化為產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢

據(jù)統(tǒng)計，上海研究機構(gòu)的醫(yī)藥研發(fā)人員資源儲備豐富，處于全國前二位，但是從對全國31個省市自治區(qū)的單位研發(fā)投入與產(chǎn)出來看，排名第一的為江蘇省，為2 300萬/（人·年）[4]；上海排名第5，為1 300萬/（人·年）[6]，主要原因與經(jīng)費支持渠道、成果歸屬制度、知識產(chǎn)權(quán)保護制度、技術(shù)轉(zhuǎn)移財稅政策、利益分配制度等的政策運作存在障礙，研究機構(gòu)與制藥企業(yè)缺乏緊密長期的合作機制等有關(guān)。近幾年來，上海項目外流情況日趨明顯，上海許多新藥的產(chǎn)業(yè)化和規(guī)模制造選擇在外地扎根，這些都與土地、人力等商務(wù)成本上升等有關(guān)。

5.2 制藥企業(yè)自主研發(fā)動力不足

研發(fā)創(chuàng)新是制藥企業(yè)可持續(xù)發(fā)展關(guān)鍵，但在目前，新藥研發(fā)對制藥企業(yè)來說無疑風(fēng)險極大，往往處處壁壘，機關(guān)重重。參與者常常是提心吊膽，走得步步驚心。新藥研發(fā)面臨的一個難以逾越的壁壘就是藥品審批速度慢、耗時長，我國一個新藥審批平均耗時8年，許多新藥因被堵在漫長的審批路上而錯失市場先機。此外，新藥研發(fā)回報率持續(xù)走低也是影響制藥企業(yè)研發(fā)積極性的主要原因。高比例的研發(fā)失敗率以及新產(chǎn)品上市后的不確定性，都令上海制藥企業(yè)望而卻步。